Stenoza bubrežne arterije (PA): uzroci, znakovi, dijagnoza, liječenje, operacija

Stenoza bubrežne arterije (SPA) je ozbiljna bolest, praćena sužavanjem lumena posude koja hrani bubreg. Patologija leži u nadležnosti ne samo nefrologa, već i kardiologa, jer glavna manifestacija obično postaje teška hipertenzija, koju je teško ispraviti.

Pacijenti sa stenozom renalne arterije su uglavnom stariji ljudi (nakon 50 godina), ali kod mladih ljudi može se dijagnosticirati i stenoza. Kod starijih osoba s aterosklerozom krvnih žila muškarci su dvostruko veći od žena, a kod kongenitalne vaskularne patologije prevladavaju ženke kod kojih se bolest javlja nakon 30-40 godina.

Svaka deseta osoba koja pati od visokog krvnog tlaka ima stenozu glavnih bubrežnih žila kao glavni uzrok ovog stanja. Danas je već poznato i opisano više od 20 različitih promjena, što dovodi do sužavanja bubrežnih arterija (PA), povećanja tlaka i sekundarnih sklerotičnih procesa u parenhimu organa.

Prevalencija patologije zahtijeva korištenje ne samo suvremenih i točnih metoda dijagnostike, već i pravodobnog i učinkovitog liječenja. Prepoznato je da se najbolji rezultati mogu postići tijekom kirurškog liječenja stenoze, dok konzervativna terapija ima sporednu ulogu.

Uzroci PA stenoze

Ateroskleroza i fibromuskularna displazija arterijske stijenke najčešći su uzroci suženja renalne arterije. Ateroskleroza čini 70% slučajeva, a fibromuskularna displazija čini oko trećine slučajeva.

Ateroskleroza bubrežnih arterija sa suženjem lumena obično se nalazi kod starijih muškaraca, često s postojećim koronarnim bolestima srca, dijabetesom, pretilošću. Lipidni plakovi se češće nalaze u početnim segmentima bubrežnih žila, u blizini aorte, koja također može biti pod utjecajem ateroskleroze, srednji dio žila i grananje zone u parenhimu organa su mnogo rjeđi.

Fibromuskularna displazija je kongenitalna patologija u kojoj se zgusne arterijski zid, što dovodi do smanjenja lumena. Ova lezija je obično lokalizirana u srednjem dijelu PA, 5 puta češće dijagnosticirana u žena i može biti bilateralna.

ateroskleroza (desno) i fibromuskularna displazija (lijevo) - glavni uzroci stenoze PA

Oko 5% SPA je uzrokovano drugim razlozima, uključujući upalu vaskularnih zidova, aneurizmatsko širenje, trombozu i emboliju arterija bubrega, kompresiju tumora, smještenu izvan, Takayasuovu bolest, prolaps bubrega. Kod djece postoji intrauterini razvojni poremećaj vaskularnog sustava s PA stenozom, koji će se manifestirati kao hipertenzija u djetinjstvu.

Moguća je i jednostrana i bilateralna stenoza bubrežnih arterija. Poraz oba žila uočen je u kongenitalnim displazijama, aterosklerozi, dijabetesu i odvija se više maligno, jer su dva bubrega odjednom u stanju ishemije.

U slučaju narušavanja protoka krvi kroz bubrežne žile, aktivira se sustav koji regulira razinu krvnog tlaka. Hormonski renin i angiotenzin-konvertirajući enzim doprinose stvaranju tvari koje uzrokuju spazam malih arteriola i povećanje periferne vaskularne rezistencije. Rezultat je hipertenzija. Istovremeno, nadbubrežne žlijezde proizvode višak aldosterona, pod utjecajem kojeg se zadržava tekućina i natrij, što također doprinosi povećanju tlaka.

Porazom čak jedne arterije, lijevo ili desno, pokreću se gore opisani mehanizmi hipertenzije. Tijekom vremena, zdravi bubreg se "ponovno izgrađuje" na novu razinu pritiska, koja se nastavlja održavati čak i ako se bolesni bubreg potpuno ukloni ili se krvni krvni tlak ponovno uspostavi angioplastikom.

Uz aktiviranje sustava za održavanje tlaka, bolest je praćena ishemijskim promjenama u samom bubregu. Na pozadini nedostatka arterijske krvi dolazi do tubularne distrofije, vezivno tkivo raste u stromi i glomerulima tijela, što neizbježno dovodi do atrofije i nefroskleroze tijekom vremena. Bubreg se zbija, smanjuje i ne može obavljati funkcije koje su mu dodijeljene.

Manifestacije SPA

Dugo vremena, spa može postojati asimptomatski ili u obliku benigne hipertenzije. Svijetli klinički znakovi bolesti pojavljuju se kada sužavanje broda dosegne 70%. Simptomi uključuju najčešću sekundarnu bubrežnu arterijsku hipertenziju i znakove oštećenja parenhima (smanjena filtracija urina, intoksikacija metaboličkih produkata).

Uporni porast tlaka, obično bez hipertenzivnih kriza, kod mladih pacijenata upućuje liječnika na ideju moguće fibromuskularne displazije i ako je pacijent prešao 50-godišnju marku - najvjerojatnije aterosklerotično oštećenje bubrežnih žila.

Bubrežna hipertenzija karakterizira povećanje ne samo sistoličkog, već i dijastoličkog tlaka, koji može doseći 140 mm Hg. Čl. i više. Ovo stanje je izuzetno teško liječiti standardnim antihipertenzivnim lijekovima i stvara visoki rizik od kardiovaskularnih nesreća, uključujući moždani udar i infarkt miokarda.

Među pritužbama pacijenata s bubrežnom hipertenzijom primijećeni su:

• Teške glavobolje, zujanje u ušima, treperenje "letjeti" pred očima;
• Smanjena memorija i mentalna učinkovitost;
• slabost;
• vrtoglavica;
• Nesanica ili dnevna pospanost;
• Razdražljivost, emocionalna nestabilnost.

Stalno visoki stres na srcu stvara uvjete za njegovu hipertrofiju, pacijenti se žale na bol u prsima, palpitacije, osjećaj kvara organa, pojavljuje se kratkoća daha, u teškim slučajevima razvija se plućni edem koji zahtijeva hitnu skrb.

Osim hipertenzije, moguća ozbiljnost i bol u lumbalnoj regiji, pojava krvi u mokraći, slabost. U slučaju prekomjernog izlučivanja aldosterona nadbubrežnim žlijezdama, pacijent puno pije, oslobađa veliku količinu ne koncentriranog urina ne samo tijekom dana, nego i noću, moguće su konvulzije.

U početnom stadiju bolesti očuvan je rad bubrega, ali se pojavljuje hipertenzija, koja se, međutim, može liječiti lijekovima. Subkompenzaciju karakterizira postupno smanjenje rada bubrega, au stadiju dekompenzacije vidljivi su znakovi zatajenja bubrega. Hipertenzija u terminalnom stadiju postaje maligna, pritisak dostiže maksimalni broj i nije "izgubljen" od lijekova.

SPA je opasan ne samo za svoje manifestacije, već i za komplikacije kao što su krvarenja u mozgu, infarkt miokarda, plućni edem na pozadini hipertenzije. Kod većine pacijenata zahvaćena je mrežnica oka, moguće je njezino odvajanje i sljepoća.

Kronično zatajenje bubrega, kao završni stadij patologije, popraćeno je intoksikacijom metaboličkim proizvodima, slabošću, mučninom, glavoboljom, malom količinom mokraće, koju bubrezi mogu sami filtrirati, s povećanjem edema. Pacijenti su osjetljivi na upalu pluća, perikarditis, upalu peritoneuma, oštećenje sluznice gornjih dišnih putova i probavnog trakta.

Kako identificirati stenozu renalne arterije?

