Image

Heparini male molekulske mase

Heparini niske molekularne težine (frakcionirani) su lijekovi sa prosječnom molekularnom težinom od 4000-500 daltona, koji mogu indirektno (zbog interakcije s antitrombinom III) inhibirati stvaranje i aktivnost trombina i koagulacijskog faktora Xa, što dovodi do antikoagulantnih i antitrombotskih učinaka.

Heparini niske molekulske mase (frakcionirani) proizvode se kemijskom ili enzimatskom depolimerizacijom nefrakcioniranog heparina koji se izlučuje iz crijevne sluznice svinja.

Heparini niske molekularne težine (frakcionirani) sastoje se od polisaharida molekulske mase od 4000-6000 daltona.

Ova skupina uključuje lijekove dalteparin natrij (Fragmin), nadroparin natrij (Fraksiparin), natrijev reviparin (Clivarine), enoksaparin natrij (Clexane).

Antikoagulantni i antitrombotski učinci heparina niske molekularne težine (frakcionirani) ostvaruju se vezanjem lijekova na antitrombin III i ubrzavanjem procesa inhibicije aktivnosti faktora zgrušavanja krvi Xa i trombina.

Kod niskomolekularnih (frakcioniranih) heparina, omjer aktivnosti protiv faktora Xa (antiplatelet) i djelovanja protiv faktora IIa (antikoagulant) je oko 3: 1.

Nadroparin natrij i sulodeksid su sposobni aktivirati fibrinolizu izravnim utjecajem na oslobađanje tkivnog aktivatora plazminogena, što dovodi do modifikacije hemoroloških parametara (smanjenje viskoznosti krvi i broja trombocita i granulocita u membrani).


Razlike u mehanizmu djelovanja heparina niske molekularne težine (frakcioniranih) iz nefrakcioniranog (standardnog) heparina

Nisko molekularni heparini (NMG)

antikoagulantni aktivator krvi hirudin

Rezultati kliničkih ispitivanja ukazuju na učinkovitost heparina u akutnom infarktu miokarda, nestabilnoj angini, trombozi dubokih vena donjih ekstremiteta i nekim drugim stanjima. Međutim, nemogućnost preciznog predviđanja ozbiljnosti antikoagulantnog učinka zahtijeva redovite i česte laboratorijske pretrage kako bi se odredilo vrijeme zgrušavanja krvi ili aktiviranog djelomičnog tromboplastinskog vremena. Osim toga, heparin ima nuspojave, osobito može uzrokovati osteoporozu, trombocitopeniju i također potiče agregaciju trombocita. U tom smislu, razvijeni su heparini niske molekulske mase (LMWH), izolirani iz nefrakcioniranog heparina.

S kemijske točke gledišta, heparin je smjesa polimera koji se sastoje od ostataka saharida, čija je molekulska masa u rasponu od 5000 do 30.000 D. Molekule takvog polimera vežu se na antitrombin u plazmi - definitivni pentasaharidni slijed.

Slika 1. Strukturna i funkcionalna pentasaharidna sekvenca heparina.

Kada heparin stupa u interakciju s antitrombinom, aktivnost posljednjeg povećava se dramatično. To stvara preduvjete za suzbijanje kaskade reakcija zgrušavanja krvi, zbog čega se ostvaruje antikoagulacijski učinak heparina. Treba napomenuti da "nefrakcionirani" heparin sadrži polimere različitih duljina lanca. Male molekule heparina pojačavaju antikoagulantni učinak suzbijanjem djelovanja faktora Xa, ali ne mogu povećati učinak antitrombina, s ciljem inhibiranja faktora koagulacije Pa. Istodobno, heparini s dužim lancem povećavaju aktivnost antitrombina u odnosu na faktor Pa. Heparini koji aktiviraju antitrombin čine treći dio onih koji čine nefrakcionirani heparin.

