Bolest zvana tromboza (stvaranje krvnih ugrušaka unutar krvnih žila) ostala je potpuno misteriozna sve do sredine 19. stoljeća. "Ista krv" ili začepljuje krvne žile - ili prolazi uz njih bez zapreka. Zašto?
Slavni berlinski liječnik i patolog Rudolf Virchow, dok je još bio na vrhuncu karijere u Charitéu, duboko je proučavao mehanizme promjene sastava krvi i uvjeta za pojavu tromboze. On je formulirao tri osnovna principa tromboze, koji su ušli u povijest medicine nazvanu Virchow trijada (Virchow-Trias).
Virchow trijada je od velike važnosti za modernu vaskularnu medicinu. Ovdje su njegove komponente:
1. Pogoršanje zidova krvnih žila, osobito njihov unutarnji sloj (endotel).
Bilo kakve patološke promjene, uključujući oštećenja, materija. Virkhov je skrenuo pozornost na činjenicu da se krvni ugrušci najčešće javljaju na mjestima primjetnih promjena unutarnje strukture krvnih žila. Zdrava endotelija glatka. Bolne promjene čine ga grubim. Male grudice krvnih ugrušaka, slobodno se kreću zajedno s protokom krvi, drže se za grubu površinu slomljenog endotela - i onda se na tom mjestu počnu držati jedna za drugu. Time se formira tromb, koji potpuno zatvara lumen posude.
Uzroci endotelnih patoloških promjena su vrlo različiti. Upalni procesi često imaju učinak: flebitis (upala vena), arteritis (upala arterija), endokarditis (upala unutarnje sluznice srca).
2. Promjene u brzini cirkulacije krvi
Virkhov je utvrdio da su mjesta čestih formacija krvnih ugrušaka takva vaskularna područja gdje krv teče abnormalnom brzinom ili neujednačeno - na primjer, brže u središtu lumena, sporije duž rubova, što uzrokuje turbulenciju. "Abnormalne" promjene u brzini protoka krvi karakteristične su za područja stezanja ili ekspanzije (aneurizme, proširene čvorove). Vrtlozi se često formiraju na mjestima razgranatih žila. Stoga su ta mjesta najopasnija u smislu tromboze.
3. Promjene u viskoznosti krvi
Još jedna značajka pronađena Virkhov: "debela" krv je više vjerojatno da će formirati krvne ugruške od "tekućina." Danas se pojam "guste" i "tekuće" krvi ne koristi u medicini. Govore o stupnju viskoznosti. Različiti ljudi to mogu imati drugačije. Ali za istu osobu, stupanj viskoznosti može varirati, ovisno o mnogim okolnostima. Fizički mehanizam je očigledan: krv viskozna čini nedostatak tekućine. I razlozi za nedostatak tekućine, bilo zbog nedostatka unosa, bilo zbog prekomjernog iscjedka. Ako osoba pije malo, ako je dugo u suhom zraku, unos tekućine je nedovoljan. Ako se jako znoji, tekućina se prekomjerno izlučuje (to je tipično ne samo za povećani tjelesni napor, već i za neke bolesti, osobito ako ih prati groznica). Nije ni čudo da moderna medicina inzistira na adekvatnom i redovitom unosu tekućine, osobito tijekom teškog fizičkog rada ili intenzivnog vježbanja.
. i nešto drugo
Rudolf Virkhov temeljito je opisao uzroke tromboze - ali sa stajališta moderne medicine, njegova trijada nije "cijeli popis".
Čak i pod istim fiziološkim uvjetima, zgrušavanje krvi može biti nisko, visoko ili bolno visoko. To ovisi o metabolizmu, o individualnim značajkama hematopoeze (hematopoezi), o prisutnosti ili nedostatku inhibitora zgrušavanja krvi - na primjer, antitrombin (Antitrombin III ili AT III)), poseban protein koji ima antikoagulantni učinak (usporavanje zgrušavanja). Nedostatak antitrombina može biti uzrokovan poremećajem jetre koja sintetizira taj protein.
Mehanizam tromboze (Virchow trijada)
Oštećenje žilnog zida
Faktori zgrušavanja krvi oslobađaju se iz oštećene unutarnje obloge žile, aktivirajući proces stvaranja tromba. Procesi fibrinolize, stvaranje krvnih žila prostaglandina I2 (prostaciklina) u endotelu, koje normalno imaju izražen antiagregacijski učinak na trombocite, inhibirane su lokalno. U stresnim uvjetima pridonosi adrenalinska tromboza jer je snažan endogeni inhibitor sinteze prostaciklina.
Smanjena aktivnost koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava krvnog i vaskularnog zida
Povećanje aktivnosti sustava zgrušavanja krvi zbog povećanja koncentracije prokoagulanata u njemu (trombin, tromboplastin), kao i smanjenje aktivnosti antikoagulansa, uključujući fibrinolitik, dovodi do razvoja intravaskularne koagulacije (CSCH) i tromboze. Intravaskularna koagulacija krvi uzrokovana je brzim i značajnim priljevom u krvotok faktora koagulacije, posebno tkivnog tromboplastina, koji se promatra tijekom prijevremenog odvajanja posteljice, embolije amnionske tekućine, traumatskog šoka. Intravaskularna koagulacija krvi može biti generalizirana i lokalna.
Spori dotok krvi i njegove povrede. Faze procesa tromboze:
a) stanična - afazija, agregacija i aglutinacija trombocita;
b) faza koagulacije plazme.
Mehanizam stanične faze tromboze:
- promjena električnog potencijala žilnog zida;
- promjena naboja trombocita i drugih krvnih stanica;
- povećanje adhezivne-agregacijske sposobnosti trombocita.
Od trenutka raspada trombocita i oslobađanja čimbenika zgrušavanja trombocita u okoliš počinje sljedeća faza tromboze - plazma faza.
Mehanizam faze koagulacije:
Faza I - stvaranje tromboplastina u interakciji tkiva i plazme komponenti sustava zgrušavanja krvi.
Faza II - stvaranje aktivnog trombina iz protrombina pod djelovanjem proteolitičkog enzima tromboplastina.
Faza III - transformacija fibrinogena u fibrin pod utjecajem trombina.
Fibrin predstavlja glavninu tromba.
Završna faza zgrušavanja krvi je retrakcija i zgušnjavanje ugrušaka.
Normalni tijek retrakcije zahtijeva prisutnost kalcijevih iona, glukoze, ATP-a, fiziološkog tijeka glikolize, određenog omjera između koncentracije trombina i fibrinogena, kao i fibrinogena i trombocita.
Posljedice tromboze:
a) fenomen prilagodbe;
b) razvoj nekroze u bazenu tromboznog broda bez kolaterala;
c) trofički poremećaji s kasnijim razvojem gangrene ekstremiteta kod ateroskleroze, šećerne bolesti i obliterirajućeg endarteritisa.
Virchowova trijada - tri uzroka tromboze i tromboflebitisa
Virchow trijada je teorija razvoja tromboze i tromboflebitisa.
Prema konceptu dr. Virchow na putu do bolesti tromboze i tromboflebitisa, tijelo prolazi kroz 3 glavne faze:
- trauma unutarnje stijenke vene;
- smanjenje protoka venske krvi;
- povećanog zgrušavanja krvi.
Točka prva - oštećenje krvožilnog zida
Oštećena posuda treba da se formira krvni ugrušak koji bi zaštitio tijelo od krvarenja. Stvaranje tromba zahtijeva posebne čimbenike koji uzrokuju zgrušavanje krvi.
Istodobno su inhibirani procesi fibrinolize. Ako je posuda oštećena tijekom stresnog stanja, stvaranje krvnog ugruška postaje moguće zbog oslobađanja adrenalina u krv.