Ispitivanje bolesnika sa sumnjom na stenozu lijeve ili desne renalne arterije započinje detaljnim razjašnjavanjem pritužbi, vremenom njihovog pojavljivanja i odgovorom na konzervativno liječenje hipertenzije, ako je već propisano. Zatim će liječnik poslušati srce i velike žile, propisati testove krvi i urina i dodatna instrumentalna ispitivanja.

angiografska stenoza obiju renalnih arterija

Tijekom početnog pregleda već je moguće otkriti širenje srca zbog hipertrofije lijevog dijela, jačanje drugog tona preko aorte. U gornjem dijelu trbuha čuje se šum koji ukazuje na sužavanje bubrežnih arterija.

Glavni biokemijski parametri SPA će biti razina kreatinina i uree, koji se povećavaju zbog nedovoljne sposobnosti filtriranja bubrega. Eritrociti, leukociti i proteinski cilindri mogu se naći u urinu.

Od dodatnih dijagnostičkih metoda koristi se ultrazvuk (bubrezi su smanjeni), a Dopplerometrija omogućuje fiksiranje suženja arterije i promjenu brzine kretanja krvi duž nje. Informacije o veličini, lokaciji, funkcionalnim sposobnostima mogu se dobiti istraživanjem radioizotopa.

Arteriografija je prepoznata kao najinformativnija dijagnostička metoda, kada se lokalizacijom, stupnjem PA stenoze i hemodinamskim poremećajima određuje kontrastnom rendgenskom difrakcijom. Također je moguće izvršiti CT i MRI.

Liječenje stenoze renalne arterije

Prije nego počnete liječenje, liječnik će preporučiti pacijentu da odustane od loših navika, započne dijetu sa smanjenim unosom soli, ograniči količinu tekućine, masti i lako dostupnih ugljikohidrata. Kod ateroskleroze pretilosti potrebno je smanjiti težinu, jer pretilost može stvoriti dodatne poteškoće u planiranju kirurške intervencije.

Konzervativna terapija za stenozu renalne arterije je pomoćna, ne dopušta eliminaciju glavnog uzroka bolesti. Istodobno, bolesnici trebaju korekciju krvnog tlaka i mokrenja. Dugotrajna terapija je indicirana za starije osobe i osobe s raširenim aterosklerotskim vaskularnim lezijama, uključujući i koronarne.

Budući da simptomatska hipertenzija postaje glavna manifestacija stenoze renalne arterije, liječenje je prvenstveno usmjereno na snižavanje krvnog tlaka. U tu svrhu propisuju se diuretici i antihipertenzivi. Treba imati na umu da uz snažno sužavanje lumena bubrežne arterije, smanjivanje tlaka na normalne brojeve pridonosi pogoršanju ishemije, jer će u ovom slučaju biti još manje krvi na organski parenhim. Ishemija će uzrokovati progresiju sklerotičnih i distrofičnih procesa u tubulima i glomerulima.

ACE inhibitori (capropryl) postaju lijek izbora za hipertenziju u odnosu na PA stenozu, ali su kontraindicirani u aterosklerotičnoj vazokonstrikciji, uključujući one s kongestivnim zatajenjem srca i dijabetesom, te se stoga mijenjaju:

1. Kardioselektivni beta blokatori (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Spori blokatori kalcijevih kanala (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa adrenergički blokatori (prazosin);
4. Petularni diuretici (furosemid);
5. Agonisti imidazolin receptora (moksonidin).

Doze lijekova se odabiru pojedinačno, poželjno je ne dopustiti oštar pad tlaka, a pri odabiru ispravne doze lijeka kontrolira se razina kreatinina i kalija u krvi.

Bolesnici s aterosklerotičnom stenozom trebaju statine za ispravljanje poremećaja metabolizma masti, a za dijabetes su indicirana sredstva za smanjenje lipida ili inzulin. Kako bi se spriječile trombotičke komplikacije, koriste se aspirin i klopidogrel. U svim slučajevima, doziranje lijekova se odabire na temelju sposobnosti filtriranja bubrega.

Kod teškog zatajenja bubrega na pozadini aterosklerotične nefroskleroze, bolesnici se ambulantno daju hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi.

Konzervativno liječenje često ne daje željeni učinak, jer se stenoza pomoću lijekova ne može eliminirati, pa je glavna i najučinkovitija mjera samo kirurška operacija, za koju se uzimaju u obzir indikacije:

• Teška stenoza koja uzrokuje poremećenu hemodinamiku u bubregu;
• Sužavanje arterije u prisustvu jednog bubrega;
• Maligna hipertenzija;
• Kronično zatajenje organa u porazu jedne od arterija;
• Komplikacije (plućni edem, nestabilna angina).

Vrste intervencija koje se koriste za SPA:

1. Stenting i balonska angioplastika;
2. premosnice;
3. Resekcija i protetika bubrežne arterije;
4. Uklanjanje bubrega;

angioplastika i stentiranje PA

Stenting uključuje ugradnju posebne cijevi od sintetičkih materijala u lumen bubrežne arterije, koja je ojačana na mjestu stenoze i omogućuje uspostavljanje protoka krvi. U balonskoj angioplastici kroz kateter se uvede poseban balon kroz femoralnu arteriju, koji bubri u području stenoze i time ga širi.

Video: angioplastika i stenting - minimalno invazivna metoda liječenja SPA

U renalnoj vaskularnoj aterosklerozi, manevriranje će dati najbolji učinak kada se bubrežna arterija spoji na aortu, isključujući mjesto stenoze iz krvotoka. Moguće je ukloniti dio posude, a zatim protetiku sa pacijentovim vlastitim posudama ili sintetičkim materijalima.

A) Protetika bubrežne arterije i B) Bilateralna PA premosnica sa sintetičkom protezom

Ako je nemoguće izvesti rekonstruktivne intervencije i razvoj atrofije i skleroze bubrega, pokazuje se uklanjanje organa (nefrektomija), koji se izvodi u 15-20% slučajeva patologije. Ako je stenoza uzrokovana kongenitalnim uzrocima, tada se razmatra pitanje potrebe za transplantacijom bubrega, dok se s aterosklerozom krvnih žila takav tretman ne provodi.

U postoperativnom razdoblju moguće komplikacije u obliku krvarenja i tromboze u području anastomoza ili stenta. Obnova dopuštene razine krvnog tlaka može zahtijevati i do šest mjeseci, tijekom kojih se nastavlja konzervativna antihipertenzivna terapija.

Prognoza bolesti određena je stupnjem stenoze, prirodom sekundarnih promjena u bubrezima, djelotvornošću i mogućnošću kirurške korekcije patologije. Kod ateroskleroze, nešto više od polovice bolesnika nakon operacije vraća se u normalan tlak, au slučaju vaskularne displazije kirurško liječenje omogućuje da se obnovi u 80% bolesnika.

Uzroci i liječenje stenoze renalne arterije

Stenoza bubrežne arterije je nefropatska bolest koju uzrokuje sužavanje (stenoza) ili potpuna okluzija (okluzija) bubrežnih arterija. Renalna stenoza može biti unilateralna ili bilateralna, kada su zahvaćene žile oba bubrega. U isto vrijeme, simptomi renovaskularne hipertenzije, poremećene opskrbe krvi bubrezima sve do ishemije su u porastu. Stenoza bubrežne arterije je nekoliko vrsta:

1. Aterosklerotik - čini 70% svih bubrežnih stenoza, često oštećujući bubrege starijih muškaraca. Ovaj tip stenoze je lokaliziran u ustima bubrežnih arterija.
2. Fibromuskularna displazija je rjeđa vrsta stenoze koja je češća kod djevojčica i žena u bilo kojoj dobi. Lokalizirani patološki fokus u središnjem ili distalnom dijelu arterija.