Dakle, s kemijske točke gledišta, LMWH su heterogena smjesa sulfatnih glikozaminoglikana. Lijekovi na bazi LMWH imaju nekoliko prednosti u odnosu na nefrakcionirani heparin. Prema tome, kada ih koristimo, doza-ovisni antikoagulantni učinak može se predvidjeti s većom točnošću, karakterizirani su povećanom bioraspoloživošću nakon subkutane primjene, duljim poluživotom, niskom incidencijom trombocitopenije, osim toga, nema potrebe za redovitim određivanjem vremena zgrušavanja krvi ili aktiviranog djelomičnog tromboplastinskog vremena.

Sl. 2. Značajke antikoagulantnog djelovanja "nefrakcioniranog" heparina (UFH) i njegovih derivata male molekularne mase (LMWH)

Nisko molekularni heparini u liječenju kritičnih stanja

I.Ye.Nikitsky, SVObolensky (Zavod za anesteziologiju i reanimaciju, MAPO, Sankt Peterburg)

70-ih godina, utvrđeno je da je promjenom fizikalno-kemijskih svojstava običnog heparina moguće značajno poboljšati spektar njegovih farmakoloških učinaka, budući da samo oko 1/3 molekula heparina određuje njegovu antikoagulantnu aktivnost. U drugoj polovici 80-ih nekoliko farmaceutskih tvrtki stvorilo je različite lijekove heparina niske molekularne mase (ardeparin, dalteparin, nadroparin, parnaparin, reviparin, tinaparin, certoparin, enoksaparin). Za dobivanje heparina niske molekulske mase koriste se metode kemijske ili enzimske depolimerizacije konvencionalnog heparina. Komercijalni preparati heparina male molekulske mase imaju molekulsku masu od 4,000 do 6,500 daltona. Heparini niske molekulske mase (LMWH) razlikuju se od normalnog heparina zbog njihove niže sposobnosti da kataliziraju inaktivaciju trombina (f. IIa) u usporedbi s inaktivacijom faktora Xa. U normalnom heparinu omjer aktivnosti prema faktorima Xa i IIa je 1: 1, u komercijalnim pripravcima LMWH taj omjer je u rasponu od 2: 1 do 4: 1. Natrijeve soli heparina nakon potkožne primjene rijetko uzrokuju razvoj potkožnih hematoma nego kalcijeve soli.

Biološka aktivnost heparina ovisi o dužini njihovih molekula: frakcije heparina visoke molekulske mase jednako inhibiraju aktivnost trombina i F. Xa, frakcije niske molekularne mase (molekulska masa manja od 5400 daltona) imaju samo anti-F-Xa aktivnost.

Utvrđeno je da antitrombozni učinak AT-III ovisi o njegovoj sposobnosti da inhibira aktivnost fetusa Xa, nego na njegovoj sposobnosti da inhibira aktivnost trombina. Stoga bi antikoagulantni učinak frakcija heparina niske i visoke molekularne težine teoretski trebao biti isti, ako jednako kataliziraju inaktivaciju F. xa antitrombinom III. Frakcije niske molekularne mase heparina imaju visoku antikoagulacijsku aktivnost, unatoč činjenici da ne povećavaju APTT, koji se obično koristi za procjenu biološke aktivnosti pripravaka običnog heparina. Međutim, uporaba LMWH povezana je s niskim, ali statistički značajnim povećanjem krvarenja.

Enoksaparin (Clexane, Lovenox) je heparin male molekularne težine koji je razvio Rhone Poulenc Rorer Odjel za istraživanje i primjenu. Lijek se proizvodi kontroliranom depolimerizacijom heparin benzil estera i sadrži kratke mukopolisaharidne lance sa prosječnom molekularnom težinom od 4500 daltona. Enoksaparin je dizajniran tako da maksimizira antitrombotski učinak tako da je rizik od krvarenja minimiziran. Enoksaparin je dvostruko učinkovitiji od heparina i tri puta učinkovitiji od Dextrana 70, dok smanjuje učestalost duboke venske tromboze donjih ekstremiteta u slučajevima povećanog rizika, ima visok afinitet za AT-III i ima dvostruki mehanizam djelovanja na kaskadu zgrušavanja krvi. Kao i heparin, enoksaparin inhibira trombin, ali djeluje i na protrombinazu (f. Xa, f. V, kalcij i fosfolipid). Enoksaparin ne utječe značajno na funkcionalnu aktivnost trombocita, što je od kliničkog značaja Smatra se da interakcije heparin-trombocita doprinose nuspojavama povezanim s krvarenjem i trombozom. Postoji pretpostavka da je antitrombotska aktivnost heparina povezana s inhibicijom faze Xa, a hemoragijska aktivnost je posljedica učinka na f.IIa.