Drugi korak - poremećaj zgrušavanja krvi
U krvi se pojavljuje prekomjerna količina tromboplastina i trombina, koji se nazivaju i prokoagulanti. Tromboza je uzrokovana smanjenjem antikoagulativne aktivnosti.
Brza intravaskularna koagulacija krvi postaje moguća zbog značajnog unosa faktora zgrušavanja u krvni sud. Reakcije unutar broda podijeljene su u 2 tipa: lokalna i generalizirana.
Završna faza - usporavanje protoka krvi.
Treća faza, koja je karakterizirana u triadi Virchow, je usporavanje protoka krvi praćeno njegovim kršenjem.
Stvaranje tromba prolazi kroz 2 faze. Stanična faza (uključujući afaziju, agregaciju trombocita i aglutinaciju) započinje promjenom električnog potencijala stijenke žile. Nakon toga krvne stanice mijenjaju svoj naboj. U ovom slučaju, trombociti imaju sposobnost adhezivnog agregiranja. Sljedeća faza postaje plazma.
Odvojeni tromb može ometati protok krvi ili potpuno blokirati posudu. Ako bolesnik ne dobije potreban tretman, počinje nekroza tkiva. Posebna opasnost nije ni sam tromb, već infekcija kojom se može pratiti njezin izgled.
Nakon uništenja krvnog ugruška, zaraženi se elementi mogu širiti kroz krvožilni sustav. U onim mjestima gdje borave postoje apscesi.
Što je embolija?
Ovaj izraz se odnosi na blokadu krvnih žila koje dovodi protok limfe ili krvi. Ovisno o prirodi embolija postoje endogene i egzogene sorte. Postoji i klasifikacija na temelju lokalizacije. To uključuje emboliju portalne vene, emboliju velike ili manje cirkulacije.
Zračna embolija ima egzogeno podrijetlo. Pojavljuje se u slučaju oštećenja velikih vena. Tlak bi trebao biti blizu nule ili negativan. Plinska embolija ima isto podrijetlo. Pojavljuje se kod anaerobne gangrene i kesonske bolesti.
Endogena embolija nastaje kao posljedica odvajanja tromba tijekom njegovog gnojnog ili aseptičnog topljenja. Osim toga, postoje sljedeće vrste embolije:
- Tkiva. To se događa kada ozljede tkiva. Ovaj je tip posebno opasan za one kojima je dijagnosticiran maligni tumor. Embolija u ovom slučaju dovodi do stvaranja metastaza.
- Paradoksalno. Nastaje u slučaju kada nije došlo do fuzije interventrikularnih i interatrijalnih septa.
- Masnoće. U slučaju oštećenja jetre, zdjelice ili potkožnog tkiva, kao i koštane srži, u krv mogu ući kapljice masti koje dovode do začepljenja krvnih žila.
efekti
Jedna od mogućih posljedica je ishemija miokarda. To postaje moguće s okluzijom koronarne arterije. Ishemija miokarda zaustavlja funkcioniranje kardiomiocita zbog nedostatka kisika, što dovodi do infarkta miokarda.
Moždani udar također može biti posljedica blokade posude. To je povezano s ishemijom, krvarenjem, itd. U takvim slučajevima, krvni ugrušak se obično pojavljuje pored aterosklerotskih plakova. Uz postupno začepljenje arterije, bolest napreduje sporije.
Embolija dovodi do trofičkih poremećaja, koji zatim dovode do gangrena ako pacijent ima dijabetes ili aterosklerozu. Međutim, u većini slučajeva ovi se učinci mogu izbjeći, jer se prohodnost posude postupno obnavlja.
Značajke prevencije i liječenja
Primijećeno je da uporaba Heparina ne može smanjiti smrtnost kod bolesnika s krvnim ugrušcima. Rizik od tromboze dubokih vena i plućne embolije može se smanjiti, ali vjerojatnost krvarenja dramatično se povećava. To znači da uporaba Heparina ne daje potreban klinički učinak ili je potpuno odsutna.
Također, mehanička očekivanja ne bi trebala biti prikvačena. Općenito je zabranjeno primjenjivati ih na bolesnike s inzulinom.
Heparin nije uspio dokazati neučinkovitost uz pomoć postoperativnih pacijenata. Kako bi se izbjegle moguće komplikacije, potrebno je analizirati koristi i rizike određene metode, budući da svi antikoagulanti dovode do povećanog rizika od krvarenja.
Na primjer, kod fibrilacije atrija rizik se može izračunati na temelju dodatnih čimbenika. Ako bolesnik boluje od hipertenzije i ako je osoba starije dobi, opasnost se uvelike povećava. Upotreba varfarina je također jedan od čimbenika koji se moraju bojati.
Posebna važnost pridaje se preventivnim mjerama koje se provode u odnosu na pacijente koji pate od tromboze.
Mehanička kompresija teleta koristi se u slučajevima kada je pacijent nedavno pretrpio duboku vensku trombozu ili kada je sve ostalo kontraindicirano za pacijenta. Ako je pacijent primljen na operaciju, nakon njega se tijekom rehabilitacije koriste kompresijske čarape.
Heparin niske molekularne težine koristi se u slučajevima kao što su ortopedska kirurgija, dugotrajna nepokretnost ili teška bolest. Heparin niske molekularne mase često se koristi i kod pacijenata koji nemaju kirurške bolesti.
Jedna od najčešće korištenih metoda u terapiji u šupljini vene je venski filter (ili cava filter). Visoka profilaktička učinkovitost pokazala je lijek Policosanol. Doziranje treba biti najmanje 10 i ne više od 20 mg dnevno.
Učinkovitost policosanola dokazali su kubanski znanstvenici.
Pacijenti koji pate od tromboze ne smiju jesti hranu s visokim sadržajem kolesterola. Za lijekove koji se koriste u medicinske svrhe uključuju se:
- Parcele i fibrati.
- Nikotinska kiselina.
- Statini.
- Inhibitori apsorpcije kolesterola u crijevima. Ovi lijekovi uključuju policosanol. Stručnjaci daju prednost ovom lijeku jer ne mijenjaju parametre zgrušavanja krvi.
- Antikoagulansa. Lijekovi značajno smanjuju rizik od tromboze. Međutim, njihova uporaba ne isključuje nuspojave. Kako bi se izbjegle neugodne posljedice, potrebno je kontrolirati veličinu INR-a. Ako je pacijent svjestan i sposoban za samostalnu njegu, kontrola je moguća i kod kuće.
U dijagnostici tromboflebitisa uključene su različite metode za određivanje stope zgrušavanja krvi. To mogu biti tromodinamika, tromboelastografija, protrombinsko vrijeme, test generacije trombina itd.
Triad od Virchowa
Tromboza (novolat. Thrombōsis - koagulacija iz starogrčkog θρόμβος - clot) - intravitalna formacija krvnih ugrušaka (krvnih ugrušaka) unutar krvnih žila koja ometaju slobodan protok krvi kroz cirkulacijski sustav. Kada je krvna žila oštećena, tijelo koristi trombocite i fibrin da formira krvni ugrušak koji sprječava gubitak krvi. U određenim uvjetima, krvni ugrušci mogu se formirati u krvotoku čak i bez oštećenja krvnih žila. Ugrušak koji slobodno cirkulira kroz krvotok naziva se embolus. [1] [2]
Kada krvni ugrušak pokriva više od 75% poprečnog presjeka lumena arterija, protok krvi (i, sukladno tome, kisika) u tkivo se smanjuje toliko da se pojavljuju simptomi hipoksije i nakupljanja metaboličkih produkata, uključujući mliječnu kiselinu. Kada opstrukcija dosegne više od 90%, može se nastaviti hipoksija, potpuni nedostatak kisika i smrt stanice. Tromboembolija je kombinacija tromboze i njezine glavne komplikacije, embolije.