Etiologija i patogeneza

Uzroci ove bolesti su:

1. Arterioskleroza - 70% svih bubrežnih stenoza pojavljuje se iz tog razloga, a ima i dvostruko više muškaraca koji boluju od ove bolesti kao žene.
2. Fibromuskularna displazija - 25% svih bubrežnih stenoza nastaje zbog arterijske displazije, koja može biti kongenitalna ili idiopatska, češće pate žene u dobi od 30 do 45 godina.
3. Nefrološke patologije kao što su hipoplazija, aneurizma, vanjska kompresija ili okluzija bubrežnih arterija uzrokuju bubrežnu stenozu u 5% svih slučajeva.

Čimbenici koji doprinose razvoju bubrežne stenoze:

• prekomjerne tjelesne težine;
• povišena razina glukoze u krvi;
• velike količine kolesterola u krvi;
• arterijska hipertenzija;
• pušenje;
• napredna dob;
• kronične bolesti bubrega;
• genetska predispozicija.

Renalna stenoza je karakterizirana aktivacijom složenog mehanizma renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.

Govoreći jednostavno, kao rezultat ove bolesti, funkcija bubrega je normalna, u tijelu se zadržava velika količina tekućine, u krvi ima mnogo natrija, što utječe na zidove krvnih žila, čineći ih osjetljivijim na djelovanje hormona i povećavajući njihov tonus. Iz tog razloga postoji renovaskularno povišenje krvnog tlaka, koje dostiže 250 mmHg.

Shematski prikaz steniranja renalne arterije

Klinička slika bolesti

Klinički se stenoza bubrežne arterije očituje u svakom pacijentu na svoj način, ali postoji niz simptoma koji ukazuju na razvoj ove bolesti:

• visoki krvni tlak;
• glavobolja;
• vrtoglavica;
• pred njegovim očima svjetlucaju muhe;
• tinitus;
• bol u očima;
• poremećaj spavanja;
• emocionalna nestabilnost;
• oštećenje pamćenja;
• kratak dah;
• bol u prsima, koji zrači u područje srca i lijevu ruku;
• lupanje srca;
• slabost mišića;
• bol u donjem dijelu leđa;
• mala količina proteina prisutna je u urinu;
• kod mjerenja krvnog tlaka otkriva se njegova asimetrija u različitim udovima;
• sistolički i dijastolički šum, čuje se u području bubrežnih arterija.

dijagnostika

S obzirom na činjenicu da je bubrežna hipertenzija vrlo slična esencijalnoj hipertenziji, potrebni su brojni dodatni pregledi kako bi se postavila točna dijagnoza i propisao tijek liječenja:

• opći i biokemijski test krvi;
• mokrenje,
• Ultrazvuk bubrega;
• MRI bubrega;
• istraživanje radioizotopa;
• obostrano skeniranje bubrežnih arterija;
• Angiografija.

liječenje

Do nedavno, liječenje stenoze renalne arterije bilo je ograničeno na uklanjanje oštećenog organa. No, srećom, medicina se stalno razvija, pojavljuju se nove metode dijagnostike i liječenja. Danas se stenoza bubrega liječi na nekoliko načina:

• konzervativna metoda;
• kirurško liječenje;
• tradicionalna medicina.

Glavni simptom bubrežne stenoze je arterijska hipertenzija, koja se liječi lijekovima. Izbor lijekova ovisi o težini hipertenzije:

1. Prva faza - normotenzija ili umjerena hipertenzija - karakterizirana je normalnom funkcijom bubrega i dobrobiti pacijenta, čiji krvni tlak ne prelazi normalan, ili povremeno neznatno prelazi gornju granicu normale. U ovoj fazi, pacijentu se mogu dati diuretici ili antihipertenzivni lijekovi koji pomažu u brzom zaustavljanju napada.
2. Druga faza - kompenzacija - znak ove faze je perzistentna hipertenzija, smanjena funkcija bubrega, neznatno smanjenje njegove veličine. Pacijentu je potrebno stalno liječenje i promatranje liječnika.
3. Treća faza - dekompenzacija - karakterizirana je teškom hipertenzijom, koja je otporna na antihipertenzivne lijekove, veličina bubrega je značajno smanjena, a njihova funkcija je narušena. Liječenje se provodi samo u bolnici, pod strogim nadzorom medicinskih stručnjaka.

Također, liječnici poznaju koncept “maligne hipertenzije”, kada se tlak povećava brzinom svjetlosti na kritične razine, veličina bubrega se smanjuje na 4 cm, a učinkovitost oštećenog organa je značajno smanjena. Stenoza bubrežne arterije često ima takvu komplikaciju.

Kako bi se normalizirao krvni tlak, propisati tijek složenog liječenja, uključujući:

• antihipertenzivni lijekovi;
• ACE blokatori;
• diuretici.

Kirurško liječenje

Stenoza bubrega, potvrđena laboratorijskim testovima, indikacija je za operaciju. Vrsta operacije određuje liječnik, uzimajući u obzir opće stanje pacijenta, težinu i vrstu stenoze. Najčešće se stenoza bubrega liječi sljedećim operacijama:

1. Skretanje - stvaranje uz pomoć sustava šantova, dodatni put za protok krvi, zaobilazeći zahvaćeno područje arterija.
2. Endovaskularna balonska dilatacija (angioplastika) je kirurška intervencija u kojoj se lumen sužene posude proširuje s napuhujućim balonom umetnutim u unutrašnjost posude.
3. Stentiranje bubrežne arterije je produžetak stenotske posude uz pomoć specijalnih elastičnih ili mrežastih stentova, koji se ugrađuju u posudu, šireći ga i obnavljajući protok krvi.
4. Resekcija mjesta stenotične arterije - uklanjanje oštećenog područja posude.
5. Proteza bubrežne arterije je rekonstruktivna vrsta operacije koja se izvodi nakon resekcije arterija. Glavni zadatak je vratiti protok krvi pomoću implantata renalne arterije.
6. Nefrektomija je radikalna metoda liječenja bubrežne stenoze koja uključuje potpuno uklanjanje ozlijeđenog organa.

Tradicionalna medicina u liječenju bubrežne stenoze

Kao što je gore spomenuto, stenoza bubrega se najčešće liječi kirurški. Ali u nekim slučajevima, kada se funkcija bubrega i njihova veličina ne mijenjaju, kako bi se smanjio krvni tlak, možete koristiti metode tradicionalne medicine.

Za čišćenje i elastičnost posuda pomoći će infuzija šipka i gloga. Za njegovu pripremu uzimamo bokove i glog u omjeru 1: 2. Na primjer, 4 žlice divlje ruže i 8 žlica gloga. Opramo plodove i stavljamo ih u termos bocu, koju punimo 8 sati kipućom vodom u zapremini od 2 litre. Nakon toga, naša infuzija je spremna, uzmite 1 čašu 3 puta dnevno prije jela.

Dobro pomaže kod stenoze izvarak kore kore planine. 100 g kore ulijte 300 ml vode i prokuhajte oko 2 sata. Nakon hlađenja filtrirati i pohraniti u hladnjak. Prihvatite ovaj izvarak od 3 žlice. l. prije obroka.

Ljekovita biljka Melissa pomaže ukloniti zujanje u ušima, vrtoglavicu i glavobolje. U tu svrhu možete ga dodati u čaj ili napraviti posebnu infuziju. Recepti tradicionalne medicine neće ublažiti stenozu, ali će značajno poboljšati ukupnu dobrobit pacijenta.

Uklanjanje viška tekućine iz tijela i time smanjenje pritiska pomoći će u prikupljanju bubrega. To se može pripremiti samostalno, ali je bolje kupiti gotov čaj za bubrege u ljekarni.

Stenoza bubrega: prognoza

Ako kasna detekcija i liječenje bolesti, bubrežna stenoza može imati sljedeće komplikacije:

Nakon operacije za obnovu pacijenta zdravlje traje 4-6 mjeseci. Nakon identifikacije i liječenja ove bolesti, pacijent je na računu "D" kod nefrologa i kardiologa.

prevencija

Stenoza bubrega, kao i svaka bolest, lakše se liječi pravodobnom ranom dijagnozom. Da biste spriječili razvoj ove bolesti, morate se pridržavati nekih pravila:

• stalno prati krvni tlak;
• riješite se dodatnih kilograma;
• prestati pušiti, ograničiti uporabu alkoholnih pića;
• voditi zdrav i aktivan način života;
• Kada se pojave prvi alarmantni simptomi, odmah potražite visokokvalificiranu medicinsku pomoć.

