Terapeutske taktike određuje specijalist proktolog, na temelju težine stanja. Liječenje lijekovima uključuje uporabu venotonike, analgetika, lokalnih antikoagulanata i protuupalnih lijekova. Operativna intervencija uključuje uklanjanje zahvaćenog čvora.
Prognoza tromboze povećane hemoroidne grudice općenito je povoljna, ali samo uz kompetentno i pravodobno liječenje. Pročitajte o simptomima i uzrocima ovog neugodnog stanja, kao io glavnim terapijskim postupcima u našem članku.
Kako su povezani hemoroidi i hemoroidna tromboza?
Činjenica da je takav unutarnji hemoroidi, koje su njegove glavne značajke i faze pojave, može se naći u materijalu specijalista proktologa.
Osim toga, preporučujemo da se upoznate s člankom našeg stručnjaka koji detaljno raspravlja o značajkama liječenja palih hemoroida.
Također savjetujemo da obratite pozornost na ovu vrstu bolesti, kao što su trombozirane hemoroidi vanjske i unutarnje lokalizacije.
U rektalnom kanalu i oko anusa nalaze se tzv. U normalnom stanju takva tijela (zajedno sa sfinkterom) obavljaju važan zadatak - sprječavaju neovlašteno oslobađanje fecesa i plinova iz anusa.
Analne šupljine prodiru kroz venske žile, koje pod utjecajem nepovoljnih faktora gube optimalni tonus, zbog čega krv stagnira, deformira žile. Rezultat je stvaranje hemoroida.
U nekim situacijama koje prate udar tlaka unutar peritoneuma (na primjer, s naglim povećanjem gravitacije), počinje pogoršanje bolesti. Proširena vaskularna stijenka nije u stanju podnijeti pritisak, ona je oštećena, tako da tijelo pokreće neku vrstu zaštitnog mehanizma.
Prema medicinskoj statistici, akutna tromboza hemoroida uočena je u više od četvrtine svih bolesnika s potvrđenom hemoroidnom bolešću. Ukupno, takav tromboflebitis je oko 60% među svim komplikacijama.
Vrste i stupnjevi tromboze
Na mjestu nastanka krvnog ugruška razlikuje se tromboza vanjskog hemoroida, ako su oštećene vanjske kavernozne formacije i tromboza unutarnjeg hemoroida, ako se trombociti akumuliraju u submukoznoj rektalnoj membrani.
Patološko stanje razvija se postupno, što vam omogućuje da u svom napredovanju izolirate tri uzastopna stupnja ili stupnja. Radi praktičnosti, prikazali smo njihove karakteristične značajke u obliku informativne tablice.
Početni simptomi hemoroidne tromboze
Ovo stanje karakteriziraju teški klinički simptomi. Kako biste pravodobno potražili medicinsku pomoć, morate znati početne znakove tromboze hemoroidnih vena.
Prvi znakovi tromboze su bol koja se pojavljuje iznenada i nelagoda u anusu. Nodul počinje rasti u veličini, tako da osoba bilježi prisutnost stranog tijela u kanalu rektuma.
Drugi znak je krvarenje različitih stupnjeva intenziteta. U početnim stadijima tromboze može se pojaviti zbog oštećenja rektusa ili vanjskog kvržica čvrstom stolicom. U tom slučaju krvni ugrušak može proći kroz ranu, a pacijent će osjetiti ozbiljno olakšanje.
Krvarenje se često javlja u posljednjem stadiju tromboflebitisa hemoroidnih vena. U ovom slučaju možemo govoriti o početku nekrotičnog procesa, budući da su površine čvorova prekrivene krvarenjem čireva.
Kod tromboze hemoroidnog mjesta, gotovo odmah i za kratko vrijeme opaža se oticanje i povećanje veličine kavernoznih formacija. A ako ranije nisu bili vrlo primjetni, onda se s pojavom krvnog ugruška brzo "nabubri".
Ako otkrijete ove simptome, odmah se obratite liječniku koji će odrediti dijagnozu i propisati liječenje. Iako je obično bol zbog krvnog ugruška tako ozbiljna da čak i oni ljudi koji su prethodno oklijevali hemoroide ili nisu pridali važnost tome da potraže liječničku pomoć.
Uzroci stanja
Tromboza hemoroida i njegovi uzroci, kao što je već navedeno, usko su povezani s hemoroidima. Stoga su "provokatori" isti faktori koji igraju negativnu ulogu u razvoju proširene dilatacije analnih vena. Razmotrite ih detaljnije.
- Povreda prehrane. Zlouporaba alkohola, začina, papra ili začinjene hrane potiče cirkulaciju u peritoneumu i povećava pritisak u šupljinama. Rezultat je tromb.
- Problemi s defekacijom. Uporni zatvor, neispravnost gastrointestinalnog trakta nije najpovoljniji učinak na cirkulaciju u zdjelici. Kod naprezanja ponovno se povećava tlak u hemoroidnom pleksusu.
- Visok fizički napor. Kada se hemoroidi ne preporučuju za dizanje utega, jer takva tjelesna aktivnost dovodi do oštrog skoka tlaka u trbušnoj šupljini. Usput, tromboza se često javlja iz tog razloga tijekom trudnoće.
- Fizička neaktivnost. Zanimljivo, ali nedostatak optimalne tjelesne aktivnosti, dugotrajno sjedenje, niska pokretljivost također može dovesti do tromboze zbog povećane stagnacije u kavernoznim formacijama.
- Hipotermija. Zbog produljenog izlaganja niskim temperaturama na proširenim venskim krvnim žilama, oštećuju se njihovi zidovi. Tijelo "uključuje" obrambeni mehanizam, zbog čega nastaje tromb.
Dijagnostičke mjere
Obično precizna dijagnoza ne uzima puno vremena zbog izražene i karakteristične kliničke slike. Liječnik sluša pritužbe, razjašnjava povijest (prisutnost hemoroida, izaziva čimbenike) i, naravno, ispituje anorektalno područje.
Vizualno-dijagnostička metoda u početnom stadiju patološkog procesa otkriva prisutnost zbijenih i povećanih hemoroida kukova, umjereno bolnih kada se dodirne.
U kasnijim stadijima pronađena je upala, crvenilo čvorova. Treći stupanj patologije karakterizira prisutnost upalnog infiltrata u anorektalnoj regiji. U najtežim slučajevima nije isključena djelomična nekroza kavernoznih formacija s plavičastom ili čak crnom nijansom.