Sadržaj
razlozi
Postoje sljedeći čimbenici koji doprinose razvoju tromboze (Virchow trijada):
- sastav krvi (hiperkoagulacija ili trombofilija)
- oštećenje vaskularnog zida (oštećenje endotelnih stanica)
- priroda protoka krvi (zastoj, turbulencija)
Hiperkoagulabilno
Hiperkoagulacija je uzrokovana, na primjer, genetskim defektima ili autoimunim bolestima. Novija istraživanja su pokazala da neutrofili igraju ključnu ulogu u dubokoj venskoj trombozi, provodeći brojna posredna protrombotička djelovanja. [3] [4] [5]
Oštećenje endotelnih stanica
Oštećenje stijenke žila može nastati zbog ozljede, operacije, infekcije ili turbulentnog protoka u bifurkaciji. Glavni mehanizam je utjecaj faktora tkiva na koagulacijski sustav krvi. [6]
Smanjen protok krvi
Uzroci smanjenog protoka krvi uključuju zastoj krvi koji se javlja zbog protoka krvi oko mjesta ozljede, kongestije vena, koja se može pojaviti tijekom zatajenja srca [6] ili kao posljedica dugotrajnog sjedećeg načina života (primjerice, tijekom dugih letova). Osim toga, atrijska fibrilacija dovodi do zastoja krvi u lijevom pretkomoru ili lijevom atrijalnom dodatku i može dovesti do tromboembolije. [6] Rak ili maligni tumor, kao što je leukemija, mogu dovesti do povećanog rizika od tromboze, na primjer, zbog vanjske kompresije krvnih žila ili (rjeđe) njihovog širenja u vaskularni sustav (na primjer, u karcinom bubrežnih stanica koji je izrastao u renalne vene). Osim toga, liječenje raka (zračenje, kemoterapija) često dovodi do dodatne hiperkoagulacije. [6]
klasifikacija
Podijeljena su dva oblika tromboze: venska tromboza i arterijska tromboza, od kojih je svaka podijeljena u nekoliko podtipova.
Venska tromboza
Duboka venska tromboza je stvaranje krvnih ugrušaka unutar dubokih vena. Najčešće ovaj proces utječe na vene na nogama, kao što je femoralna vena. Tri faktora igraju važnu ulogu u formiranju dubokih venskih trombi: brzini protoka krvi, stanju krvnih žila i viskoznosti krvi. Klasični znakovi duboke venske tromboze su oticanje, bol i crvenilo pogođenog područja.
Tromboza vene na portalu
Tromboza portalne vene je oblik venske tromboze koja utječe na jetrenu portalnu venu, što može dovesti do povećanog tlaka i smanjenja protoka krvi u jetru. Obično ima patološke uzroke, kao što su pankreatitis, ciroza, divertikulitis ili kolangiokarcinom.
Tromboza bubrežnih vena
Tromboza bubrežnih vena je opstrukcija bubrežne vene krvnim ugruškom. To dovodi do smanjenja odljeva iz bubrega. U ovom slučaju koristi se antikoagulantna terapija.
Tromboza jugularne vene
Tromboza jugularne vene može nastati kao posljedica infekcije, intravenske uporabe droga ili malignog procesa. Tromboza jugularne vene može uzrokovati različite komplikacije, uključujući: sepsu, plućnu emboliju i oticanje glave vidnog živca. Iako je tromboza jugularne vene popraćena oštrom boli na mjestu vene, može biti teško dijagnosticirati, kao što se može pojaviti na različitim mjestima., [8]
Buddov sindrom - Chiari
Budd-Chiari sindrom je blokada jetrene vene ili donje šuplje vene. Ovaj oblik tromboze prati bol u trbuhu, ascites i hepatomegalija. Liječenje varira od terapije do operacije s šantom.
Pagetov sindrom - Schroetter
Sindrom Pejdet - Schroetter - akutna duboka venska tromboza ramena, koja se obično javlja zbog krvnog ugruška u subklavijskim ili aksilarnim venama. To se stanje često javlja kao rezultat intenzivnog vježbanja i češće je kod zdravih mladih ljudi. Muškarci su češće pogođeni ovom bolešću nego žene.
Tromboza krvnih žila u venskom sinusu mozga
Tromboza krvnih žila u venskom sinusu mozga je rijedak oblik moždanog udara, koji se javlja kao posljedica začepljenja venskih sinusa dura mater mozga trombom. Simptomi mogu uključivati glavobolju, zamagljen vid, bilo koji od glavnih simptoma moždanog udara, kao što su slabost lica i udova na jednoj strani tijela. Dijagnoza se obično izvodi pomoću kompjutorske tomografije ili magnetske rezonancije. U većini slučajeva moguć je potpuni oporavak. Stopa smrtnosti iznosi 4,3%. [9]
Arterijska tromboza
Arterijska tromboza je stvaranje krvnog ugruška u arteriji. U većini slučajeva arterijska tromboza prati aterosklerotske naslage i stoga se naziva aterotromboza. Još jedan čest uzrok arterijske tromboze je atrijska fibrilacija, koja dovodi do narušenog protoka krvi. Osim toga, dobro je poznato da kardioverzija izravnom strujom tijekom atrijalne fibrilacije nosi veliki rizik od tromboembolije, osobito ako traje više od 48 sati. Ako ne provodite antikoagulantnu terapiju, tromboembolija se javlja u približno 5% slučajeva. Mehanizam i patogeneza tromboembolije nakon kardioverzije nije u potpunosti razjašnjena. Arterijska tromboza je glavni uzrok arterijske embolije, koja potencijalno ugrožava bilo koji organ srčanog udara.
uvreda
Moždani udar je brz pad mozga zbog poremećaja u dovodu krvi u mozak. To može biti posljedica ishemije, tromba, embolija ili krvarenja (krvarenja). Kod tromboznog moždanog udara, obično se stvara tromb oko aterosklerotskih plakova. Ako se arterija postupno začepljuje, razvoj simptomatskih tromboznih poteza javlja se sporije. Trombotski moždani udar može se podijeliti u dvije kategorije: povrede u velikim krvnim žilama i poremećaji kod malih žila. Prvi od njih utječe na arterije kao što je karotidna arterija, arterijski krug velikog mozga (Willisov krug). Potonje može utjecati na ogranke Willisova kruga.
Infarkt miokarda
Infarkt miokarda je uzrokovan infarktom (smrt tkiva uslijed ishemije), često zbog opstrukcije tromba koronarne arterije. Infarkt miokarda može brzo dovesti do smrti ako pacijent nije pravodobno primio hitnu medicinsku pomoć. Ako se dijagnoza provede unutar 12 sati nakon prve epizode, tada počinje trombolitička terapija.