Enoksaparin se sastoji od mješavine malih fragmenata mukopolisaharida i ima molekulsku masu od 45.000 daltona.

Proizvodni proces i izvor heparina igraju ulogu u svojstvima LMWH, utječući na sigurnost heparinskih derivata (na primjer, heparin iz bika češće uzrokuje trombocitopeniju). Enoksaparin se dobiva iz crijevne heparin-sluznice svinje. Razvija se u obliku natrijeve soli, jer je u ovom obliku adsorpcija najveća nakon subkutane injekcije, razlike u individualnoj osjetljivosti su najniže. Enoksaparin sadrži 31,2% kratkih lanaca molekulske mase manje od 2500 daltona.

Biološka svojstva enoksaparina

Enoksaparin ima aktivnost sličnu heparinu u inhibiranju f.Xa, ali njegova aktivnost inhibira f.IIa je smanjena. Enoksaparin inhibira kompleks protrombinaze, blokirajući stvaranje trombina i izravno inhibira trombin. Enoksaparin nema gotovo nikakav značajan učinak na funkciju trombocita, slabije se veže na endotelne stanice, što dovodi do smanjenja hemoragijskog djelovanja i poboljšava bioraspoloživost u usporedbi s heparinom.

Pokazano je da 1 mg enoksaparina ima istu anti-Xa aktivnost kao i 0,67 mg nefrakcioniranog (NG). Nakon subkutane injekcije enoksaparina, gotovo sva anti-Xa aktivnost je dostupna pacijentu, dok je subkutanom injekcijom NG samo 1/3 anti-Xa aktivnosti djelotvorna. Anti-IIa aktivnost od 1 mg enoksaparina jednaka je aktivnosti od 0,16 mg NG. Ovaj učinak enoksaparina na trombin povezan je s slabijim učinkom na aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT). Antikoagulantna aktivnost od 1 mg enoksaparina približno je ekvivalentna djelovanju od 0,107 mg NG pri djelovanju duž unutarnjeg koagulacijskog puta.

Kada se proces koagulacije pokrene duž vanjskog puta, glavni učinak heparina povezan je s blokiranjem katalitičke aktivnosti trombina. Enoksaparin ne samo da inhibira aktivnost trombina, već također sprečava stvaranje novih molekula trombina. Kratki lanci enoksaparina ne utječu izravno na trombin, već samo inhibiraju kompleks protrombinaze.

Međunarodni standard enoksaparina koji se koristi za određivanje biološke aktivnosti tijekom proizvodnje je sljedeći:

1 mg enoksaparina sadrži 100ME inhibitora f.Xa, 27ME inhibitora f.IIa, inhibitora zgrušavanja 32ME.

Utvrđeno je da NG inducira agregaciju trombocita u koncentracijama od 0,25 do 100 μg / ml, a enoksaparin ne uzrokuje agregaciju trombocita u koncentracijama ispod 2,5 μg / ml, što rezultira nižom trombocitopenijom, što dovodi do tromboze i krvarenja.

NG u koncentracijama koje gotovo u potpunosti inhibiraju stvaranje trombina u plazmi siromašnoj trombocitima uzrokuje samo kašnjenje u formiranju trombina u plazmi bogate trombocitima, bez značajnog utjecaja na količinu trombina. To se može objasniti otpuštanjem trombocitnog faktora 4 (TF4) iz aktiviranih trombocita, koji inhibira heparin. Enoksaparin ne samo da uzrokuje odgodu, već također inhibira stvaranje trombina u plazmi bogate trombocitima, što podrazumijeva nižu osjetljivost enoksaparina na TF4. Kratki lanci enoksaparina vežu se na TF4 i neutraliziraju. Dugi lanci inhibiraju trombin. Enoksaparin inhibira kompleks protrombinaze (koji uključuje F. Xa), inhibira stvaranje trombina i također izravno inaktivira trombin. Inhibicija aktivnosti protrombinaze djelovanjem enoksaparina razlikuje se od anti-Xa aktivnosti, koja se jednostavno sastoji u djelovanju spoja na izolirani faktor, a ne na cijeloj slici in vivo (Hemker, 1987).