Vanjska hemoroidna tromboza je lokalizirana pod takozvanom linijom češlja. U slučaju tromboze rektalnog čvora, nalazi se žlijeb između kavernozne mase koja je izašla i edematozne kože perianalnog područja.
Za sumnju na rektalnu trombozu propisan je instrumentalni pregled (rektoskopija), kako bi se to stanje razlikovalo od patoloških procesa koji su slični u simptomatologiji: tumori rektuma, nasukani polip, akutni paraproktitis.
Metode liječenja
Pitanje liječenja hemoroidne tromboze je u nadležnosti stručnjaka. Nakon što razjasni dijagnozu, odabire optimalnu terapijsku shemu, uzimajući u obzir stupanj i ozbiljnost patološkog procesa.
Općenito, liječenje tromboze je lijek i operacija. Štoviše, uporaba lijekova može prethoditi kirurškoj intervenciji, a kirurška metoda ne isključuje naknadnu uporabu lijekova.
Terapija lijekovima
Na prvom i drugom stupnju hemoroidne tromboze liječnici preferiraju višekomponentnu terapiju lijekovima, što uključuje upotrebu sustavnih i lokalnih lijekova. Integrirani pristup pomaže poboljšati mikrocirkulaciju, resorpciju krvnog ugruška i uklanjanje upale.
Sistemski lijekovi uključuju venotonike - agense koji povećavaju tonus krvnih žila, što omogućuje poboljšanje izlijevanja krvi iz hemoroida i smanjenje zagušenja. Lijekovi izbora uključuju Detralex, Phlebodia 600, Aescin, Troxevasin. O pitanju njihove primjene u trudnoći odlučuje liječnik.
Za otapanje krvnih ugrušaka propisani su antikoagulansi koji sadrže heparin, u obliku čepića i masti. Dakle, s vanjskom trombozom prikazana je heparinska mast, hepatrombin G, proktosedil, heparoid Zentiva. U slučaju unutarnjih hemoroida, prikazani su čepići Gepatrombin G i proktosedil.
U slučaju jakog bolnog sindroma i upalnog procesa propisani su preparati za masti i čepići s hormonskim i anestetičkim komponentama. Lijekovi kao što su Ultraprokt, Procto-Glevenol, Proktozan i Proktozan Forte, Aurobin su vrlo popularni.
S izraženim bolnim sindromom, alkoholno-novokainske blokade prema A.M. Amineva. Ovaj se postupak provodi svakih 3-4 dana i obično se kombinira s lokalnom upotrebom sredstava za liječenje levomekolom i levosinom. Nakon blokade bol se smanjuje ili potpuno nestaje.
Kirurška intervencija
Kirurško liječenje tromboze vanjskog hemoroida zahtijeva u slučaju najtežeg, trećeg stupnja. U tom slučaju, intervencija se može provesti gotovo odmah, ako postoji krvarenje i štipanje čvora, ili na odgođeni način, ako je potrebno zaustaviti akutni upalni proces.
trombektomija
Vanjska tromboza hemoroida, koja se javlja bez komplikacija, ponekad se liječi trombektomijom. U ovom slučaju, kirurg otvara zahvaćenu kavernoznu masu, uklanja krvni ugrušak iz nje i ostavlja ranu da sama zaraste.
Prednost trombektomije je niska invazivnost, brzo zacjeljivanje i mogućnost trudnoće. Međutim, ova metoda nije uvijek opravdana, jer je pogodna samo za vanjske hemoroide.
Osim toga, postoji visoki rizik od ponovljene tromboze u istom čvoru zbog oštećenja venskih zidova u vrijeme operacije.
hemeroidektomija
Najčešća metoda kirurškog liječenja tromboznih analnih vena je hemoroididektomija, operacija koja uključuje izrezivanje i daljnje potpuno uklanjanje hemoroida.
Klasična varijanta hemoroidne resekcije je Milligan-Morganova metoda. Oštećena kavernozna masa je jednostavno odrezana od krvnih žila duž pedikule. Takva intervencija može se provesti i pod općom i pod epiduralnom anestezijom.
Do danas postoji nekoliko modifikacija klasične hemoroidektomije, koje se uglavnom razlikuju po završetku postupka:
- otvorena intervencija (bez šivanja odsječenog dijela);
- zatvorena intervencija (zatvaranje gluve u ranu nakon resekcije);
- submukozna operacija.
Hemoroididektomija je najučinkovitija metoda za liječenje hemoroidalnih čvorova. Takav postupak omogućuje ne samo oslobađanje krvnih ugrušaka, već i uklanjanje same kavernozne formacije, što praktički smanjuje vjerojatnost ponovnog razvoja krvnih ugrušaka.
Ako je tromboza popraćena upalom adrektalnih vlakana, bit će potrebni dodatni kirurški zahvati. Na primjer, kirurg može propisati drenažu perianalnog područja kako bi se smanjio volumen upalnog infiltrata.
Narodne metode
Lijek tromboflebitis hemorrhoidal vene pomoću metode narodnog liječenja je nemoguće! Štoviše, uporaba raznih netradicionalnih praksi prepuna je pogoršanja stanja i pojave ozbiljnih komplikacija.
Možda će proktolog kao dodatnu terapiju preporučiti sjedeće kupke s ljekovitim biljem, kao što su kamilica, jagode, pochurea trava itd. Ali opet, takve se procedure mogu odvijati samo u kombinaciji s metodom glavne terapije i tek nakon konzultacije s liječnikom.
Prevencija tromboze
Glavni način prevencije tromboze hemoroida je liječenje proširene dilatacije analnih vena i izbjegavanje čimbenika rizika za razvoj patološkog stanja, što smo detaljno opisali gore.
Da biste spriječili ozljedu čvorova hemoroida i daljnje stvaranje krvnih ugrušaka, trebate pratiti rad probavnog trakta, normalizirati konzistenciju stolice, izbjegavati zatvor i proljev koliko je to moguće.
Dijetetska prehrana, koja uključuje isključivanje masne, pikantne, soljene i začinjene hrane, alkoholnih pića, pomoći će u suočavanju s tim. Prednost treba dati proizvodima s prirodnim dijetalnim vlaknima (voće, povrće, žitarice), koji normaliziraju crijevnu peristaltiku.