Pravovremenim liječenjem liječnika i provedbom svih njegovih preporuka svatko ima šansu za oporavak. Nemojte ga izgubiti, samo-iscjeljenje.

Zaobilažite manevarske operacije

Operacije premošćivanja obilazaka sada se široko koriste u klinikama u inozemstvu (Morris et al., 1966; Kaufman i sur., 1969; Maxwell, 1970, i sur.). Kao šant češće se koriste vaskularne proteze izrađene od dakrona, teflona promjera 7–8 mm, auto vene i autoarterije (Owen, 1964; Kaufman i Lupu, 1971).

Prednosti manevarskih operacija leže u relativnoj jednostavnosti tehnike, kratkom vremenu zatvaranja protoka krvi u bubrežnoj arteriji, mogućnosti prikladnog položaja šanta bez opasnosti njegovog savijanja.

Posljednjih godina indikacije za premošćivanje obilazaka sintetičkim protezama postale su ograničenije.

Kod fibromuskularne stenoze s lezijom distalnog dijela bubrežne arterije, nametanje učinkovite anastomoze proteze bubrežnom arterijom malog promjera (2-3 mm) predstavlja poznate tehničke poteškoće ili je neizvedivo. U području anastomoze s bubrežnom arterijom postoji značajna razlika između promjera proteze i arterije, što pridonosi narušavanju laminarne prirode protoka krvi i tromboze. U tom smislu, neposredni i dugoročni rezultati liječenja često su nezadovoljavajući (Kaufman i sur., 1968). U slučaju fibromuskularne stenoze učinkovitija je zamjena ili zaobilaženje zahvaćenog segmenta arterije vlastitom venom ili arterijom.

Tehnika operacija aorto-bubrežnog skretanja je sljedeća. Nakon izolacije i revizije aorte i bubrežne arterije, najprikladniji dio potonje odabran je za primjenu anastomoze distalno na mjesto suženja. Anastomoza šanta s bubrežnom arterijom izvodi se od kraja do kraja, te malim promjerom arterije ili lezijom do točke podjele na granama prvog reda - na stranu.

Uz zadovoljavajuće stanje zida bez naglašenog stanjivanja, može se upotrijebiti za nametanje anastomoze na post-stenotičnoj ekspanziji arterije. Za šav se preporučuje uporaba tankih niti (6-0). Nakon primjene anastomoze s bubrežnom arterijom, prikliještiti šant u blizini anastomoze, uključiti protok krvi kroz bubrežnu arteriju i nastaviti s postavljanjem anastomoze s aortom. U tu svrhu na aortu se primjenjuje vaskularna stezaljka za lateralno cijeđenje ispod bubrežnih arterija.

Kod bilateralne lezije bubrežnih arterija operacija se može izvesti u jednoj fazi pomoću bifurkacijske proteze (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Kirurgija aorte i velikih krvnih žila", A. A. Shalimov

Vazorenalna hipertenzija nema tipičnu kliničku sliku i malo se razlikuje od hipertenzije u svojim manifestacijama. Prigovori pacijenata svedeni su na glavobolju, vrtoglavicu, bol u srcu, nedostatak daha, umor, bol u lumbalnoj regiji. Često se visoki krvni tlak detektira slučajno u nedostatku značajnih pritužbi, što je vrlo karakteristično za renovaskularnu hipertenziju. S hipertenzijom mnogo ranije...

Pristup bubrežnoj arteriji provodi se torakofrenolombotomijom na interkostalnom prostoru X sa strane lezije. Bubrežna arterija se mobilizira sve do vrata bubrega tako da je dovoljno pokretna u kirurškoj rani. Dodijelite abdominalnu aortu i ispod nje dovedite nosače distalno i proksimalno do mjesta ispuštanja renalne arterije. Za bolji pristup lateralnoj površini aorte je vezana...

Podaci o učestalosti slušanja sistoličkog šuma u stenotičkim lezijama bubrežnih arterija proturječni su. Auskultacija se najbolje izvodi na prazan želudac u epigastričnom području iu obje hipohondrije. Također snimamo zvuk buke. Sistolički šum na ovom području može biti povezan sa stenozom celijakije i gornjih mezenteričnih arterija, kao i sa upadom aterosklerotične aorte. S druge strane, u bolesnika s povišenim...

Resekcija stenoze renalne arterije s obnovom glavnog protoka krvi češće se primjenjuje u bolesnika s fibromuskularnom hiperplazijom. S ograničenom lezijom početne sekcije i dovoljnom dužinom arterije, ona se reimplantira u aortu resekcijom zahvaćenog segmenta. Općenito, ovaj način rekonstrukcije se koristi relativno rijetko, na primjer, u slučaju savijanja i produljenja renalne arterije s bubrežnom nefroptozom, koja je uzrokovala kršenje protoka krvi u...

Izotopska renografija je sigurna, jeftina, prilično objektivna metoda za odvojeno proučavanje bubrežne funkcije i gornjeg urinarnog trakta. Kao izotopi koriste se nefrotropni pripravci, koji se selektivno izlučuju putem bubrega, označeni radioaktivnim jodom. Hipuran je najviše koristio. Zbog kratkog poluživota (20 min) i niske doze radioaktivnosti potrebne za jednu studiju, može se ponoviti mnogo puta, što je posebno...

Rekonstrukcija bubrežne arterije

Perkutana balonska angioplastika učinkovito je liječenje fibromuskularne displazije. U aterosklerotičkoj opstrukciji bubrežne arterije, aortorenalna bypass operacija je metoda izbora. Ako prethodne operacije ili izražena ateroskleroza čine aortu nedostupnom za zaobilaženje bubrežne arterije, koriste se alternativne intervencije: autotransplantacija bubrega, splenorenalna, ileorealna ili hepatorenalna ranžiranja, au nekim slučajevima i aortna protetika. Porazom grana bubrežne arterije ponekad je moguća in situ korekcija, ali može biti potrebna ekstrakorporalna mikrokirurška rekonstrukcija s kasnijom autotransplantacijom bubrega. U slučaju teške atrofije bubrega (dužine bubrega manje od 8 cm) ili ukupnog infarkta, izvodi se nefrektomija.

Preoperativni pregled kod mladih bolesnika s fibromuskularnom displazijom može biti minimalan. Kod starijih bolesnika, ateroskleroza utječe ne samo na bubrežne arterije, nego često i na koronarne i karotidne arterije, tako da treba provesti test opterećenja s talijem i obostranim skeniranjem karotidnih arterija. Prije operacije na bubrežnim arterijama, preporuča se zaobići koronarne arterije i rekonstruirati karotidne arterije. Za dijagnosticiranje lezija bubrežne arterije obavlja se angiografija, uključujući i lateralnu projekciju.
Prije kirurškog zahvata potrebna je korekcija hipokalemije, tijekom kirurškog zahvata, CVP, BP i, u nekim slučajevima, praćenja klinastog pritiska u plućnim kapilarama.

Unutar 12 sati prije operacije, intravenozno se ubrizgava značajan volumen tekućine, a na početku operacije i tijekom stezanja renalne arterije - 12,5 g manitola. Ako je potrebno, također se dodaju furosemid i manitol.

Alati. Osnovni skup; skup finih instrumenata za operacije na mokraćnim organima, DeBakeyjeve stezaljke, Metzenbaum i Strulli škare; venske retraktore, uključujući i za donju šuplju venu; špatula za endarterektomiju; 1 ravne i 2 savijene kopče za aortu, pinceta za tonzilektomiju; Potts škare; pladanj za vaskularne operacije mokraćnih organa, ohlađena otopina za perfuziju, mjerač protoka, senzori tlaka, pribor za hlađenje bubrega i otopina heparina.