Enoksaparin se slabije veže za ljudske endotelne stanice, slabije ih inhibira.

Ne utječe na agregaciju trombocita uzrokovanu ADP-om, adrenalinom, kolagenom i arahidonskom kiselinom (Walenga, 1985).

Inhibitor putanje tkivnog faktora (IPTP) je faktor zgrušavanja duž vanjskog puta koji je aktivno proučavan u posljednjih pet godina. IPTP može djelovati na put tkivnog faktora u dvije faze: prvo, veže i inaktivira F. Xa, a zatim veže i inhibira kompleks TF-TF / F.VIIIa s formiranjem kompleksa kvartarnog inhibitora TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa. Pokazano je da enoksaparin, kao i heparin, ubrzano inducira oslobađanje IPTP nakon intravenske i subkutane primjene (Drugs, 1992).

Eksperimentalna farmakologija lijeka

Kod primata je nađeno da je anti-Xa aktivnost u plazmi veća i stabilnija nakon subkutane injekcije 1 mg / kg enoksaparina u usporedbi s primjenom 1 mg / kg nefrakcioniranog heparina. Nakon 12 i 24 sata nakon injekcije, u plazmi je detektirana anti-Xa aktivnost, koja se ne primjećuje kod primjene heparina. Kod primata je pokazano da subkutano davanje tri različite doze enoksaparina (50, 100 i 200 IU anti-Xa / kg) dovodi do manifestacije ovisnih o dozi anti-Xa i anti-IIa aktivnosti; međutim, anti-Xa aktivnost bila je viša od anti-IIa aktivnosti.

Kod kunića je pokazano da intravenske injekcije istih doza nefrakcioniranog heparina i enoksaparina dovode do istih razina aktivnosti anti-Xa plazme; međutim, enoksaparin inducira nižu anti-IIa aktivnost.

Kada je supkutano davana psima 2,5 mg / kg, enoksaparin je imao isti antitrombotski učinak kao i subkutano davanje 10 mg / kg heparina. Primjena 1 mg / kg enoksaparina tijekom 24 sata popraćena je izraženijim i produljenim antitrombotičnim učinkom od iste doze heparina. Međutim, s intravenskom injekcijom u istom eksperimentalnom modelu, vrijednost ED50 za enoksaparin bila je veća nego za heparin (45 µg / kg nasuprot 30 µg / kg).

Antitrombotska aktivnost enoksaparina proučavana je u pokusima ekstrakorporalne cirkulacije ovaca. Štoviše, enoksaparin i heparin jednako su učinkoviti u sprečavanju koagulacije u ekstrakorporalnim uvjetima.

Farmakokinetika enkoksaparina

Ne postoji jednostavna izravna metoda za procjenu razine heparina ili enoksaparina u krvi. Farmakokinetika enoksaparina ispitivana je zbog učinka na faktore zgrušavanja (f.Xa ili f.IIa) ili za opće koagulacijske testove (APTT). Bioraspoloživost enoksaparina je veća od 90%, a uobičajeni heparin je 15-30%. Kod potkožnih injekcija enoksaparina, njegov poluživot je 2-3 puta veći u usporedbi s istom dozom heparina, a njegov vijek trajanja u krvotoku je duži (Does et al., 1985).

Nakon potkožne injekcije enoksaparina kod ljudi, anti-Xa aktivnost je maksimalna nakon 3-4 sata, a veličina vrha aktivnosti ovisi o dozi lijeka. Proučavanje individualnih varijacija u kinetici enoksaparina pokazalo je visoku stabilnost biodostupnosti lijeka u potpunoj odsutnosti pojedinih fluktuacija, dok je biodostupnost heparina individualna i značajno varira. Enoksaparinski fragmenti s anti-Xa aktivnošću ne prolaze kroz stijenku krvnih žila.