Ostale lokalizacije
Tromboza jetrene arterije obično se javlja kao komplikacija nakon transplantacije jetre. [11] Arterijske embolije također mogu nastati u arterijama ekstremiteta. [12]
embolizacija
Ako je bakterijska infekcija prisutna u području tromboze, tromb se može srušiti, a njegovi zaraženi fragmenti mogu se proširiti po cirkulacijskom sustavu (pemija, septička embolija), stvarajući metastatske apscese gdje god se zadržavaju. U odsutnosti infekcije, tromb se može odlomiti i stvoriti "cirkulaciju" kao embolus, koji na kraju ometa ili potpuno začepljuje krvnu žilu, koja će, ako se ne liječi, vrlo brzo dovesti do nekroze (infarkta) tkiva nakon mjesta okluzije. Ako se zatvori koronarna arterija, dolazi do ishemije miokarda, zbog čega kardiomiociti neće moći pravilno funkcionirati zbog nedostatka kisika. Ovaj nedostatak kisika može na kraju dovesti do infarkta miokarda. Međutim, većina krvnih ugrušaka prolazi kroz fibrinolizu, a prohodnost tromboznoga krvnog suda postupno se vraća.
dijagnostika
Postoje različite metode za dijagnosticiranje stanja sustava zgrušavanja krvi.
prevencija
Čini se da prevencija venske tromboembolije u bolesnika s heparinom ne smanjuje smrtnost. Iako to smanjuje vjerojatnost plućne embolije i duboke venske tromboze, rizik od krvarenja se povećava u isto vrijeme, stoga je ukupni klinički učinak vrlo mali ili ga nema. [13] [14]
Mehaničke metode također donose malu korist u takvoj skupini bolesnika, a kod bolesnika s moždanim udarom su štetne. Dokaz je uporaba heparina nakon operacija koje imaju visoki rizik od tromboze dubokih vena, ali učinak na plućnu emboliju ili ukupnu smrtnost nije poznat. [15] [16] [17]
U pravilu je potrebna analiza rizika / koristi, budući da svi antikoagulanti dovode do blagog povećanja rizika od krvarenja. Za atrijsku fibrilaciju, na primjer, rizik se izračunava na temelju dodatnih faktora rizika kao što su starost i hipertenzija i treba prevagnuti nad malim ali postojećim rizikom od krvarenja povezanog s upotrebom varfarina. [18] Kod ljudi koji ulaze u bolnicu, tromboza je glavni uzrok komplikacija, a ponekad i smrti. U Velikoj Britaniji, na primjer, Posebni zdravstveni dom Donjeg doma je čuo da je 2005. godine godišnja stopa smrtnosti od tromboze za hospitalizirane pacijente iznosila 25.000. [19]
Stoga se sve više naglašava prevencija tromboze. Kompresijske čarape se široko koriste za pacijente koji su primljeni na operaciju. Osim toga, u slučajevima teške bolesti, dugotrajne nepokretnosti, ortopedske kirurgije, profesionalni pristup preporučuje uporabu heparina male molekularne težine, mehaničke kompresije potkoljenice ili (ako je sve ostalo kontraindicirano te je pacijent nedavno pretrpio duboku vensku trombozu) do donjeg venskog filtra. vena cava [20]
Prema rezultatima studija na Kubi [22], za prevenciju tromboze, policosanol se može koristiti u dozi od 10-20 mg dnevno.
Za bolesnike s nekirurškim bolestima, heparin niske molekularne mase najčešće je poznat po prevenciji tromboze [21] [23].
VIRKHOV TRIAD
R. L. K. Virchow. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. Frankfurt na Majni, 1856.
Enciklopedijski rječnik o psihologiji i pedagogiji. 2013.
Pogledajte što je "VIRKHOVA TRIAD" u drugim rječnicima:
Medicina - medicina Medicina je sustav znanstvenih spoznaja i praktičnih aktivnosti čiji je cilj ojačati i očuvati zdravlje, produžiti ljudski život, spriječiti i liječiti ljudske bolesti. Za izvođenje tih zadataka, M. proučava strukturu i...... medicinsku enciklopediju
Patološka anatomija intrauterinih infekcija - Intrauterinske infekcije su infektivne bolesti koje su posljedica ante ili intrapartum infekcije. Sadržaj 1 Opća pitanja intrauterinih infekcija 1.1... Wikipedia
Thrombus - Ovaj članak bi trebao biti wiked. Molimo vas da ga napravite u skladu s pravilima za izradu članaka... Wikipedia
Tromboza - Ovaj članak sadrži tekst koji je preveden iz članka Tromboza iz... Wikipedia
Tromboembolija plućne arterije - tromboembolija CT-a plućne arterije Slika tromboembolije oka... Wikipedia
ARCIJE OKLUZIJE SHARP - med. Okluzija akutne arterije je akutno oštećenje krvotoka distalno od mjesta okluzije arterije embolusom ili trombom. Stanje se smatra hitnim. Proksimalno i distalno od mjesta okluzije, normalan protok krvi je poremećen, što dovodi do...
Tromboza vena - Tromboza je vaskularna bolest u kojoj se u krvnom žilu formira krvni ugrušak (tromb). Iako se tromboza može manifestirati u svim krvnim žilama, ona se obično odnosi na vensku trombozu (phlebothrombosis). Simptomi Ovisno o lokaciji, vrsti i...... Velikoj medicinskoj enciklopediji
Virchowova trijada
Nakon razmatranja komponenti normalne hemostaze, sada razmatramo primarne poremećaje koji dovode do stvaranja krvnog ugruška i nazivaju se Virchow trijada:
(1) oštećenje endotela;
(2) poremećaji protoka krvi (turbulencija protoka krvi i zastoja);
(3) hiperkoagulabilnu krv.
a) Oštećenje endotela. Oštećenje endotela je posebno važno kada se u srcu ili arterijskom sloju formira krvni ugrušak, gdje je brzina protoka krvi visoka i može ometati zgrušavanje, ometati adheziju trombocita i ispirati faktore zgrušavanja.
Dakle, stvaranje krvnog ugruška unutar komora srca (na primjer, nakon endokardijalnog oštećenja tijekom infarkta miokarda), na ulceriranim plakovima u arterijama tijekom ateroskleroze ili u područjima ozljede ili upale (vaskulitis) je više posljedica oštećenja endotela.
Fizički gubitak endotela dovodi do izlaganja subendotelne ekstracelularne matrice (ECM), adhezije trombocita, otpuštanja tkivnog faktora i lokalnog iscrpljivanja rezervi PGI2 i aktivatora plazminogena. Valja napomenuti da za sudjelovanje u trombozi endotel mora izgubiti svoj integritet i da svaka promjena ravnoteže protrombotskih i antitrombotskih svojstava endotela može utjecati na lokalni koagulacijski proces.
Stoga, endotelna disfunkcija može dovesti do stvaranja više prokoagulantnih faktora (na primjer, adhezijskih molekula trombocita, tkivnog faktora, inhibitora aktivatora plazminogena) ili sinteze manje antikoagulacijskih čimbenika (na primjer, trombomodulina, PGI2, tkivnog aktivatora plazminogena).
Endotelna disfunkcija može biti inducirana različitim faktorima, uključujući hipertenziju, turbulenciju protoka krvi, bakterijske endotoksine, oštećenje zračenja, metaboličke poremećaje (kao što su homocisteinemija ili hiperkolesterolemija) i toksine dima cigaretnog dima.
Virchowova trijada s trombozom.
Integritet endotela je najvažniji faktor. Oštećenje endotelnih stanica može također promijeniti lokalni protok krvi i utjecati na zgrušavanje.
Abnormalni protok krvi (zastoj i turbulencija), pak, može uzrokovati oštećenje endotela.
Čimbenici djeluju neovisno ili zajednički, čime doprinose stvaranju krvnog ugruška.
b) poremećaji protoka krvi. Turbulencija protoka krvi uzrokuje disfunkciju ili oštećenje endotela, što dovodi do tromboze, a također stvara obrnuti protok krvi i lokalnu stazu. Stasis krvi (uhićenje protoka krvi) - glavni uzrok razvoja krvnih ugrušaka Normalni protok krvi je laminarni (slojeviti), a trombociti (i drugi stanični elementi) nalaze se u njemu u središtu lumena posude, odvojeni od endotela polaganim slojem plazme. Za poremećaje protoka krvi:
- endotel se aktivira povećanjem prokoagulantne aktivnosti, adhezije leukocita, itd., djelomično zbog hemodinamski ovisnih promjena u ekspresiji gena u endotelnim stanicama;
- promjene laminarnog protoka krvi, prisiljavajući trombocite na kontakt s endotelom;
- ne dolazi do ispiranja i otapanja aktiviranih faktora zgrušavanja zbog priljeva svježe krvi i priljeva faktora inhibicije koagulacije.