Položaj pacijenta. Pacijenta se stavlja na leđa u "pozu žabe", a ispod lumbalne kralježnice postavlja se jastuk. Ako se planira uzeti dio velike vene safene, tada se koža bedra tretira antiseptičnom otopinom i izolira sterilnim donjim rubljem. Goljenice ne mogu biti pokrivene kirurškim platnom, ali se na njih mogu staviti plastične vrećice kako bi se pratila periferna cirkulacija tijekom operacije.

Cut. U bolesnika s reduciranom prehranom može se napraviti središnji rez, ali u većini slučajeva poželjna je poprečna incizija u gornjem abdomenu, od lateralnog ruba rektusnog abdominis mišića (na strani suprotnoj od operiranog) do jedanaestog interkostalnog prostora (na zahvaćenoj strani). Incizija prelazi središnju liniju tijela 2,5-4 cm iznad pupka. Za širi pristup, postojeći rez može se pretvoriti u torakoabdominal ili “ševron”. Izrežite mišiće rektuma trbuha s obje strane, unutarnje i vanjske kosine trbuha i peritoneuma. Okrugli ligament jetre prelazi se između stezaljki.

Provesti reviziju trbušne šupljine, izrezati adhezije, petlje tankog crijeva staviti u plastičnu vrećicu i staviti na stranu.

PRISTUP Stenozi lijeve bubrežne arterije

Kirurg postaje na lijevoj strani pacijenta, izrezan uz bijelu liniju Toldta, mobilizira kut slezene debelog crijeva i silazni debelo crijevo prema dolje i medijalno. Izrežite gastro-ligament i izlučite ligament slezene-kolona kako ne biste oštetili slezenu tijekom daljnjih manipulacija. Ako je namijenjen slezinski-bubrežni skretanje (str. 19-23), u ovom stadiju operacije izolirana je slezinska arterija. Na gornjem rubu reza identificiran je rep gušterače i iza nje je isječen peritoneum. Uđite u sloj između gušterače i fascije Gerota, medijalno odnesite slezenu i gušteraču. Ugradite uvlakač.

Otvorite fasciju Gerote preko vrata bubrega. Nasaditi pokriti gazom kako bi se zaštitila od oštećenja (splenektomija dovodi do hiperkoagulacije). Bubrezi se ne smiju odvajati od tkiva bubrega, jer će to umanjiti kolateralnu cirkulaciju u njemu. Renalna vena na znatnoj udaljenosti izolirana je od okolnih tkiva. Iza bubrežne vene obično se nalazi lumbalna vena, koja je izolirana i vezana. Prekrižite kvačice i podvezite svilene ligature 3-0 lijeve nadbubrežne i testikularne vene. Ispod bubrežne vene donose zalepljenu traku i zatežu je.

PRISTUP Stenozi desne renalne arterije

A i B. Kirurg stoji na desnoj strani pacijenta. Sijeci uzduž bijele linije Toldt. Jetrena fleksija debelog crijeva i uzlazni debelo crijevo se preusmjeravaju prema dolje i medijalnim putem, a jetra i žučnjak prema gore. Kocherova mobilizirajte duodenum i otkrijte donju šupljinu vene i aortu.

Treba imati na umu opasnost od oštećenja jetrenog ligamenta, koji su veliki sudovi i zajednički žučni kanal. Ugradite uvlakač.

Dodijelite prednju površinu donje šuplje vene iz ušća desne renalne vene prema gore. Posebno treba paziti da se ne oštete lumbalne vene koje teku u donju venu. Neke od tih vena moraju se dvaput vezati i preći - kako bi se osigurala dovoljna pokretljivost donje šuplje vene.

Uklanjaju lateralnu šuplju venu, a lijevu bubrežnu venu prema gore. Dodijelite anterolateralnu površinu aorte mjestu izlučivanja bubrežne arterije, male grane koje se protežu od aorte, šavite i vežite. Limfne žile su izrezane.

AORTORENALNO ROTIRAJUĆE PRAVO

Za manevriranje se pribjegava u slučaju produžene lezije bubrežne arterije (fibromuskularna displazija, prošireni aterosklerotski plak). Tehnika operacije na desnom i lijevom bubregu je ista.

Kirurg postaje desno od pacijenta. Aorta i donja šuplja vena su široko izložene, kao što je gore opisano. Aorta je izolirana od razine bubrežnih arterija sve do donje mezenterijske arterije. Lumbalne arterije, koje sprječavaju mobilizaciju aorte, nježno se sijeku između stezaljki i ligiraju.

Desna bubrežna vena je izolirana, a arterijski iscjedak treba odgoditi zbog mogućnosti njegovog spazma i kasne ishemije bubrega. Autograft se priprema iz unutarnje ilijačne arterije na strani zahvaćenog bubrega. Ako je arterija prekratka ili sklerozirana (prema preoperativnoj radiografiji), tada se uzima dio vene safene za ranžiranje (priprema presatka iz velike vene safene opisana je u paragrafu 43).

Prije stezanja aorte injektira se heparin. Na anterolateralnoj površini aorte, primjenjuje se DeBakey spojnica za lateralno stiskanje kako bi se održao protok krvi u distalnom smjeru, a ne stisnuo mezenterične i kontralateralne bubrežne arterije.

Iz zida aorte izrezano je ovalno područje, čiji je promjer veći od autotransplantata. Ako se u autotransplantatu iz unutarnje ilijačne arterije nađu aterosklerotski plakovi, provodi se endarterektomija (odlomak 30-38).

Kraj autotransplantata je ukošen ili diseciran zajedno. Kada je autotransplantat dovoljno dugačak, njegov kraj je obrubljen "petom" do kaudalnog ruba otvora u stijenci aorte, jer to daje više fiziološkog kuta odvajanja od aorte i manje turbulencije protoka krvi. Ako je autotransplantat kratak, peta se nalazi kranijalno. Aorta se rotira sprijeda, a stražnji zid autotransplantata se ušije konstantnim šavom s koncem 6-0 od vrha do dna. Ako se aorta ne može rotirati, stražnji zid autotransplantata se ušije sa strane lumena. Možete nametnuti prekinute šavove. Važno je da autotransplantat polazi od anterolateralne stijenke aorte, ali ne sa strane ili prednje strane.

Vratite aortu u prvobitni položaj. Pregledajte stražnju stijenku anastomoze iznutra (šavovi trebaju obuhvatiti intime). Drugi kontinuirani šav ili prekidani konac za šavove 6-0 oblikuju prednji zid anastomoze, provjerite je li stegnut. U tu svrhu, na autotransplantat se primjenjuje vaskularna stezaljka i na trenutak se otpušta stezaljka za aortu. Ako je potrebno, uvesti dodatne navoje šavova 6-0. Privremeno uklonite stezaljku s autotransplantata, isperite krv iz nje i ponovno ga stisnite. Isprati distalni kraj autotransplantata otopinom heparina.

Desna bubrežna arterija izolirana je od aorte do segmentnih grana. Na proksimalnom dijelu arterije postavite stezaljku, prijeđite je, panj je dva puta vezan. Izvađen je zahvaćeni dio arterije. Vaskularni autotransplantat (ali ne i sintetička vaskularna proteza) izvodi se preko donje šuplje vene (odlomak 18). Odrežite višak autotransplantata.

Prije određivanja potrebne duljine autotransplantata, aorta se vraća u svoj normalan položaj, slabe retraktore. Sonde proširuju autograft i bubrežnu arteriju, ispiru heparinom. Na bubrežnoj arteriji u distalnom dijelu, blizu izlučivanja njegovih grana, nametnite vaskularnu stezaljku.

A i B. S velikim promjerom šivenih posuda (više od 1 cm) mogu se primijeniti i čvorni i kontinuirani šav. U potonjem slučaju, 5-0 konac s 2 iglice počinje šivati ​​stražnju stijenku anastomoze sa strane lumena. Prvo, jedna igla šiva desni polukrug anastomoze prema prednjem zidu.