Vrijeme poluživota anti-Xa aktivnosti enoksaparina je 4 sata i nije ovisno o dozi. Vrijeme poluživota anti-Xa aktivnosti heparina s intravenskom injekcijom je oko 1 sat i ovisi o dozi. Poluvrijeme djelovanja anti-IIa u enoksaparinu je oko 2 sata, što dovodi do povećanja odnosa anti-Xa / anti-IIa tijekom vremena nakon injekcije.

In vivo i in vitro, pokazano je da vezanje heparina i njegovih fragmenata na vaskularni endotel neutralizira anti-Xa i anti-IIa aktivnosti. Što je veća molekulska masa, to je veće vezanje za vaskularni endotel.

Na temelju proučavanja učinka enoksaparina na razinu proteina C i tkivnog aktivatora plazminogena (TAP) za određivanje profibrinolitičkog djelovanja LMWH, utvrđeno je da u slučaju iv primjene lijek ne utječe na razinu proteina C, ali je došlo do značajnog povećanja doze veće od 7.500 anti-Xa jedinica aktivnosti (oko 60-80 mg enoksaparina). Aktivnost TAP-a bila je maksimalna nakon 3 sata i postupno se vratila na normalu unutar 24 sata. U slučaju subkutane primjene, lijek nije utjecao na protein C ili TAP tijekom prva 24 sata. Uz kontinuirane injekcije, došlo je do povećanja TAP-a, a razina proteina C je ostala nepromijenjena (Waleng et al., 1994). Ovi podaci ukazuju da je enoksaparin sposoban olakšati mehanizam endotelnog oslobađanja, što dovodi do značajnog povećanja protoka krvi u TAP-u, što daje određeni doprinos antitromboznom učinku lijeka.

Heparin i enoksaparin imaju isti inhibitorni učinak na stvaranje trombina u plazmi siromašnih trombocitima. Suprotno tome, subkutano davanje enoksaparina u dozi od 1 mg / kg značajno je inhibiralo aktivaciju protrombina tijekom koagulacije pune krvi, što nije uočeno uz primjenu subkutano normalnog heparina. To sugerira da je heparin izložen trombocitnoj komponenti, koja može biti TF4 (Bar et al., 1996).

Enoksaparin u praksi

U bolesnika s visokim rizikom tromboze i tromboembolije, potkožne injekcije enoksaparina prije kirurškog zahvata, uz nastavak liječenja do potpunog ograničenja kreveta ili hemostaze, mogu osigurati prevenciju ovih komplikacija. Nakon kirurških intervencija u optimalnoj subkutanoj dozi od 20 ili 40 mg jednom dnevno, počevši 2 sata prije operacije, enoksaparin je bio jednako učinkovit kao i supkutani heparin u dozi od 5000 IU dva ili tri puta dnevno.

U studiji (Sugex., 1985), enoksaparin u dozama od 60, 40, 20 mg uspoređen je s potkožnom primjenom heparina u dozi od 5000 IU tri puta dnevno, s prvom injekcijom 2 sata prije operacije i zaključeno je da je davanje 40 mg jednom po danu karakterizira najviši omjer djelotvornosti / sigurnosti u prevenciji duboke venske tromboze (DVT) donjih ekstremiteta. Postoji zaključak da je s / c primjena 40 mg jednako učinkovita kao s / c primjena 20 mg dva puta dnevno (Barsotti., 1994). Učestalost krvarenja bila je u skupini u kojoj je primijenjeno 20 mg, 1,3% i 2% u skupini s 40 mg. Povredni hematomi su se razvili u 1,3% odnosno 1,4% bolesnika (Sugex., 1985).

Studija (Farkas et al., 1993) pokazala je da enoksaparin s / c 20 mg prije operacije i 40 mg dnevno nakon operacije osiguravaju istu sigurnost i djelotvornost kao i nefrakcionirani heparin u dozi od 5000 - 7500 IU dva puta dnevno. dan nakon operacije radi prevencije DVT-a nakon rekonstruktivne vaskularne kirurgije.