Turbulencija i zastoj doprinose trombozi u određenim kliničkim uvjetima. Ulcerirani aterosklerotski plak ne samo da izlaže subendotelnu ekstracelularnu matricu (VKM), nego također uzrokuje turbulenciju. Aortne i arterijske dilatacije, koje se nazivaju aneurizme, rezultat su lokalnog zastoja i postaju pogodna mjesta za trombozu.
Akutni infarkt miokarda lokaliziran je u područjima nekonjugiranog miokarda, a ponekad i srčane aneurizme, a povezan je i sa stazom i turbulencijom, što povećava nastanak parijetalnog srčanog tromba.
Reumatska stenoza mitralnog zaliska dovodi do dilatacije i fibrilacije lijevog atrija. Prošireni atrij je mjesto dubokog zastoja i primarne lokalizacije formiranja krvnih ugrušaka.
Povećana viskoznost krvi (kao kod prave policitemije) povećava otpor protoka krvi i dovodi do zastoja kod malih žila.
Deformirani eritrociti u anemiji srpastih stanica uzrokuju okluziju krvnih žila, nakon čega slijedi zastoj, što opet predisponira trombozu.
c) Hiperkoagulacija krvi. Hiperkoagulacija (također nazvana trombofilija) je rijedak uzrok tromboze, ali je ipak komponenta koja dominira u nekim situacijama. Hiperkoagulacija je svaka promjena u koagulaciji koja dovodi do tromboze. Hiperkoagulabilna stanja dijele se na primarne (genetske) i sekundarne (stečene) poremećaje:
- oko 2 do 15% bijelaca ima jednu nukleotidnu mutaciju faktora V (koja se naziva Leidenova mutacija nakon grada u Nizozemskoj gdje je otkrivena). Kod bolesnika s rekurentnom dubokom venskom trombozom učestalost tih mutacija je relativno visoka (60%). Mutacije dovode do zamjene glutamina argininom na 506. mjestu, što faktor V čini otpornim na cijepanje C-proteina.
Kao rezultat, gubi se važan antitrombotski put obrnute regulacije. U stvari, heterozigoti imaju 5-struki rizik od razvoja venske tromboze, a homozigoti 50 puta;
- Promjena jednog nukleotida (G20210A) u 3'-netranslatiranom dijelu protrombinskog gena je još jedna uobičajena mutacija kod osoba s hiperkoagulabilnošću (od 1 do 2% populacije). Ona se manifestira povećanom razinom protrombina i gotovo utrostručenim rizikom od venske tromboze;
- povišene razine homocisteina uključene su u razvoj arterijske i venske tromboze, kao i u aterosklerozu. Protrombotski učinci homocisteina mogu se razviti kao posljedica stvaranja tioeterskih veza između metabolita homocisteina i različitih proteina, uključujući fibrinogen. Znatno povećanje razine homocisteina može biti uzrokovano nedostatkom naslijeđene cistation-b-sintetaze. Varijantni oblik enzima 5,10-metilentetrahidrofolat reduktaze uzrokuje prosječnu homocisteinemiju u 5-15% Europoida i Azijata.
Taj etiološki uzrok hiperkoagulacije često se javlja kao mutacija faktora V Leiden. Dodavanje folne kiseline, piridoksina (vitamina B6) i / ili vitamina B12 može smanjiti koncentraciju homocisteina u plazmi (stimulirajući njen metabolizam), ali to ne smanjuje rizik od tromboze, postavljajući pitanje važnosti čak i blage homocisteinemije;
- rijetki nasljedni uzroci hiperkoagulacije mogu biti nedostatak antitrombina III, C ili S proteina. Kod takvih bolesnika, tromboza vena i tromboembolijska bolest razvijaju se u adolescenciji ili u ranom pubertetu. Varijantni polimorfizam gena koagulacijskih faktora može dovesti do povećanja njihove sinteze i povećava rizik od venske tromboze.
Najčešći trombofilni genotipovi nalaze se u različitim populacijama (heterozigotni za faktor V i heterozigotni za protrombin), osiguravajući umjereno povećan rizik od tromboze. Većina pojedinaca s ovim genotipovima u zdravom stanju nema trombotskih komplikacija. Ipak, mutacije faktora V i protrombina su vrlo česte u homozigotima i heterozigotama. Takvi genotipovi uzrokuju visoki rizik od tromboze. Štoviše, kod osoba s tim mutacijama učestalost venske tromboze je značajno povećana u prisutnosti drugih stečenih čimbenika rizika (na primjer, tijekom trudnoće ili s produženim mirovanjem).
Dakle, heterozigotnost za faktor V Leiden (što samo po sebi ima samo manji učinak), u kombinaciji s prisilnom nepokretnošću, primjerice, s dugim letom, može uzrokovati duboku vensku trombozu. Slijedom toga, u bolesnika starijih od 50 godina koji pate od tromboze, čak i ako postoje stečeni čimbenici rizika, treba uzeti u obzir nasljedne uzroke hiperkoagulacije.
Za razliku od nasljednih bolesti, patogeneza stečene trombofilije često je multifaktorijalna. U nekim slučajevima (npr. Kod zatajenja srca ili ozljede) važniji su zastoj ili oštećenje krvnih žila. Hiperkoagulacija uslijed pilula za oralnu kontracepciju ili hiperestrogene trudnoće može biti posljedica povećane sinteze faktora zgrušavanja u jetri i smanjene sinteze antikoagulansa. Kod diseminiranih malignih neoplazmi oslobađanje prokoagulantnih tumorskih produkata dovodi do razvoja tromboze.
Hipkokoagulacija u starosti može se smanjiti endotelnim PGI2. Pušenje i pretilost povećavaju hiperkoagulaciju, ali mehanizmi tog učinka nisu poznati.
tromboza
DRŽAVNA BUDŽETSKA OBRAZOVNA INSTITUCIJA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA
"VOLGOGRADSKI DRŽAVNI MEDICINSKI SVEUČILIŠTE" MINISTARSTVO ZDRAVLJA I SOCIJALNE POLITIKE RUSKE
FEDERACIJE (GBOU VPO VOLGGMU MINISTARSTVO ZDRAVSTVENIH POLITIKA RUSIJE)
Glava. Zavod za patološku fiziologiju, dr. Med., Prof. Rugove
METODOLOŠKI RAZVOJ za studente na praktičnim vježbama
discipline "Patofiziologija, patofiziologija glave i vrata" u specijalnosti "Stomatologija"
Uzroci i mehanizmi tromboze i embolije
Razvojni suradnik: asistent Odjela za patološku fiziologiju V.N. Povetkin
METODIČKA UPUTSTVA za studente u praktičnoj nastavi iz discipline "Patofiziologija, patofiziologija glave i vrata" u specijalnosti "Stomatologija" - Volgograd, 20___,
Sastavio: V.N. Povetkin
Metodičke preporuke za studente izrađuju se u skladu s nastavnim planom i programom, državnim standardom, programom rada i zahtjevima za minimalnim sadržajem i osnovnom razinom osposobljavanja za specijalnost "Stomatologija".
Profesor Odjela za dječju stomatologiju dr. Med. EE Maslak
Glava. Zavod za terapeutsku stomatologiju, MD. VF Mihalchenko
Priručnik je pregledan i odobren na sastanku Odjela za patološku fiziologiju.
"____" ___________ 20 ___ g. Protokol br.
Metodički razvoj u dijelu "Tipični patološki procesi"
na temu: "Uzroci i mehanizmi razvoja Uzroci i
mehanizmi tromboze i embolije "
Svrha: Upoznati se s mehanizmima tromboze i embolije.