A i B. Druga igla šiva lijevi polukrug anastomoze i zamršene niti na prednjem zidu.

A. Nit od 6-0 s 2 iglice počinje šivati ​​stražnju stijenku anastomoze sa strane lumena.
B. Jedna igla s kontinuiranim šavom oblikuje polukrug desne anastomoze.
B. Druga igla oblikuje polukrug lijeve anastomoze. Prije vezivanja niti na prednjem zidu anastomoze, uklonite vaskularnu stezaljku i operite spete posude. Uklonite distalnu vaskularnu stezaljku i ojačajte propuštena područja anastomoze dodatnim šavovima ili nanesite apsorbirajuću hemostatsku spužvu. Uklanja se proksimalna stezaljka, a krvotok u bubregu procjenjuje se kroz otvor u Gerota fasciji. Ako se lezija proteže do područja bifurkacije bubrežne arterije, prije nego što se anastomoza primijeni na vaskularni autotransplantat, krajevi arterija se spajaju zajedno, tvoreći zajednički kanal. Moguće su i alternativne metode: dodatno punjenje pripremljenog dijela velike safenske vene autovenskog transplantata, od jedne do druge strane ili odvajanje unutarnje ilijačne arterije s njezinim granama (do 5).

ALTERNATIVE ZA AORTHORENALNO RASELJENJE

Splenorenal bypass

Pristup s prednje strane

Provesti selektivnu celiaografiju kako bi se uklonila vaskularna stenoza u ovom području. Slike debelog crijeva u lateralnoj projekciji nužne su kako bi se isključila stenoza usta.

O. Položaj pacijenta je na leđima. Kirurg postaje lijevo od pacijenta. U mjehur se umetne Foley kateter. Ako planirate koristiti mjesto velike vene safene, koža bedra se tretira antiseptičnom otopinom i izolira sterilnim donjim rubljem.

Cut. Izraditi gornju transverzalnu laparotomiju (izrezati "ševron").

B. Sektira se peritoneum u lateralnom kanalu uzduž bijele linije Toldta i lijevo polovicu debelog crijeva i duodenum odvratimo medijalnim putem. Oni ulaze u sloj koji se nalazi ispred heroina i potpuno razdvajaju gušteraču i slezenu prema gore. Prerezati fasciju Gerote preko bubrežnih žila. Dodijelite lijevu bubrežnu venu. Prekrižite spojnice i podvezite testise (jajnike) i nadbubrežne žile. U predjelu Gerote formira se rupa preko donjeg segmenta bubrega radi daljnje kontrole dotoka krvi u bubrežni parenhim.

Posvuda rasporedite glavni trup bubrežne arterije, stavite ručke ispod njega. Međutim, bolje je to učiniti nakon što se izluči arterija slezene kako bi se izbjegla ishemija bubrega zbog mogućeg spazma arterije.

Gušterača se podiže i palpatorno procjenjuje stanje slezinske arterije, smještene iznad i iza slezinske vene, kako bi se isključila njegova aterosklerotska lezija. Uz pomoć Doppler ultrazvuka određuje se protok krvi. Skretanje je dopušteno s protokom krvi od najmanje 125 ml / min. Ugradite uvlakač. Odabrano je područje slezinske arterije koje je najbliže bubrežnoj arteriji (najmanje je vjerojatno da su aterosklerotske promjene u ovom dijelu slezinske arterije), ispod koje je zalijepljeno i izlučeno u trbušnu šupljinu. Ogranci malih arterija koji se protežu do gušterače, kao i lijeva gastro-epiploična arterija na mjestu izlučivanja.

Stavite vaskularnu stezaljku na proksimalnu slezenu arteriju. Distalna arterija je povezana s 2 ligature svile 3-0 i proksimalno je ukrštena na ligature. Slezena se ne uklanja, jer se njezin dotok krvi kompenzira kolateralima iz gastrointestinalnih i kratkih želučanih arterija. Koronarna buga lagano proširuje proksimalni kraj slezinske arterije ili je nagnuta i kriška duž duljine 1 cm tako da odgovara promjeru renalnoj arteriji.

Na distalnu bubrežnu arteriju postavlja se vaskularna stezaljka. Proksimalni dio je dva puta vezan svilenom ligaturom od 2-0 i prešao. Izrežite dio zahvaćenog zida i pošaljite na histološki pregled. Ako se bubrežna arterija spasi, distalno se raširi uz pomoć koronarnih ispupčenja. Kateter se umetne u arteriju i bubreg se perfundira sa 250 ml ohlađene otopine.

A. Slezinske i bubrežne arterije anastomozno se završavaju do kraja. Alternativnom metodom anastomoza se primjenjuje s jedne na drugu stranu, što je posebno opravdano ponovljenim operacijama. Arterije se mogu anastomozirati kroz autovenski umetak iz velike vene safene. Posude se šivaju prekidanim šavovima ili kontinuiranim 5-0 šavom s 2 igle, počevši od stražnjeg zida anastomoze, u suprotnim smjerovima.

B. Šavna prednja stijenka anastomoze. Prije vezivanja niti, prvo uklonite stezaljku iz bubrega, a zatim iz arterije slezene. Procijenite dovod krvi bubrega kroz rupu u fasciji Gerote. Bubreg je fiksiran. Pregledajte gušteraču i pazeći na to da nema nikakvih zavoja u krvnim žilama koje su opskrbljene njezinim arterijama, postavite u početni položaj.

Thoracoabdominalni pristup lijevom bubregu

A. Položaj pacijenta. Pacijent je položen u poluoblici, lijeva strana je podignuta za 75 °. Ugradite bubanj bubnja ispod skalnog luka. Kirurg se nalazi s lijeve strane pacijenta.
Cut. Stvorite torakoabdominalni rez u devetom interkostalnom prostoru, nastavljajući ga unatrag do kuta rebara.
B. Izrežite dijafragmu duž mišićnih vlakana.

Prekrižite ligament-kolateralni ligament. Slijepljiva fleksija debelog crijeva pomiče se sprijeda, a trbuh naprijed i prema gore.

Stražnji peritoneum se otvori u sredini i donji rub repa gušterače se podigne.

Izrežite kroz fasciju Gerota i oslobodite bubrežnu arteriju i venu. Izrežite nadbubrežnu venu na mjestu dotoka u bubrežnu venu. Bubrežna arterija se uzima na vaskularnu slavinu. Nastavite dodjeljivati ​​arteriju prema periferiji, uključujući grane prvog reda, i nosite ih na ručke. Palpirajte distalnu bubrežnu arteriju; kada se u njemu otkriju aterosklerotske promjene, ne preporuča se koristiti za rekonstrukciju.
preporučeno.

Dodjeljivanje slezinske arterije duž gornje granice gušterače; križajte i vežite grane ove arterije na gušteraču, kao i lijevu gastro-epiploičnu arteriju. Nastavite alocirati slezinsku arteriju sve do mjesta izlučivanja iz debelog celiakije i stisnite ga u distalni i proksimalni dio vaskularnim stezaljkama. Pređite arteriju blizu distalne stezaljke. Zatim se operacija nastavlja, kao u slučaju operacije spahorenalnog premoštenja s prednje strane (paragraf 22-23).

Ako je aortorenalno skretanje desne renalne arterije neizvedivo, možete pribjeći hepatorenalnom ranžiranju, koje je u tehnologiji u mnogim aspektima slično splenorenalnoj. Ovisno o anatomskim značajkama, zajednička hepatična arterija je anastomizirana s bubrežnom arterijom, bilo izravno u kombinaciji s kolecistektomijom, ili putem autovenskog umetka iz velike vene safene noge. Ako je zajednička jetrena arterija podijeljena odmah nakon iscjedka, tada se desna hepatična arterija koristi za operaciju bajpasa, dok se opskrba krvlju žučnog mjehura održava.