Još jedan važan savjet je optimizirati tjelesnu aktivnost, izbjegavajući fizičku neaktivnost i pretjerano jačanje treninga. Valja napomenuti da se tromboza može razviti tijekom trudnoće, kada se istodobno kombinira nekoliko čimbenika rizika. Stoga bi trudnice trebale posebno pažljivo pratiti svoje zdravlje.
Prognoza i moguće komplikacije
U nedostatku adekvatnog liječenja i kasnog liječenja liječnika, mogu se razviti takve opasne komplikacije kao što su hemoroidna nekroza, paraproktitis i čak sepse. Potonje je izravna prijetnja pacijentovom životu i može biti fatalno.
Pravodobnim liječenjem i adekvatnom terapijom, prognoza tromboze hemoroidnih krvnih žila općenito je povoljna. Lijek ili kirurško liječenje u sadašnjoj fazi može se nositi s ovim neugodnim stanjem.
Tromboza hemoroida je čest satelit varikoznih analnih vena. Ovo stanje je opasno po posljedice i zahtijeva hitno liječenje specijalistu. To je iskusni proktolog koji će odrediti kako i kako liječiti cirkulatorne poremećaje u anorektalnoj regiji. Blagoslovi vas!
Potrebno uklanjanje hemoroidne tromboze
Uklanjanje hemoroidne tromboze je jedini način da se pacijent oslobodi bolne boli i komplikacija u slučaju krvnog ugruška. Slična situacija s istom učestalošću javlja se i kod muškaraca i kod žena. Važno je razumjeti da liječenje tromboze treba provoditi pod nadzorom stručnjaka, inače snažno riskirate svoje zdravlje. Kako liječiti trombozu?
Zašto se javlja tromboza čvorova?
Ustvari, stvaranje krvnih ugrušaka je prirodni proces koji postoji u našem tijelu kako bi se smanjilo krvarenje u slučaju ozljede krvnih žila, vena, arterija ili kapilara. U ovom slučaju, krvne stanice počinju nanositi jedna na drugu na mjestu ozljede, stvarajući poseban flaster. U zdravih ljudi, krvni ugrušci se rastvaraju i ne uzrokuju nikakvu štetu tijelu, međutim, kod hemoroida može doći do situacije koja prijeti ozbiljnim komplikacijama.
Osim ozljeđivanja hemoroida nepoželjnim vanjskim utjecajima, tromboza hemoroida može se pojaviti kod osoba s povećanom viskoznošću krvi ili uzimanjem određenih lijekova.
Kako odrediti svoju trombozu?
Tromboza može biti indicirana određenim simptomima. U slučaju da:
- upala hemoroida javlja se s povećanjem njihove gustoće i veličine. Obično tromboza prvog stupnja ne uzrokuje jaku bol, iako se pacijenti mogu žaliti na nelagodu u anusu i osjećaj stranog tijela;
- postoji jaka bol koja nije povezana s činom defekacije. U nekim slučajevima bol može utjecati ne samo na anus, nego i na cijeli perineum. Slična situacija se događa u slučaju da je u početnoj fazi propušteno liječenje hemoroida;
- razvoj opsežnog edema plavim nodulima. U posljednjem stadiju pacijentove tromboze pati od nepodnošljive boli. Dodirivanje čvorova nije moguće zbog ozbiljnosti boli. Edem ne pokriva samo same čvorove, već i dublje potkožne slojeve. U nekim slučajevima može doći do teškog krvarenja.
Treba shvatiti da je glavna opasnost od ugrušaka krvi da se može odvojiti od zida na mjestu i početi se kretati kroz tijelo krvlju. U isto vrijeme, može zatvoriti vitalne žile i arterije, na primjer, u mozgu ili srcu. Unatoč činjenici da se ova situacija događa vrlo rijetko, međutim, ne smijemo isključiti rizik njezine pojave.
Uklanjanje tromboze čvorova
Uklanjanje ugruška krvi iz trombiranog hemoroida gotovo odmah donosi primjetan olakšanje pacijentu. Ovaj postupak treba provoditi isključivo profesionalac. Važno je napomenuti da se uklanjanje tromboze kirurškim putem koristi samo u onim slučajevima kada uporaba lijekova ne daje opipljiv rezultat ili kada je bolest dosegla kritičan razvoj.
trombektomija
To je prilično jednostavna operacija. U ovom slučaju pacijentu nije potrebno dugo razdoblje rehabilitacije. Sve manipulacije obavljaju se u uredu proktologa pod lokalnom anestezijom. Sama operacija podijeljena je u sljedeće faze:
- uvođenje anestezije. Glavna prednost trombektomije je nepostojanje potpune anestezije. Važno je napomenuti da je trombektomija učinkovita samo ako je zahvaćen jedan čvor;
- izrežite čvor i uklonite ugrušak posebnim alatom. U ovoj fazi, liječnik može u čvor ući posebnu otopinu dizajniranu da omekša ugrušak. U nekim slučajevima, nakon ubrizgavanja lijeka, tromb se sam gura iz čvora s protokom krvi odmah nakon disekcije tkiva;
- šivanje na površini rane.
Priprema za trombektomiju
Da bi operacija bila uspješna, potrebno je za nju temeljito se pripremiti. Dovoljno za ovo:
- odbiti jesti hranu uoči operacije, odnosno 3-4 sata prije spavanja. U isto vrijeme možete popiti šalicu slatkog čaja;
- provesti postupke čišćenja. Ako samo-izlučivanje nije moguće, vrijedi držati klistir za čišćenje. Jednu klistiru treba obaviti prije spavanja, a drugu za nekoliko sati prije zahvata;
- provoditi higijenske postupke. U ovom slučaju, prije trombektomije, potrebno je temeljito oprati i obrijati vegetaciju u anusu. To treba učiniti vrlo pažljivo. Obično proktolog sam obavlja ovaj postupak.
Izrezivanje čvora u potpunosti
Ako je trombektomija iz bilo kojeg razloga nemoguća ili je tromboza vanjskog hemoroida dosegla posljednju fazu, proktolog može odlučiti ukloniti zahvaćeni čvor. Ovaj se postupak naziva hemorrhoidectomy. Može ga izvesti nekoliko različitih tehničara.