Kao rezultat razvoja teme „Uzroci i mehanizmi razvoja tromboze i embolija“, u učeniku se trebaju formirati sljedeće kompetencije:
a) opća kultura (OK):
- sposobnost i spremnost za logičnu i obrazloženu analizu, za javnu raspravu, raspravu i polemiku, za uređivanje stručnih tekstova, za provođenje obrazovnih i pedagoških aktivnosti, za suradnju i rješavanje sukoba, za toleranciju (GC-5);
b) profesionalni (PC): opći stručnjak:
- sposobnost i spremnost da se formulira sustavni pristup analizi medicinskih informacija, temeljenih na sveobuhvatnim načelima medicine utemeljene na dokazima, koja se temelji na pronalaženju rješenja teoretskim znanjima i praktičnim vještinama za poboljšanje profesionalne djelatnosti (PC-3);
- sposobnost i spremnost za provođenje patofiziološke analize kliničkih sindroma, potkrijepiti patogenetski opravdane metode (načela) dijagnostike, liječenja, rehabilitacije i prevencije kod odraslih i adolescenata, uzimajući u obzir njihove dobne i spolne skupine (PC-6);
c) preventivne aktivnosti:
- sposobnost i spremnost za formiranje rizičnih skupina za razvoj stomatoloških bolesti u svrhu njihove prevencije (PC-15);
d) istraživačke aktivnosti:
- sposobnost i spremnost za proučavanje znanstvenih i medicinskih informacija, domaćih i stranih iskustava na temu istraživanja (PC50);
- sposobnost i spremnost za savladavanje suvremenih teorijskih i eksperimentalnih istraživačkih metoda u medicini (PC-51).
ZAVRŠETAK STUDIJE OVE TEME, UČENIK MORA
- funkcionalni sustavi ljudskog tijela, njihova regulacija i samoregulacija kada su izloženi vanjskom okolišu u normalnim uvjetima i patološkim procesima;
- mehanizmi formiranja specifičnih i integrativnih patoloških procesa uz sudjelovanje organa i tkiva maksilofacijalne regije;
- potkrijepiti prirodu patološkog procesa i njegovih kliničkih manifestacija, principe patogenetske terapije najčešćih bolesti, osobito stomatoloških;
- primijeniti to znanje u proučavanju kliničkih disciplina te u kasnijim terapijskim i preventivnim aktivnostima stomatologa;
- medicinski i funkcionalni konceptualni aparat;
Plan izvršenja:
1. Opći brifing na temu nastave i metodički rad
2. Kontrola razine asimilacije teorijskog materijala (intervju o ispitnim pitanjima, testiranje).
4. Opći brifing o radionici.
5. Provedba praktičnog dijela lekcije, registracija protokola.
1. Pojam tromboze.
2. Uloga vaskularnog i trombocitnog endotela u stvaranju tromba. Mehanizmi razvoja primarne hemostaze.
3. Faktori koagulacije i održavanje u tekućem stanju. Mehanizmi sekundarne (koagulacijske) hemostaze.
4. Ishodi tromboze.
5. Embolija. Vrste embolija.
6. Embolija sustavne cirkulacije.
7. Embolija plućne cirkulacije
8. Embolija sustava portne vene.
9. Ishodi embolije.
1. Pojam tromboze.
TROMBOZA je životna lokalna formacija u blizini stijenki u posudama ili
srce gustog konglomerata krvnih stanica i stabiliziranog fibrina. Sam konglomerat je tromb.
Ovisno o načinu nastanka i strukturi, postoje četiri glavne vrste krvnih ugrušaka: bijela ili siva; crveno ili koagulativno; pomiješaju; hijalina. Osim toga, ako postoje određeni uvjeti koji doprinose nastajanju jednog ili drugog od navedenih vrsta krvnih ugrušaka, te razjašnjenoj etiologiji, mogu se razlikovati još četiri tipa krvnih ugrušaka: maratični, tumorski, septički i prateće bolesti hematopoetskog sustava. U odnosu na lumen posude, svaki od gore navedenih tipova tromba može biti blizu zida i začepljenja.
1. Bijeli tromb također se naziva sivom, aglutinacijom, konglutinacijom, budući da u njoj prevladavaju agregati spojenih krvnih stanica. Makroskopski, krvni ugrušak ima bijelu ili sivu boju, zalemljen je na zid posude, površina mu je valovita, tupa, suha, lako se mrvi. Na odjeljku se razlikuju slojevi. Mikroskopsko ispitivanje otkriva da je značajan dio bijelog tromba trombociti, koji se nalaze u njemu s višespratnim gredama, nalik koraljnoj strukturi. L. Ascoff je to istaknuo još 1892. Grede krvnih ploča imaju pravac okomit na protok krvi, izvana su okruženi slojem fibrina, a između greda je mreža fibrinskih vlakana koja pričvršćuju susjedne grede. U mreži fibrina vidljivi su nakupine neutrofila. Bijeli tromb polagano nastaje s brzim protokom krvi - u arterijama, između trabekula unutarnje površine srca, na vrhovima srčanih zalistaka tijekom endokarditisa. Bijeli tromb je obično u blizini zida. Razvoj bijelog tromba smanjuje se atrombogenim svojstvima krvožilnog zida i visokim trombogenim potencijalom trombocita [T. Lukoyanova, V.P. Baluda, 1986].
2. Crveni ili koagulativni, stvara se krvni ugrušak tijekom brzog kolapsa krvnog kolona i polaganog kretanja krvi. Makroskopski, ovaj tromb je crven, labav, površina je blago valovita, na mjestima glatka i mokra. Mladi krvni ugrušci su crveni, stariji dobivaju smeđu boju, njihova površina blijedi. Ona je labavo povezana sa zidom posude, lako se odvaja, a zatim je teško razlikovati od crvene posmrtne konvolucije. Makroskopski
crveni tromb formiran je mrežom fibrina, čiji se jedan dio sastoji od tankih, slabo prepoznatljivih fibrinskih vlakana, a drugi dio debljih. U mreži fibrina - veliki broj crvenih krvnih zrnaca, pojedinačnih neutrofila, malih agregacija trombocita, ali bez stvaranja struktura grede, kao kod bijelog tromba. Crveni tromb se obično zatvara i nalazi se u venama. Razvoj crvenog tromba posljedica je visokog koagulacijskog potencijala, niske aktivnosti trombocita i niske antiagregatorne aktivnosti venskih krvnih žila [T. Lukoyanova, V.P. Baluda, 1986].
3. Miješani krvni ugrušak sastoji se od elemenata bijelog i crvenog krvnog ugruška. Miješani tromb se nalazi u venama, arterijama, aneurizmi arterija i srca. U aneurizmi ugrušak na rezu ima slojevitu strukturu. Makroskopski, u mješovitom trombu, nalazi se glava (bijeli ili sivi tromb), vrat ili srednji dio, koji je mješavina bijelog i crvenog tromba i rep tromba (crveni tromb). Glava tromba ima stožasti ili spljošteni oblik i lemljena je na stijenku posude. Glava tromba, koja se nalazi u Beču, usmjerena je prema srcu i arteriji
- daleko od srca. Rep se nalazi i raste u veni protiv protoka krvi (kao u arteriji). Ova odredba vrijedi samo za zatvaranje krvnih ugrušaka. Parijetalni tromb u venama i arterijama raste i protiv i duž tijeka protoka krvi. Rep je labavo pričvršćen za vrat krvnog ugruška, može se skinuti i uzrokovati tromboemboliju; ponekad se uguši cijeli ugrušak. U atonalnom razdoblju i nakon smrti, krv u venama distalno od repa koagulira i ovaj se crveni ugrušak lako odvaja od repa.