Hepatorenalni manevriranje

Korištenje drugih manevarskih plovila

endarterektomija

Endarterektomija bez plastičnog flastera (operacija Wylie [Wylie])

Cut. Izradite medijansku laparotomiju. Lateralni pristup je obično nedovoljan, jer je potrebno izolirati obje renalne arterije. Kirurg se nalazi s lijeve strane pacijenta. Prekrižite vlakna koja prolaze kroz aortu od nogu dijafragme do tijela kralješaka.

Prekrižite i vežite male arterije koje odlaze od aorte do obje nadbubrežne žlijezde. Glupo raslojavanje tkiva s kažiprstom, iza aorte, na razini nogu dijafragme, napravljena je rupa za postavljanje stezaljke na aortu između gornje mezenterijske arterije i debelog celiakije.

Ispod aorte, odozdo prema gore, drži se duga ravna spojnica i 2 para lumbalnih arterija koje se pružaju iz nje stegnute su zajedno s okolnim vezivnim tkivom.

Nadređena mezenterična arterija i bubrežne arterije štipaju izvan područja zahvaćenih aterosklerotskim plakovima. Palpacija određuje najmanje zahvaćeno područje u zidu aorte, iznad i ispod ovog područja (mjesto predložene aortotomije) na aorti nametnuti stezaljke. Izrežite aortu dužine 8-10 cm između bubrežnih arterija; incizija treba završiti samo lijevo od usta gornje mezenterične arterije. Sa vaskularnom lopaticom, područje intime aorte se ljušti kružno i distalno, na mjestu minimalnog zadebljanja, odsječeno od stijenke aorte. Endarterektomija se nastavlja u kranijalnom smjeru, zaobilazeći usta bubrežnih arterija (posljednja endarterektomija iz usta bubrežnih arterija). U proksimalnom dijelu izdvojena površina intime se reže distalno od usta gornje mezenterijske arterije.

Plastični flaster za endarterektomiju

U aterosklerotskim lezijama lijeve bubrežne arterije možete se poslužiti plastičnim flasterom. Porazom desne renalne arterije poželjno je izvesti operaciju premosnice. Kao šant upotrijebite područje velike vene safene noge (str. 43), koje se nakon izolacije stavlja u fiziološku otopinu.

O. Položaj pacijenta je na leđima. Cut. Izraditi gornju transverzalnu laparotomiju (izrezati "ševron"). Kirurg se nalazi s lijeve strane pacijenta.
B. Dodijelite lijevu bubrežnu arteriju i prijeđite nadbubrežnu venu, kao što je opisano u paragrafu 2-3. Klinast dio presjeka dijafragme iza početnog dijela bubrežne arterije je izrezan kako bi se uklonio mogući pritisak iza zone rekonstrukcije.

Dodijelite lijevi bočni zid aorte za lateralno stiskanje DeBakey stezaljkom. Stezaljka se nanosi tako da se njezin kraj nalazi na dovoljnoj udaljenosti od gornje mezenterijske arterije i ostaje aortalna pulsacija distalno od stezaljke. Palpirajte bubrežnu arteriju i secirajte je preko aterosklerotskog plaka. Rez se nastavlja iza plaka na aorti - 1 cm, a arterija se ispere s 10 ml otopine heparina i na distalnom dijelu se postavi vaskularna stezaljka.

Lopatica za endarterektomiju ljušti plak iz medija. Pomoću škare Potts uklanjaju plak iz intime aorte. Ako je moguće, uklonite cijeli plak; ako se razgrađuje, fragmenti se uklanjaju pincetom za tonzilektomiju. Potrebno je pažljivo odrezati distalni kraj plaka iz medija tako da nema slobodnih intima komada. Ako se takve mrlje ne mogu odrezati, one se spajaju s nekoliko 6-0 šavova kroz sve zidne slojeve tako da se čvorovi nalaze na vanjskom zidu arterije.

A. Iz označenog područja velike vene safene, noge izrezuju flaster željene veličine i oblika. Flaster se ušije na rubove reza renalne arterije s kontinuiranim šavom sa 6-0 koncem. Počevši od kuta rezova aorte, gornji rub flastera se šiva prema renalnom kutu, kao i djelomično njegovom donjem rubu. Šavovi se nameću tako što se igla naleže iznutra prema van kako bi se uhvatila intima, posebno u distalnoj arteriji.

B. Donji rub flastera je ušiven s drugom niti, pri čemu su oba navoja vezana. Distalno vaskularna stezaljka privremeno je oslabljena, a propuštena područja ojačana dodatnim šavovima 6-0. Uklonite DeBakey stezaljku i procijenite dotok krvi u bubreg, promatrajući obnavljanje njezine boje, kao i palpaciju (učinkovito pulsiranje arterije i odsutnost tremora). Rana se zašiva bez drenaže.

Reimplantacija desne renalne arterije

Za reimplantaciju desne renalne arterije dolazi do ne-dilatiranih vlaknastih promjena u proksimalnom dijelu bubrežne arterije.

O. Položaj pacijenta je na leđima. Kirurg postaje desno od pacijenta.
Cut. Stvara gornju transverzalnu laparotomiju.
B. Izložite aortu i donju šuplju venu kako je gore opisano. Dodijelite desnu bubrežnu arteriju i medijalnu stijenku aorte, vezujući i križanjem, ako je potrebno, arterijske i venske grane koje se nalaze u ovom slučaju.

Stavite DeBakey stezaljku na bočnu stijenku aorte ispod bubrežne arterije i prednju aortu okrenite. Izrezani ovalni dio zida aorte. Ako do toga dođu aterosklerotični plakovi, oni se uklanjaju bez proširenja aorte. Dodijelite desnu bubrežnu arteriju od aorte do bifurkacije u vratima bubrega. Stezaljka je postavljena na arteriju koja je upravo distalno od mjesta okluzije, a arterija je ukrštena, panj je dva puta vezan svilenom ligaturom 2-0. Vaskularna stezaljka postavljena je na distalnu arteriju. Kraj arterije se reže koso i reže duž gornjeg zida.

A. Pripremljeni kraj bubrežne arterije je ušiven s "petom" do gornjeg ruba aortnog ovalnog defekta sa 5-0 koncem. Kontinuirano šivanje od vrha do dna formira stražnji zid aortorealne anastomoze iz lumena kako bi se osiguralo hvatanje intime bubrežne arterije u šavu. Također možete šivati ​​prekidane šavove.
B. Druga igla postavlja kontinuirani šav na prednjem zidu anastomoze prema 1, niti su vezane. Kod djece, prednji zid anastomoze tvori prekinute šavove.

PRIPREMA TRANSPLANTATA IZ VELIKOG PODCUTANSKOG LEGE VENE

A. Velika vena safene teče u femoralnu venu odmah ispod ingvinalnog ligamenta. Pritok velike vene safene - površna donja epigastrična vena, površinska vanjska genitalna vena i (često) pomoćna vena safene.

B. Kirurg postaje desno od pacijenta. Izraditi uzdužni rez duljine 12 cm na anteromedijalnoj površini bedra. Incizija počinje 4 cm ispod i 4 cm bočno od stidne gomile. Ugradite 2 retraktora zupčanika s policom.

B. Izložite venu tijekom cijelog reza. Kako se izoliraju, svi pritoci vene se odsijecaju, pažljivo ih šivaju i zavijaju na panj tako da ligature ne klize pod pritiskom arterijske krvi. Adventija se uklanja s označenog područja vene. Na mjestu ušća u femoralnu venu ispod mjesta ušća velikih grana, spaja se velika vena safene, vena se prelazi, a panj se veže svilenim koncem 2-0. Uzmite parcelu vene 1,5 puta dulje od procijenjenog flastera. Distalni dio vena je vezan svilenim koncem 2-0 i presječen, kraj izoliranog autotransplantata označen je tankim nosačem šavova, tako da je pri anastomoziranju s aortom orijentiran pomoću ventila kroz protok krvi. Duž prednje površine autotransplantata, olovka za crtanje povlači crtu kako bi se spriječilo uvijanje.