Otvorena hemoroidektomija
Budući da je postupak vrlo bolan, provodi se ili pod općom anestezijom ili pod lokalnom anestezijom. Uz otvorenu hemoroidektomiju, specijalist uklanja zahvaćeni čvor posebnim laserskim skalpelom, koji kauterizira rubove rane i lemi rezane žile. Dakle, operacija je gotovo bezkrvna. Nakon uklanjanja trombiranog čvora, rubovi rane se ne šivaju. Umjesto toga, na ranu se nanosi posebna sterilna zavojnica koja se mora stalno mijenjati sve dok se izrezani rubovi potpuno ne zaleče.
Zatvorena hemoroidektomija
Glavna prednost ove tehnike za trombozu hemoroida je odsustvo potrebe da se nakon operacije provede nekoliko dana u bolnici. U tom slučaju, nakon uklanjanja nodula, šavovi se postavljaju na rubove rane i nakon nekoliko sati promatranja pacijent se pusti kući, dajući mu potrebne preporuke. Nedostatak zatvorene operacije je vrlo bolan period oporavka. Prošivene tkanine uzrokuju vrlo jake bolove, osobito kada odlazite na zahod. Uklanjanjem hemoroidne tromboze ovom tehnikom potrebna je ista priprema kao i svaka druga proktološka intervencija.
Uklanjanje tromboznih čvorova metodom Longo
U tom slučaju, ako je tromboza vanjskog hemoroida popraćena gnojnim i upalnim procesima, a također, ako su oštećeni brojni čvorovi, u ovom slučaju može se izvesti Longo kirurgija. Tijekom operacije, liječnik uklanja dio rektalne sluznice. Nakon toga se rubovi rane stežu i šiju. Operacija se vrlo lako tolerira od strane pacijenata i ima kratak period oporavka.
Važno je napomenuti da se svijeće za trombozu, kao i minimalno invazivne tehnike najčešće ne koriste, ili se postavljaju isključivo u ranoj fazi.
Krvni ugrušak u hemoroidu je vrlo opasna komplikacija. U slučaju takve situacije, ni u kojem slučaju se ne smije samozdraviti.
Kućni tretman može negativno utjecati na tijek bolesti i opće zdravlje. Samo iskusni proktolog može reći kako i kako liječiti komplikacije!
Hemoroidna trombektomija
Jedna od najneugodnijih i bolnih komplikacija hemoroida je tromboza hemoroida. Kao rezultat poremećaja cirkulacije, stvara se krvni ugrušak - krvni ugrušak.
Ovo stanje se očituje oštrim povećanjem i osjetljivošću čvora, oticanjem u anorektalnoj zoni, uz dodatak upalnog procesa, opaža se povećanje tjelesne temperature. Tromboza je stanje koje zahtijeva brzo i pravilno liječenje. U onim situacijama kada je konzervativna terapija neučinkovita, liječnici preporučuju pacijentu metodu kao što je trombektomija.
Opis metode
Hemoroidna trombektomija je kirurški postupak koji se izvodi kako bi se uklonio krvni ugrušak iz blokirane krvne žile. Takve manipulacije mogu vratiti normalan protok krvi u zahvaćenu arteriju ili venu, što uzrokuje brzo olakšanje pacijentovog stanja.
Operacija trombektomije koristi se već duže vrijeme i odlikuje se jednostavnom tehnikom. Može se koristiti za uklanjanje krvnog ugruška iz gotovo svih posuda.
Odstranjivanje krvnog ugruška događa se kroz mali rez, koji kirurgu daje slobodan pristup oštećenoj posudi. Krvni ugrušak se uklanja posebnim alatom, nakon čega se vraća normalan protok krvi.
Danas je ova vrsta intervencije djelotvorna metoda koja se koristi u kompleksnom liječenju vanjskih hemoroida. Ovisno o stadiju bolesti i prirodi njegovog tijeka, liječnik može preporučiti i dodatne operacije za uklanjanje vanjskih hemoroida.
Indikacije i kontraindikacije
Operacija je indicirana kod vanjskih hemoroida, praćena trombozom hemoroida, u slučajevima kada konzervativno liječenje nije donijelo olakšanje pacijentu, nije opažena resorpcija tromba.
Trombektomija je prikazana u slučajevima kada pacijent doživljava oštar bol u trzanju, postoji fenomen teške intoksikacije tijela.
Često se ženama tijekom trudnoće propisuje operacija zbog nemogućnosti provedbe trombolitičke terapije. Lijekovi mogu oštetiti stanje fetusa, pa je u ovom slučaju prioritet upravo kirurška intervencija.
Operacija se ne provodi u uvjetima koji ugrožavaju život pacijenta, kada je pacijent u iznimno teškom i iscrpljenom stanju, postoje znakovi sepse.
Kontraindikacija za zahvat je i negativna reakcija pacijenta na postoperativnu antikoagulantnu terapiju.
Prednosti i nedostaci
Hemoritalna trombektomija ima sljedeće prednosti:
- Nema potrebe za hospitalizacijom pacijenta. Intervencija se provodi ambulantno, a pacijent ne smije ići u bolnicu;
- Brzina postupka - ne traje više od 5 minuta;
- Instant restauracija normalnog protoka krvi, a time i uklanjanje bolnih simptoma tromboze;
- Nema komplikacija. Operacija se izvodi pomoću malog alata, tako da se metoda smatra nježnom. Uvođenjem alata u tkivo liječnik ne oštećuje zdrave krvne žile, što rezultira minimalnom traumom i sigurnošću za pacijenta.
Trombektomija hemoroida ne liječi bolest. To je nužna i hitna mjera s ciljem uklanjanja boli i vraćanja normalnog protoka krvi. A kako bi se spriječilo stvaranje novog tromba, potrebno je ukloniti vanjski hemoroid.
Prema statistikama, samo mali broj pacijenata bilježi povratnu trombozu. U većini slučajeva dolazi do pada u čvoru, eliminacije boli, pacijent počinje normalno živjeti.
Priprema za operaciju
Prije trombektomije hemoroida potrebno je proći sveobuhvatnu dijagnozu, koja će pomoći identificirati kontraindikacije i izbjeći moguće komplikacije nakon operacije. Popis potrebnih studija obuhvaća kliničke testove krvi i urina, testove na prisutnost spolno prenosivih bolesti, kao i fluorografiju i elektrokardiogram. Ako je potrebno (prisutnost kroničnih patologija), mogu biti potrebne dodatne vrste dijagnostike.