4. Hyaline krvni ugrušci obično imaju višestruke I pojavljuju u posudama mikrovaskulature. Nalaze se u ekstremnim uvjetima: šok, velika trauma tkiva, opekline, električna ozljeda, itd. Postoje nesuglasice oko mehanizma nastanka hijalinog tromba. Prema M. Staemmleru (I968), u osnovi nastanka hijalinih krvnih ugrušaka su procesi lijepljenja crvenih krvnih zrnaca, trombocita, bijelih krvnih zrnaca i istaloženog fibrina, pretvarajući se u homogenu masu bez strukture, koja daje reakciju na fibrin. N. Hamperl (1958) smatrao je da se hijalinski tromb sastoji od krvnih ploča sa smjesom fibrina komprimiranog u homogenu masu. Prema E. Letterer (1957), hijalinski tromb je rezultat želatinizacije fibrina u kapilarama. G. Mobius (1964) smatra hijalinske krvne ugruške kao formacije izgrađene od neuobičajeno zbijenog fibrina, što samo uspoređuje u svojim tinktorskim svojstvima s pravim fibrinom. Prema V. V. Davydovsky (1969), hijalinski krvni ugrušci rezultat su taloženja proteina plazme, aglutinacije i homogenizacije eritrocita i zbijanja fibrina. Neki autori smatraju da se takvi krvni ugrušci sastoje od fuzioniranih i homogeniziranih krvnih leukocita. Pretpostavljeno je da se hijalinski krvni ugrušci sastoje od homogeniziranog fibrina.
Patogeneza tromboze R. Virkhov razmatrala je uzimanje u obzir utjecaja tri glavna trombogena faktora <триада Вирхова).
I. Oštećenje žilnog zida.
II. Poremećaji (osobito usporavanje) protoka krvi.
S. Promjene u sastavu krvi.
I. Oštećenje žilnog zida. Oštećenje vaskularnog zida posebno je važno u stvaranju krvnih ugrušaka u srcu i arterijama. To potvrđuju klinička opažanja u kojima su se trombi razvili u srcu na strani infarkta i na ulcerativnim mjestima aterosklerotskih plakova u aorti i arterijama. Krvni ugrušci također se razvijaju u srčanim šupljinama tijekom endokarditisa, tijekom operacije srca, imunoloških miokardijalnih i vaskularnih reakcija. Ventili s upalnim promjenama u protetskim ventilima također dovode do stvaranja krvnih ugrušaka. Još jedna potencijalna osnova za oštećenje endotela je zračenje, egzogeni kemijski agensi (primjerice proizvodi cigaretnog dima), endogeni
podrijetlo (hiperkolesterolemija, homocisteinemija), bakterijski toksini i naslage imunoloških kompleksa. Trombogeni potencijal vaskularne stijenke odnosi se na njegovu sposobnost da proizvodi i izlaže molekularne aktivatore adhezije i agregacije trombocita, kao i stimulaciju formiranja fibrina kada je oštećen. Patogeni nositelji trombogenog potencijala uključuju sljedeće čimbenike vaskularne stijenke:
1. Tromboplastin tkiva (faktor koagulacije III), kojeg tvore sve stanice vaskularnog zida. Njegov sadržaj u posudi je viši, što je taj sloj dalje od krvi, a potencijal tromboplastina je još veći oko krvnih žila nego u zidu krvnih žila. Placenta i trudna maternica, mozak i pluća odlikuju se rekordno visokim sadržajem tkivnog tromboplastina. Sadržaj tromboplastina u krvnim žilama proporcionalan je tlaku u njima - aorte, koronarne i karotidne arterije su u vodstvu, kapilare su na posljednjem mjestu, hipertenzija povećava taj sadržaj. Upalni medijatori, faktori trombocita i citokini. kao i lipopolisaharidi i trombin, aktiviraju proizvodnju tkivnog trsmboplastina.
Tromboplastin-membranski fosfolipoglikoprotein. Ovaj protein prisutan je na svim staničnim membranama, osim nestimuliranih krvnih stanica. Vrlo je hidrofoban i normalno se ne ispušta u krv ili u malim dozama s dijelovima plazmatskih membrana. Tromboplastin iz tkiva prepoznaje i fiksira konvertin (faktor koagulacije VIla) i zajedno s njim djeluje kao enzim koji potiče aktivaciju X faktora kada vanjski put hemostaze potakne oštećenje tkiva. Osim toga, inhibira heparin.
2. von Willebrandov faktor (VIII-vWF) je nositelj proteina koji tvore kompleks odgovoran za interakciju trombocita s vaskularnom stijenkom i za aktiviranje faktora koagulacije X. Sinteza faktora VIII-vWF stimulirana je vazopresinom, te stoga vazopresinemija, koja se stvara u ekstremnim uvjetima, ozljedama i stresu, može povećati trombogeni potencijal krvnih žila.
3. Vaskularni zid također sadrži dodatni fiksativ za trombocitni protein vitronektin.
Proaccelerin (koagulacijski faktor V) sintetizira se ne samo vaskularnim zidom, nego i jetrom. Ovaj faktor, koji formira kompleks s aktivnim X faktorom i fosfolipidima iz sastava tromboplastina, ubrzava prijelaz tromboplastina u trombin.
5. Receptori aktiviranih faktora zgrušavanja plazme - IX i X
ekspresija oštećene vaskularne stijenke i doprinosi skupljanju faktora zgrušavanja.
b. Tromboksan A2 u krvnim žilama nastaje uglavnom od glatkih miocita.
Zajedno s prostaglandinom F2 a> pridonosi vazospazmu i agregatu trombocita. 7. Faktor aktivacije trombocita. U posudama i oko njih se ističe
endotel, makrofagi i mastociti. Njegovo stvaranje krvnih stanica je još značajnije. To je snažan aktivator adhezije i agregacije trombocita, potiče ekspresiju površinskih prokoagulanata i proagreganata na trombocite, ali očito ne osigurava samu reakciju oslobađanja i slijedeće faze aktivacije trombocita.
8. Inhibitor aktivacije tkivnog tkivnog plazminogena izbacuje se iz makrofaga u posudi.
i smanjuje aktivnost fibrinolitičkog sustava. Citokini, na primjer, interleukin-1
i faktor nekroze tumora, stimuliraju sintezu ovog proteina, doprinoseći trombozi u infekcijama.
9. Kolagen i elastin imaju trombogeni potencijal, jer mogu fiksirati trombocite kroz fibronektin i von Willebrandov faktor.
10. Fibronektin proizvode sve stanice vaskularnog zida, ali također ima mnogo ekstravaskularnih izvora. Povezanost i širenje trombocita na fibronektin doprinosi stvaranju trombogenog pseudoendotela na
oštećeno područje. On služi kao receptor za faktor stabilizacije fibrina.
II. Poremećaj normalnog protoka krvi tipom turbulencije dovodi do razvoja arterijskih ili srčanih krvnih ugrušaka, dok staza dovodi do venske tromboze. U slučaju normalnog laminarnog protoka krvi, sve jedinice krvi nalaze se u središnjem "aksijalnom" protoku krvi. Na periferiji protoka krvi, blizu endotela, kretanje je sporije i bez uniformnih elemenata. Staz i turbulencija vode do četiri važne okolnosti:
(1) Dolazi do povrede laminarnog sloja i trombociti dolaze u kontakt s endotelom.
(2) Svježa krv se teško razrjeđuje i da se jetra uklanja iz faktora zgrušavanja.
(3) Inhibicija inhibitora zgrušavanja je inhibirana, što omogućuje stvaranje krvnih ugrušaka.
Turbulencija može uzrokovati disfunkciju ili oštećenje endotela, favorizirajući taloženje trombocita i fibrina, dok je smanjenje lokalnog prostaciklina i aktivatora tkivnog plazminogena.