D. Proksimalni kraj autotransplantata je stegnut i napunjen hepariniziranom slanom otopinom sa štrcaljkom s iglom kroz distalni kraj da bi se uklonio grč venskog zida, provjerila njegova nepropusnost i identificirala moguća suženja s adventnim transparentima. Autovenski graft je pohranjen u hladnoj Ringerovoj hepariniziranoj otopini.

Embolektomija iz desne renalne arterije

Djelomična perfuzija bubrega se zadržava čak iu slučajevima kada se embolus nalazi u velikim granama bubrežne arterije. Kako bi se pojasnila lokalizacija i opseg blokade, renalna angiografija se izvodi uz uvođenje vazodilatatora u renalnu arteriju. Proizvodimo embolektomiju.

ANEURYSMS OF RENAL ARTERY

AUTO TRANSPLANTATION KIDNEY

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Nespecifične komplikacije uključuju atelektazu pluća i upalu pluća, mehaničku i dinamičku opstrukciju crijeva, infekciju rana, plućnu emboliju, infarkt miokarda, ishemijski moždani udar.
Krvarenje može biti posljedica prekomjerne napetosti anastomoze, teškog oštećenja arterijske stijenke, prevelike udaljenosti između šavova ili inverzije intime. Izvor krvarenja mogu biti kolateralne žile vrata bubrega, parenhim nadbubrežne žlijezde, lumbalne arterije.

Kada se koristi autotransplantat iz velike vene safene nogu, potrebno je osigurati da su svi priljevi vene čvrsto povezani i vezani. Krvarenje također može biti posljedica koagulopatije ili epizode hipertenzije. Ako je krvarenje beznačajno i nije praćeno oslabljenom hemodinamikom, primijenite taktiku čekanja i vidjeti čak iu prisutnosti hematoma, koji može dodatno stisnuti arteriju; ako je krvarenje masivno i nije podložno konzervativnom liječenju, potrebno je zašititi defekt vaskularnog zida.

Odgođeno masovno krvarenje zahtijeva hitne mjere. Može biti uzrokovana infekcijom linije šavova, rupturom lažne aneurizme krvnih žila i duodenalnom arrozom pomoću sintetske vaskularne proteze. Potonja komplikacija može se izbjeći stavljanjem proteze ispod donje šuplje vene i obavijanjem omentuma ili peritoneuma.

Tromboza bubrežne arterije javlja se ubrzo nakon operacije. To je olakšano hipotenzijom, hipovolemijom i hiperkoagulacijom, kao i smanjenim protokom krvi u kombinaciji s teškom sklerozom intra-bubrežnih arterija. Glavni uzroci tromboze su pogreške u operativnoj tehnici, na primjer, nametanje anastomoze s zahvaćenim zidom krvnih žila; oštećenje intime; prolaps intime u lumen posude zbog prevelike udaljenosti između konaca; nedovoljna endarterektomija; značajno odstupanje između promjera anastomiziranih posuda; kink ili torzijski šant. Moguća embolizacija posude s ateromatoznim masama ili kompresija arterije izvana s hematomom ili serom. U kasnijim razdobljima nakon operacije, tromboza je obično uzrokovana progresivnom aterosklerozom aorte.

Prvi znakovi ove komplikacije su nagli porast krvnog tlaka i razina serumskog kreatinina. 24 sata nakon operacije obično se provodi izotopska studija s 99mTc. Ako su scintigrami otkrili patološke promjene, izvršite arteriografiju. Kada potvrdite dijagnozu, možete pribjeći intraarterijskoj injekciji streptokinaze ili perkutanom uklanjanju krvnog ugruška. Ponekad je moguće zamijeniti šant, ali češće je indicirano uklanjanje neosjetljivog bubrega.

Akutno zatajenje bubrega obično je uzrokovano produljenom ishemijom bubrega. Trajanje ishemije dulje od 30 minuta dopušteno je samo ako postoji dobar kolateralni protok krvi u bubregu. Da bi se spriječila ishemija, potrebno je uvesti dovoljnu količinu tekućine, manitol, održati normalan krvni tlak i skratiti trajanje operacije.

Faze operacije trebaju biti osmišljene na način da se smanji vrijeme stezanja renalne arterije - treba biti strogo ograničeno na trajanje rekonstrukcije. Prvi znakovi akutnog zatajenja bubrega su smanjenje diureze i povećanje razine kreatinina u krvnom serumu; učinkovitost korekcije ravnoteže vode i elektrolita procjenjuje se prema rezultatima mjerenja CVP ili, poželjno, pritiska ometanja u plućnim kapilarama.

Stenoza bubrežne arterije javlja se na kasniji datum nakon operacije, stoga je potrebno redovito praćenje. Uzroci ove komplikacije su isti kao i tromboza bubrežne arterije. Najučinkovitije liječenje je perkutana balonska angioplastika. Aneurizma bubrežne arterije može se razviti kao rezultat lokalne infekcije, a aneurizma venskog autotransplantata je također moguća kao rezultat relativne slabosti njegovog zida. Fragmenti aterosklerotskih aortnih plakova, odvojeni tijekom stezanja, uzrokuju emboliju arterija ekstremiteta. Za pravodobno otkrivanje ove komplikacije potrebno je često praćenje pulsa u perifernim arterijama. Kod malih embolija djelotvorna je sustavna terapija heparinom i papaverinom, a ponekad može biti potrebna i fasciotomija. Međutim, ako se sumnja na emboliju glavnih arterija ekstremiteta, treba provesti hitnu aortografiju nakon čega slijedi tromboembolektomija.

Arterijska hipertenzija se često javlja u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju i zahtijeva korekciju kako bi se izbjegla insuficijencija vaskularne anastomoze. Natrijev nitroprusid se primjenjuje intravenozno uz pažljivo praćenje vitalnih funkcija. Nakon 1-2 dana, natrijev nitroprusid zamjenjuje se drugim antihipertenzivnim lijekom. Ako se u roku od nekoliko tjedana krvni tlak ne normalizira, potrebno je isključiti stenozu u području anastomoze.

Tijekom kirurškog zahvata moguća je ruptura uvlakača u slezeni. Jaz se u pravilu može otkriti i zatvoriti tijekom intervencije. Ako je vena slezene oštećena tijekom izlučivanja slezinske arterije, defekt se ušiva tankim koncem. Oštećenje unutarnjih organa obično se događa tijekom ponovljenih operacija s mobilizacijom crijeva, odvajanjem gušterače, slezene i dvanaesnika od površine bubrega.

Komentar S. Pettersson [S. Pettersson]

Kirurška korekcija renalnih vaskularnih lezija, uključujući renovaskularnu hipertenziju, s normalnom ili smanjenom funkcijom bubrega, sve se rjeđe koristi. Većinom je zamijenjen perkutanom balonskom angioplastikom. U našoj sveučilišnoj klinici u Salgrenskoj u Göteborgu kirurška korekcija renalnih vaskularnih lezija izvodi se u samo 2% bolesnika, au drugim slučajevima provodi se perkutana balonska angioplastika. Uloga kirurga u ovoj intervenciji je samo u liječenju mogućih komplikacija koje se vrlo rijetko javljaju. Uvođenje perkutane balonske angioplastike proširilo je indikacije za liječenje lezija bubrežnih arterija; broj pacijenata koji ga proizvode dvostruko je veći od broja pacijenata koji su bili podvrgnuti tradicionalnoj operaciji kada su bili jedini tretman za takve lezije.

Ipak, takvo istiskivanje tradicionalnih minimalno invazivnih operacija ne smanjuje vrijednost materijala opisanog u ovom poglavlju. Naprotiv, u uvjetima kada se tradicionalne operacije rijetko izvode, kirurzi moraju često pregledavati priručnike kako bi osvježili pojedinosti opreme. U ovom poglavlju opisani su kirurški pristupi žilama bubrega i tehnika njihove rekonstrukcije.