Kao i kod svakog proktološkog postupka, pacijent mora očistiti crijeva prije trombektomije. Nažalost, s trombozom hemoroida, ovaj proces može postati kompliciran zbog jakih bolnih senzacija, popraćenih upalom tkiva i edemom. Stoga proktolog odlučuje o načinu pročišćavanja i općenito o potrebi ove manipulacije, pojedinačno.
Crijevo se može očistiti na dva načina: uz pomoć klistira ili laksativa. Klistir treba postaviti nekoliko sati prije operacije. Optimalno napraviti dva klistira s intervalom od 45 minuta.
Tehnika rada
Operacija trombektomije provodi se ambulantno, zahtijeva uporabu lokalne anestezije. Njegova implementacija ne zahtijeva sofisticirane alate, a sama tehnika je jednostavna:
- Pacijentima se daju lijekovi protiv bolova;
- Kirurg napravi mali rez (približno 0,5 cm) na tromboznoj jedinici;
- U ranu se ubrizgava fiziološka otopina, koja omekšava tromb i olakšava njegovo uklanjanje iz posude. Također, fiziološka otopina pomaže olakšati proces zacjeljivanja rana i izbjeći razvoj komplikacija;
- Kroz rez je uklonjen ugrušak venske krvi;
- Kirurg obnavlja cjelovitost posude, šivajući ranu.
Cijela operacija traje samo nekoliko minuta.
Slična operacija se također može obaviti - resekcija vanjskog hemoroida. Ova operacija vam omogućuje izravno uklanjanje uzroka bolesti - vanjskog čvora, stoga je poželjno jer vam omogućuje da izbjegnete relapse u budućnosti. Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom i ne zahtijeva hospitalizaciju.
Nakon operacije
Četvrt sata nakon operacije, pacijentu je dopušteno ići kući. Njegova radna sposobnost je sačuvana, nema potrebe mijenjati svoj uobičajeni način života. Zato se ova intervencija smatra jednom od najjednostavnijih i najmanjih učinaka.
Odmah nakon kirurškog zahvata, stanje pacijenta je olakšano. Jaki bolovi nestaju, edem slabi, a nakon nekog vremena potpuno se uklanja upalni proces. Potpuno zacjeljivanje tkiva nakon zahvata odvija se za 3-4 dana.
Liječnici preporučuju pacijentima koji su podvrgnuti trombektomiji, tijekom tjedna pažljivo pratiti higijenu analnog područja, oprati nakon svakog postupka izlijevanja i nanijeti suhu sterilnu zavoje na postoperativnu ranu.
Nakon trombektomije hemoroida, pozornost treba posvetiti prevenciji zatvora. Liječnik odabire posebnu dijetu za pacijenta, koju treba slijediti dok se rana potpuno ne zacijeli. Ako je potrebno, mogu biti potrebni blagi laksativi. Važno je iz prehrane ukloniti sve masne, pržene, začinjene i sve namirnice koje iritiraju crijeva i uzrokuju kršenje pokretljivosti.
Moguće komplikacije
Za razliku od mnogih drugih tehnika koje se koriste u liječenju hemoroida, trombektomiju hemoroida karakterizira gotovo potpuno odsustvo komplikacija.
U nekim slučajevima, pacijenti se mogu žaliti na bol, koja se primjećuje u prvih nekoliko dana nakon intervencije, kao i nelagoda u anusu. To se u pravilu događa na niskom pragu boli. Kratkotrajna primjena lijekova protiv bolova pomaže eliminirati ovu komplikaciju.
Kako bi se izbjegao nastanak krvnih ugrušaka u drugim hemoroidima, kao i kako bi se spriječilo povećanje čvorova i napredovanje hemoroida, pacijentima se savjetuje da povećaju razinu tjelesne aktivnosti, izbjegnu poremećaje stolice, ne ostaju dugo u sjedećem položaju i izbjegavaju nošenje težine.
Trombektomija
Općenito, hemoroidna trombektomija čvora je relativno jeftin postupak i dostupna je širokom rasponu pacijenata. Prosječna cijena za uklanjanje ugrušaka krvi iz jednog hemoroida u klinikama Rusije u rasponu od 3 do 5 tisuća rubalja. U klinikama Moskve, najviši trošak operacije je oko 5 tisuća rubalja, u Kazanu će koštati 3,5 tisuća.
Uklanjanje hemoroidne tromboze
Trombozni hemoroidi uobičajena su komplikacija kroničnih hemoroida, što pacijentu uzrokuje veliku fizičku i psihičku patnju. Ljudi, suočeni sa sličnom komplikacijom i njenim neugodnim simptomima, obično odmah odlaze liječniku, jer zbog jake boli ne mogu voditi normalan život. Hemoroidna tromboza zahtijeva individualni pristup, neki pacijenti mogu imati koristi od konzervativne terapije, dok drugi mogu savjetovati liječnika da ukloni hemoroid.
Trombektomija se izvodi kao što je naznačeno, na primjer, ako konzervativna terapija nije dala željene rezultate i simptomi bolesti nisu nestali. Kod nekih pacijenata liječnici odmah propisuju postupak za uklanjanje hemoroidne tromboze, u pravilu to su zanemareni slučajevi gdje masti i čepići ne mogu ništa učiniti.
Uklanjanje hemoroidnog tromba
Trombektomija uklanja krvni ugrušak iz lumena proširenog hemoroida. Ovaj postupak je radikalna metoda, ali vam omogućuje da brzo spasite pacijenta od nepodnošljive boli. Takav kirurški postupak obično se izvodi na trombozi pojedinačnih pleksusa. U ovom slučaju, pacijentu nije potrebna ni hospitalizacija, već ambulantno uklanjaju tromb pod lokalnom anestezijom.
Takva operacija uklanjanja tromboze je brzo oslobađanje od simptoma bolesti, ali uopće nije lijek, jer je vjerojatnost recidiva vrlo visoka. Nakon takve intervencije, bolesnik se treba liječiti, a preporuča se preventivne mjere kako bi se smanjila vjerojatnost recidiva. Razmotrimo detaljnije tehniku izvođenja:
- U općoj anesteziji nema smisla, takva se intervencija izvodi pod lokalnom anestezijom, anestetik se ubrizgava u pleksus i pravi se rez.
- Kroz malu rupu uklanja se krvni ugrušak, koji je uzrokovao jaku bol. Ali najčešće se pojavljuje sam, zajedno s protokom krvi.
- Nakon uklanjanja hemoroidnog tromba, pacijentu postaje mnogo lakše, nakon nekog vremena oticanje i upala potpuno nestaju, bolni sindrom gotovo odmah nestaje.