Uloga turbulencije ili zastoja jasno je vidljiva u mnogim kliničkim situacijama koje uključuju arterijsku i vensku cirkulaciju. Krvni ugrušci se često formiraju na ulkusnoj površini plaka. Štoviše, tijekom ulceracije izloženi su ne samo subendotelni elementi, već se javlja i turbulencija. Krvni ugrušci također nastaju u aorti i arterijama s patološkom dilatacijom, koja se naziva aneurizma. U srcu ne samo da infarkt miokarda dovodi do oštećenja endotela, nego i nekroze mišića ometaju kontraktilnu funkciju, što dovodi do zastoja. Kod reumatske bolesti srca, npr. Mitralne stenoze, lijevi atrij se širi i nema dovoljno pražnjenja. Kod aritmija kao što je atrijska fibrilacija, uvjeti su povoljni za atrijsku i ventrikularnu trombozu. Bez sumnje, staza je primarni faktor tromboze u sporijoj venskoj cirkulaciji. Većina krvnih ugrušaka koji se formiraju u patološki proširenim proširenim venama rastu unutar džepova koji nastaju zbog venskih ventila, gdje se u početku javlja povećanje staza ili turbulencije. Doista, nema vidljivog oštećenja endotela, ali je jasno da hemodinamski poremećaji uzrokuju disfunkciju endotela bez ikakvog drugog oštećenja. sto; može imati mnogo izvora. Sindrom hiperviskoznosti, zbog policitemije, krioglobulinemije, makroglobulinemije, povećava otpornost na protok krvi i izaziva zastoj kod malih žila. Kada anemija srpastih stanica, deformirajući crvene krvne stanice, ima tendenciju prema zastoju prije tromboze.
III. Poremećaji u sastavu faktora zgrušavanja plazme koji dovode do tromboze mogu se definirati kao hiperkoagulacija.
Hiperkoagulacija može biti primarna, uzrokovana genetskim defektima ili sekundarnim pojavljivanjem kod različitih bolesti. Poznata hiperkoagulacija povezana s nasljednim nedostatkom antikoagulantnog antitrombina III, proteina C, proteina S. Pacijenti razvijaju vensku trombozu i tromboemboliju u adolescenciji ili u ranom djetinjstvu. U rijetkim slučajevima postoje defekti u fibrinolitičkom sustavu.
Teže je pitanje uloge poremećaja sastava krvi u patogenezi sekundarnih stanja hiperkoagulacije, kao što je nefrotski sindrom, teška trauma, opekline, kasna trudnoća, oštećenje srca ili diseminirani rak. U nekim od ovih slučajeva, kao što su lezije srca, stanja kao što su zastoj ili vaskularna bolest mogu biti važnija. Primjenom oralnih kontraceptiva povećava se koncentracija fibrinogena u plazmi, protrombina i faktora VII, VIII, X, inhibicije antitrombina III. U bolesnika s naprednim
Izlučivanje raka ili oslobađanje prokoagulantnih tumorskih produkata koji aktiviraju faktor X izravno ili tromboplastičnim tvarima kroz vanjski put mogu se smatrati uvjetom za trombozu.
2. Uloga vaskularnog i trombocitnog endotela u stvaranju tromba. Mehanizmi razvoja primarne hemostaze.
Sustav hemostaze je kombinacija bioloških i biokemijskih mehanizama koji su, s jedne strane, uključeni u održavanje integriteta krvnih žila i očuvanje tekućeg stanja cirkulirajuće krvi, as druge strane osiguravaju brzo začepljenje oštećenih žila i zaustavljanje krvarenja.
Stanje mikrocirkulacije krvi u organima i tkivima i razina njihove opskrbe krvlju uvelike ovise o funkcioniranju ovog sustava. U slučaju patoloških poremećaja u ovom sustavu, postoji predispozicija za krvarenje ili za razvoj vaskularne tromboze, ishemije i infarkta organa.
Hemostazu provode tri morfofunkcionalne komponente koje međusobno djeluju: zidovi krvnih žila, krvne stanice (prije svega trombociti) i sustavi enzima plazme - koagulacija, fibrinolitički (plazmin), kalikrein-kininski i komplementarni sustav.
Prvi koji reagira na oštećenja su krvne žile i krvne stanice (trombociti i djelomično crvene krvne stanice). Upravo ta reakcija ima vodeću ulogu u prevenciji i zaustavljanju krvarenja iz najlakše ozlijeđenih mikro-žila. U tom smislu, reakcija vaskularnih trombocita na oštećenje naziva se primarna hemostaza, a naknadna koagulacija krvi kao sekundarna, iako se oba ova mehanizma međusobno pojačavaju i funkcioniraju duže vrijeme u sprezi.
Oštećenje mikroviselja reagira grčem, zbog čega su kapilare i venule privremeno prazni i nema krvarenja u prvih 20-30 sekundi. Ova vazokonstrikcija je jasno vidljiva kapilaroskopski kada se injekcija provodi u krevetu nokta i bilježi se početnim odgađanjem pojave prve kapi krvi, kada škropivac probuši kožu. Uzrok je refleksni vaskularni spazam smanjenjem njihovih glatkih mišićnih stanica, što je podržano vazospastičnim agensima koje luče endotel i trombociti, serotonin, tromboksan A, noradrenalin itd. (Slika 1).
Sl. 1. Shema vaskularne trombocitne hemostaze.
U normalnim uvjetima, endotel krvnih žila ima visoku tromborezistentnost, održava tekuće stanje krvi i sprječava stvaranje krvnih ugrušaka. Ta svojstva endotela osigurana su sljedećim mehanizmima:
- negativni naboj i kontaktna inertnost unutarnje površine tih stanica, okrenut lumenu posude, zbog čega potonji ne aktivira sustav hemostaze;
- sinteza snažnog inhibitora agregacije trombocita - prostaciklina (prostaglandin I 2) (slika 2);
Sl. 2. Učinak prostaglandina na agregaciju trombocita
- prisutnost na membrani endotelnih stanica posebnog glikoproteina - trombomodulina, koji veže i inaktivira trombin. Zbog toga trombin gubi sposobnost izazivanja zgrušavanja krvi, ali zadržava svoj aktivirajući učinak na sustav dvaju glavnih antikoagulanata - proteina C
i S (vidi dolje). Drugim riječima, zahvaljujući vezanju trombina na trombomodulin na citoplazmatskoj membrani endotela, trombin se transformira iz glavnog faktora koagulacije u antikoagulant;
- sposobnost stimuliranja fibrinolize tako što sintetizira i izlučuje u krv najjači aktivator fibrinolize - aktivator tkivnog plazminogena (TPA), koji osigurava lizu krvnih ugrušaka u krvnim žilama;
- fiksacija na endotel kiselih mukopolisaharida, uključujući heparin i kompleks "heparin - antitrombin III";
- uklanjanje aktiviranih koagulacijskih faktora i njihovih metabolita iz krvi.
Istodobno, endotel ima jedinstvenu sposobnost da promijeni svoj antitrombozni potencijal za trombogene, koji se javlja kada ga oštećuju egzotični i endotoksini, antitijela i imunološki kompleksi (kod imunog vaskulitisa i infektivnih imunoloških procesa), medijatori upale (citokini - interleukin 1 i interleukin 6, faktor tumorske nekroze),
leukocitne proteaze (elastaza, itd.), s štetnim učinkom H 2 O 2 i brojnim metaboličkim vaskularnim lezijama (dijabetes, hiperlipidemija, hiperhomocisteinemija, itd.).
Kada endotelne stanice umru, subendotel je izložen, sadrži kolagen u velikim količinama. U dodiru s potonjom javlja se aktivacija trombocita, njihovo lijepljenje i širenje na stijenku krvnih žila (uz sudjelovanje posebnog glikoproteina u plazmi - Willebrandovog faktora, kao i fibrinogena i fibrinonektina) i naknadno stvaranje trombocita u oštećenoj posudi.