Kod hemodijalize pacijenti su izloženi dvama vrstama rizika - koagulaciji krvi u krvotoku na hemodijalizi i povećanju hemoragijskog rizika zbog uporabe antikoagulansa. U dozi od 1 mg / kg kao bolus od intravenske primjene prije operacije, ona osigurava najbolji omjer djelotvornosti / sigurnosti. U bolesnika s visokim rizikom krvarenja u dozama od 0,5 do 0,75 mg / kg, enoksaparin je najučinkovitiji i najbolje ga se tolerira, za razliku od heparina, koji zahtijeva početnu IV bolusnu injekciju nakon čega slijedi infuzija tijekom cijele hemodijalize (Brikel).., 1995).

U studiji (Ruzol i sur., 1994), kako bi se odredila optimalna efektivna doza enoksaparina na početku tretmana, primijenjene su doze bolusa od 0,75, 1,0, 1,25 mg / kg. Svaka sesija trajala je 4 sata. Antitrombotska učinkovitost enoksaparina bila je visoka, sve su se terapije provodile 4 sata bez koagulacije u uređaju i nisu zahtijevale re-injekciju enoksaparina. Broj i veličina fibrinskih prstenova i taloga u sustavu za dijalizu smanjili su se s povećanjem doze, posebno između prvog i četvrtog sata u dozi od 0,75 mg / kg. Hemoragijske komplikacije nisu bile prisutne tijekom i nakon dijalize. Vrijeme kompresije mjesta uboda varira od 4,3 do 6 minuta u tri skupine. APTT skor nije pokazao rezidualno smanjeno zgrušavanje u dozama od 0,75 ili 1 mg / kg. Međutim, u 50% bolesnika koji su primili 1,25 mg / kg, APTT je umjereno povećan.

Anti-Xa aktivnost statistički je značajno povećana s povećanjem doze prema podacima dobivenim u 4. satu: 0,75 mg / kg - 5,2 μg / ml; 1 mg / kg - 6,8 ug / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 ug / ml. Slični podaci dobiveni su za anti-IIa aktivnost tijekom četvrtog sata: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 ug / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 ug / ml. Omjer doza-odgovor bio je linearan za te parametre biološke aktivnosti. Najbolji omjer sigurnosti / aktivnosti postignut je u dozi od 1 mg / kg (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).

Primjena enoksaparina na produženu hemofiltraciju tijekom 15 i 60 dana kontinuiranih injekcija enoksaparina u dozama od 0,4-0,6 mg / kg / danu omogućila je učinkovitu hemofiltraciju bez hemoragijskih komplikacija (Lorencyni., 1992).

U brojnim člancima o uporabi enoksaparina u operacijama ekstrakorporalne hemokorekcije može se zaključiti da se dobro podnosi čak i kod bolesnika s povećanim hemoragijskim rizikom. Preporučena doza je 1 mg / kg, u slučaju povećanog hemoragijskog rizika od 0,5-0,75 mg / kg, bolus se ubrizgava u krvotok prije operacije, izračunat za 4 sata i zatim? dio doze svakih sat vremena tijekom kojih traje sesija (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Potpuna koagulacija u aparatu dogodila se u 0,6% slučajeva, a krvarenja u 0,2% slučajeva.

U studiji o primjeni enoksaparina u visokim dozama (1 do 2,2 mg / kg / dan za dvije potkožne injekcije) u liječenju plućne embolije i DVT donjih ekstremiteta (Ganvje., 1992), zaključeno je da u dozi od 2 mg / kg / dan potkožnog enoksaparina bez prilagodbe doze ili laboratorijskih testova je učinkovit i siguran za liječenje dijagnosticirane tromboze.