- Rana nakon intervencije ostaje mala, rez nije zašiven, nakon nekoliko dana samozateže se. Pacijent će morati povremeno mijenjati zavoje, kao i pratiti stanje rane. Ako postoje bilo kakvi znakovi upale, potrebno je odmah otići kod proktologa. Sposobnost rada tijekom kirurškog liječenja u pravilu nije narušena.
U nekim slučajevima, slučaj ne dolazi do uklanjanja tromba, jer se čvor rasprsne i krvni ugrušak istječe. Osoba odmah prolazi kroz sve neugodne simptome, ali dolazi do krvarenja, ponekad je vrlo teško zaustaviti ga.
Kirurgija za hemoroidalnu trombozu
Način liječenja u svakom slučaju pojedinačno odabire liječnik. Vrlo često, ljudi koji su prethodno imali upalne procese, krvarenje i druge komplikacije kronične hemoroide odlaze u bolnicu. Ako je pacijent došao s kompliciranom trombozom, tada se, u pravilu, izvodi ekscizija čvora zajedno s krvnim ugruškom, tzv. Hemoroididektomijom.
Ova metoda uklanjanja tromboze hemoroida smatra se standardnom operacijom koja se provodi u posljednjim fazama hemoroida, kada se već pojavljuju komplikacije kao što su česta i teška krvarenja i jaka bol. U ovoj operaciji prvo se izvadi mala površina perianalne kože i sluznice crijeva, a zatim se vezuje i izrezuje čvor.
Nažalost, čak i nakon tako radikalne evakuacije hemoroida, mogu se pojaviti recidivi. Kod gotovo trećine bolesnika simptomi bolesti se vraćaju za oko 5 godina. Ali to se uglavnom odnosi na one pacijente koji nisu slijedili preporuke liječnika, tj. Nisu promijenili prehranu i nisu počeli vježbati.
Hemoroidna tromboza nakon operacije
Postoje mnoge intervencije s malim učinkom koje se mogu obaviti u početnim stadijima kroničnih hemoroida, tako da hemoroidna tromboza ne mora biti uklonjena kasnije. Čim se pojave početni simptomi, poput rektalne nelagode ili krvarenja, bolje je odmah početi liječenje.
Na primjer, ispušteni čvorovi mogu se ukloniti postupkom stvrdnjavanja, kada se u pleksus ubrizgava posebna tekućina, koja zamjenjuje žile čvorom vezivnim tkivom. Vezanje hemoroida također je vrlo popularno, tj. Njegovo povlačenje s prstenom od lateksa, zbog čega je cirkulacija krvi poremećena i čvor nestaje. Operacija infracrvene koagulacije također pomaže u suočavanju s početnim pojavama hemoroida.
Važno je napomenuti da se gore navedene metode, nažalost, ne koriste za trombozu. U ovom slučaju koristi se samo kirurško liječenje. Zato je važno ne odgoditi bolest do 3. ili 4. faze, kada se počinju pojavljivati opasne komplikacije i početi liječiti kada se pojave prvi simptomi.
Iz gore navedenog, postaje jasno da niti jedna operacija uklanjanja hemoroidalne tromboze ne može jamčiti da se takva bolest neće ponoviti za nekoliko godina. Ali ako se pridržavate svih preventivnih mjera, vjerojatnost recidiva bit će značajno smanjena.
Vrlo je važno izbjegavati zatvor, držati se dijete, eliminirati iritantne crijeva iz prehrane, oprati nakon svakog čina defekacije, izvesti vježbe za jačanje mišića zdjelice i odmah se obratiti liječniku. Takve preporuke bit će korisne ne samo za osobe kojima se upravlja, već i za sve one koji se ne žele suočiti s tom bolešću u budućnosti.
Opis operacije hemoroida trombektomije
Vrlo često se hemoroidi pogoršavaju takvom neugodnom formacijom kao što je tromboza. Patologija zahtijeva rano liječenje. Ako konzervativna terapija ne daje pozitivan rezultat, proktolozi pacijentu propisuju trombektomiju. Hemoroidna trombektomija je metoda u kirurgiji usmjerena na liječenje vanjskih hemoroida.
Karakteristična metoda
Trombektomija je kirurški proces koji uklanja ugrušak krvi koji je u blokiranoj krvnoj žili u anusu. Ova metoda omogućuje normalizaciju protoka krvi u zahvaćenoj veni, što dovodi do brzog ublažavanja stanja pacijenta.
Zahvaljujući ovoj jednostavnoj operaciji, moguće je eliminirati krvni ugrušak iz gotovo svih posuda. Uklanjanje tromba provodi se kroz mali rez, koji omogućuje kirurgu da dođe do oštećene posude. Za uklanjanje ugruška koristi se poseban kirurški instrument. Nakon toga slijedi normalizacija protoka krvi.
Više od 30 godina moje prakse pokazalo je da nema čuda u liječenju hemoroida, au isto vrijeme postoje alati koji mogu pomoći mnogim ljudima s ovim delikatnim problemom.
Treba napomenuti da ova tehnika ne može izliječiti hemoroide. Samo ublažava bol i ubrzava proces ozdravljenja. Za potpuno uklanjanje bolesti potrebna je dodatna kompleksna terapija.
Da bi se izvršila trombektomija, nema potrebe za hospitalizacijom, jer je proces ambulantan. Nakon završetka operacije, lumen posude se normalizira i bol nestaje.
Kada je potrebno izvršiti operaciju, a kada nije
Ako pri dijagnosticiranju bolesnika s vanjskom hemoroidom ne-kirurška terapija nije učinkovita, tada liječnik propisuje trombektomiju. Tromb treba hitno ukloniti u sljedećim slučajevima:
- ako se bolest razvije i stanje bolesnika se pogorša;
- ako krvni ugrušak ne nestane nakon uzimanja takvih lijekova kao trombolitika;
- ako tromboza uzrokuje vrlo jaku bol.
Krvni ugrušak koji se formira u hemoroidu karakterizira povećanje u posljednjem u veličini. S vremenom se pojavljuje njegov edem, a pacijent doživljava sustavnu bol, tjelesna temperatura raste i postoji osjećaj pritiska u anusu. Ako se pravodobno liječenje ne dogodi, može se pojaviti komplikacija u obliku gnojnice i nekroze u anusu.
Hemoroidi su ozbiljna bolest koja uzrokuje mnogo tjeskobe, ali na sreću postoje lijekovi koji pomažu u ublažavanju simptoma i pomažu u liječenju. Jedan od njih.
Postoje situacije kada se ova kirurška metoda koristi za trudnice. Budući da u tom razdoblju lijekovi mogu štetiti fetusu.
Postupak je zabranjen za iscrpljene pacijente, kao i za ozbiljno stanje koje ugrožava njihove živote. Kontraindikacija za operaciju je prisutnost znakova sepse, kao i negativna reakcija organizma na postoperativno liječenje antikoagulansima.
Prednosti postupka
Ova metoda ima mnoge prednosti:
- Hospitalizacija bolesnika nije potrebna, kao i anestezija. Postupak se odvija ambulantno.
- Brzina postupka - postupak traje manje od 5 minuta.
- Kod trombektomije nema boli.
- Instantna normalizacija prirodne cirkulacije, a time i isključivanje uznemirujućih simptoma, što čini postupak vrlo učinkovitim.
- Kratko poslijeoperacijsko razdoblje (pacijent može početi raditi nakon dana, ali težinu trebate prestati podizati nekoliko tjedana).
- Nema komplikacija. Nježna i sigurna metoda provodi se malim alatom koji eliminira traumu zdravih žila.
Trombektomija je hitna mjera za uklanjanje boli i normalizaciju cirkulacije krvi. Kako bi se izbjeglo stvaranje sljedećeg tromba, potrebno je ukloniti vanjski hemoroid. Na temelju prakse može se reći da se mali postotak pacijenata suočio s recidivom bolesti.
Priprema postupka
Prije zahvata potrebno je proći sveobuhvatnu dijagnozu. Sposobna je identificirati moguća ograničenja i eliminirati potencijalne komplikacije nakon zahvata. U pravilu je potrebna opća analiza krvi i urina, fluorografija, test za prisutnost spolno prenosivih bolesti i elektrokardiogram. Ako pacijent ima kroničnu bolest, liječnik će vam dati uputnicu za dodatni pregled.
Svaki proktološki proces, uključujući trombektomiju, uključuje provođenje čišćenja crijeva. Međutim, u prisutnosti hemoroidne tromboze, defekacija ima određene poteškoće zbog jakog bola. Iz tog razloga proktolog odlučuje o relevantnosti ovog procesa pojedinačno za svakog klijenta.
Čišćenje crijeva odvija se na dva načina: 1) s laksativom; 2) s čišćenjem klistira. Odabir druge metode, pacijent bi trebao znati što učiniti klistir traje 2 sata prije operacije. Preporučljivo je nekoliko puta očistiti ovaj način, održavajući interval od 45 minuta.
Proces rada
Tehnika takvog postupka je vrlo jednostavna i sastoji se od sljedećih koraka:
- Anestetici se daje injekcija pacijentu u trombiranom području hemoroida.
- Zatim, kirurg napravi rez na ispuštenom čvoru.
- Zatim se u ranu unese otopina soli. Pomaže u omekšavanju krvnog ugruška i njegovom jednostavnom uklanjanju iz posude. Osim toga, ovo rješenje pomoći će izliječiti ranu i spriječiti pojavu komplikacija.
- Krvni ugrušak se uklanja kroz rez.
- U slučajevima kada je rez velik, nakon uklanjanja krvnog ugruška, liječnik šiva. Međutim, u pravilu to nije potrebno. Rana će se povući tjedan dana nakon operacije.
Cijeli proces traje nekoliko minuta.
oporavak
15 minuta nakon trombektomije, pacijent može ići kući. Način života na koji se osoba navikla ostaje nepromijenjena, radna sposobnost ne nestaje. Stoga je ova metoda liječenja tromboze najbolja.
Na kraju procesa, pacijent odmah osjeća poboljšanje. Jaka bol nestaje, oticanje nestaje, a malo kasnije upalni proces je potpuno eliminiran. Potpuno tkivo nakon trombektomije zacjeljuje za 3-4 dana. Stručnjaci savjetuju nakon operacije za tjedan dana da strogo poštuju pravila higijene, osobito anusa.
Nakon trombektomije, na ranu se nanosi sterilni zavoj. Mora se zamijeniti kontaminacijom. Obavezno isperite anus nakon svakog rada crijeva i nanesite suhu i čistu oblogu na ranu.
U postoperativnom vremenu neophodna je stroga dijeta koja će spriječiti zatvor. Bit će potrebno slijediti dijetu dok se rana potpuno ne zacijeli.
Sve masne, dimljene, pržene i začinjene hrane potpuno su uklonjene iz pacijentove prehrane. Osim toga, isključeni su proizvodi koji mogu nadražiti crijeva. To su mliječni i mliječni proizvodi, kupus, slatkiši itd.
Kada je dijeta strogo poštivana, a povoljan rezultat ne dolazi - osoba je također zabrinuta za zatvor, specijalist propisuje unos laksativa.
Nedostaci i komplikacije
Jedini nedostatak takve metode kao što je enukleacija krvnog ugruška je taj da operacija ne jamči potpuno izlječenje bolesti. Međutim, u usporedbi s drugim kirurškim metodama, ova ne implicira nikakve komplikacije.
Ponekad pacijenti mogu osjetiti bol, koja se javlja u prvim danima nakon operacije, i nelagodu u anusu. To može poremetiti osobe s niskim pragom boli. U tom slučaju, pomoći će primati lijekove protiv bolova.
Da biste izbjegli stvaranje krvnih ugrušaka u hemoroidima, proktolozi savjetuju da zadržite aktivan stil života, slijedite dijetu i ne budete u sjedećem položaju dugo vremena.
Hemoroidna trombektomija: učinkovitost i suština tehnike
Hemoroidna trombektomija je minimalno invazivna kirurška tehnika koja se koristi za anorektalnu trombozu. Suština tehnike je ukloniti krvni ugrušak koji je nastao u hemoroidalnom gruda kako bi se uklonili bolni simptomi.
Trombektomija se koristi za anorektalnu trombozu.
Što je anorektalna tromboza?
Anorektalna tromboza (tromboza hemoroida) je komplikacija koja se javlja kod hemoroida i donosi velike patnje pacijentima, jer se manifestira izraženim bolnim sindromom.
S prolapsom hemoroidnog čunja mišići anusa su kontraktirani. Tako se u anusu varikozne hemoroidne vene pojavljuje štipanje u kojem je značajno smanjen protok krvi. Kao rezultat toga, reološka svojstva krvi koja su ispunila grudicu hemoroida su poremećena i stvara se krvni ugrušak.
Nedostatak pravovremene medicinske skrbi za anorektalnu trombozu prijeti krvarenjem hemoroidne kvržice, što može uzrokovati sepsu - najopasnije komplikaciju hemoroida.
U kasnijim fazama, hemoroidi su opasni sa sepsom.
Kako se manifestira hemoroidna tromboza?
Glavni simptom anorektalne tromboze je teška nepodnošljiva bol u anusu, koja narušava kvalitetu života pacijenata, jer ne mogu hodati, sjediti ili spavati. Bolni sindrom se povećava s činom defekacije, ili čak njegovog pokušaja, kao i ispuštanja plinova.
Kada pregledate anus, možete vidjeti da je čvor postao tamna trešnja u boji, zidovi su mu napeti, a tkiva anorektalne zone natečena i crvenila.
Iz anusa može se pojaviti mukozni iscjedak s dodatkom gnozne ofenzivne prirode.
Ako se ne poduzmu nikakve terapijske mjere, pojavljuju se upalne manifestacije i pojavljuju se simptomi trovanja, kao što su groznica, zimica, pretjerano znojenje, teška opća slabost.
Najučinkovitija metoda liječenja anorektalne tromboze je kirurško uklanjanje nastalog tromba iz hemoroidnih kukova.
Tko je naznačena hemoroidna trombektomija?
Tromboza hemoroida jedna je od najneugodnijih, vrlo bolnih i teško podnošljivih komplikacija hemoroida. U pravilu, tromboza se javlja kada padne hemorralni prolaps iz analnog otvora, što se uočava u kasnijim fazama bolesti. Tromboza uzrokuje pacijentu značajnu fizičku patnju i potpuno uništava uobičajeni životni ritam. Stoga ova situacija zahtijeva hitnu medicinsku njegu, koja će pomoći u zaustavljanju akutnih simptoma. Jedan od načina za brzo uklanjanje simptoma tromboze je trombektomija hemoroida, koja se koristi za vanjske hemoroide. Ova intervencija je kirurška operacija koja se izvodi pod lokalnom anestezijom. Njegova suština leži u činjenici da se kroz mali, ne više od pola centimetra rez, ukloni ugrušak krvi iz trombiranog čvora. U isto vrijeme, bol nestaje gotovo odmah, a za nekoliko minuta čvor nestaje.
Mehanizam nastanka tromba u hemoroidima
Kada hemoroidalni čvor padne iz rektuma, njegov dio je izvan analnog sfinktera, koji je prilično jak mišić. Sfinkter je u stanju u bilo kojem trenutku spontano se kontrahirati i odrezati protok krvi u prolapsiranom čvoru.
Kao posljedica kršenja venskog odljeva unutar ispalog i ugušenog čvora, stvara se tromb, tj. Ugrušak koagulirane krvi.
Simptomi tromboziranog hemoroida
- Glavni simptom tromboze je akutna bol, koja je posljedica stezanja i oticanja hemoroidnog prolapsa.
- Boja čvora se mijenja od plavkaste do duboko ljubičaste ili gotovo crne. Teški edem gotovo se odmah širi na cijelu perianalnu regiju.
- Iz analnog kanala izlučuje se sluz, često s oštrim neugodnim mirisom.
- Teško ispuštanje plina iz crijeva i izlučivanje postaju gotovo nemoguće.
- U slučaju dodatka upale, koja se opaža u većini slučajeva tromboze čvorova s hemoroidima, dodaju se simptomi opijenosti tijela.
Liječenje krvnih ugrušaka
U slučajevima kada je trombozno mjesto malo, možete pokušati riješiti ovaj problem konzervativno, to jest, uz pomoć lijekova.
Budući da je glavni cilj u ovom slučaju je smanjiti bol i ublažiti upalu, uzrok koji je bio formiranje ugrušak krvi u lumen hemoroidi, antikoagulant, protuupalni i analgetski učinci se koriste za konzervativno liječenje. Ponekad je to dovoljno za ponovno uspostavljanje cirkulacije u čvoru.
Uklanjanje kirurškog ugruška
Konzervativna terapija možda neće biti dovoljno učinkovita i kao posljedica toga, patnja pacijenta može postati doslovno nepodnošljiva. U takvim slučajevima izvodi se trombektomija, odnosno uklanjanje krvnog ugruška iz lumena tromboznoga hemoroida. Ova operacija nije radikalni tretman za ovu bolest, ali može pomoći brzo i učinkovito ublažiti stanje pacijenta. Za obavljanje trombektomije od hemoroida obično nema potrebe za odlaskom u bolnicu. U pravilu se provodi ambulantno, u proktološkoj klinici ili ambulanti proktologa.
Tehnika izvođenja trombektomije
- Prvo, anestetik se ubrizgava u područje tromboziranog čvora. Opća anestezija nije potrebna za obavljanje trombektomije, dovoljna je lokalna anestezija.
- Zatim se napravi mali rez na površini trombiranog hemoroida koji je ispao iz analnog kanala, dovoljno da se ukloni krvni ugrušak.
- Kroz ovaj rez s izlijevanjem struje venske krvi, ugrušak obično izlazi sam. Ponekad je potrebno ukloniti ga kirurškom stezaljkom.
- Stanje pacijenta se gotovo odmah poboljšava: edem slabi, bol se smanjuje i ubrzo potpuno nestaje. Nakon nekog vremena također se eliminira upala.
- Rana iz reza u većini slučajeva potpuno se liječi za četiri do pet dana. Tijekom tog perioda potrebno je na čvor nanijeti čistu odjeću i redovito mijenjati nakon kontaminacije.
Indikacije za trombektomiju
Ova intervencija je indicirana za trombozu jednog čvora. Provodi se u slučajevima kada konzervativna terapija nije dovoljno učinkovita ili bolovi koji muče pacijenta postaju nepodnošljivi.
Valja napomenuti da je trombektomija brzo rješenje lokalnog problema, ali ne više od toga, ovaj postupak ne liječi radikalno hemoroide. U budućnosti, bolesnik koji je podvrgnut trombektomiji zahtijeva sveobuhvatno liječenje i pridržavanje svih preventivnih mjera.