Skupina istraživača TYPENOX usporedila je fiksnu potkožnu dozu enoksaparina s posebno odabranom intravenskom dozom nefrakcioniranog heparina, koji se koristio kao stalna IV infuzija tijekom 10 dana u liječenju 134 bolesnika s trombozom proksimalne vene. Bolesnici u heparin grupi (n = 67) primili su konstantnu infuziju od 500 IU / kg / 24 sata heparin natrija kako bi se APTT održao u rasponu od 1,5 do 2,5 puta u odnosu na normalni raspon. Bolesnici u skupini s enoksaparinom (n = 67) primali su subkutano 1 mg / kg enoksaparina svakih 12 sati. Značajna ili umjerena liza THV-a pojavila se u 60% bolesnika u skupini s enoksaparinom i samo u 31% bolesnika u nefrakcioniranoj heparin grupi. Najbolji klinički učinak enoksaparina nije bio popraćen povećanjem broja ekstenzivnog krvarenja. Manja krvarenja (petehijska) uočena su s češćom primjenom enoksaparina nego s heparinom. Adekvatni i produljeni antikoagulantni učinci mogu se dobiti dvostrukim potkožnim injekcijama enoksaparina u dozama prilagođenim tjelesnoj težini pacijenta (1 mg / kg dva puta dnevno nakon 12 sati). Dokazano je da se nekoliko sati nakon prestanka infuzije heparina, kada traje učinak štetnog faktora, trombotski proces reaktivira u zoni oštećenja (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP., 1997).

U dozama koje se koriste za prevenciju venske tromboze, enoksaparin gotovo da ne utječe na vrijeme krvarenja, VSC, APTT, ne utječe na agregaciju trombocita. Lijek se blago metabolizira u jetri, izlučuje se uglavnom u nepromijenjenom urinu. Vrhunac anti-Xa aktivnosti lijeka u plazmi je postignut nakon 3-5 sati i određen je subkutanom primjenom unutar 24 sata nakon jedne injekcije. Poluvrijeme eliminacije je oko 4 sata, ali u starijih osoba i bolesnika s bubrežnom insuficijencijom može se povećati do 5-7 sati. Tijekom hemodijalize eliminacija enoksaparina se ne mijenja. U imenovanju LMWH može se razviti imunološka alergijska trombocitopenija, koja se može pojaviti između 5 i 21 dana liječenja. Uz smanjenje broja trombocita za 30-50% od početne vrijednosti treba prestati liječiti enoksaparinom. Enoksaparin treba primjenjivati ​​oprezno u slučajevima s potencijalnim rizikom od krvarenja, hipokagulacijom, u bolesnika s teškim oboljenjem jetre.

U prvim danima liječenja enoksaparinom može se pojaviti umjerena prolazna asimptomatska trombocitopenija. Možda asimptomatsko i reverzibilno povećanje broja trombocita, povećane razine jetrenih transaminaza.

U slučaju predoziranja intravenskom, subkutanom, ekstrakorporalnom primjenom moguće su hemoragijske komplikacije. Međutim, čak i pri visokim dozama, protamin ne potpuno neutralizira anti-Xa aktivnost (maksimalno za 60%). Kod hemodijalize se enoksaparin primjenjuje početno u dozi od 1 mg / kg u 4-satnom postupku. U bolesnika s visokim rizikom krvarenja, doza se smanjuje na 0,5-0,75 mg / kg. Uz znakove taloženja fibrina i opasnosti od tromboze sustava, može se primijeniti dodatnih 0,5-1 mg / kg uz dulji postupak. Enoksaparin treba koristiti pod strogom kliničkom i laboratorijskom kontrolom (E. Young i sur. Thombosis i Haemostasis, 1993).

Značajke praktične primjene enoksaparina

Heparini niske molekularne težine ne smiju se mijenjati jedan s drugim, s obzirom na razlike u njihovom proizvodnom procesu, molekulskoj masi, specifičnoj anti-Xa aktivnosti, jedinicama i dozama.

Opisani su rijetki slučajevi hematoma kralježnične moždine s primjenom enoksaparina u prisutnosti spinalne / epiduralne anestezije s razvojem trajne ili ireverzibilne paralize. Rizik od ove komplikacije je veći kada se primjenjuju epiduralni kateteri nakon operacije.

Enoksaparin se ne može davati intramuskularno.

Rizik od trombocitopenije izazvane heparinom može potrajati nekoliko godina. Imenovanje enoksaparina u takvim slučajevima treba provesti s oprezom.

Enoksaparin treba uzimati s oprezom u uvjetima povećanog rizika od krvarenja, u kombinaciji sa salicilatima, nesteroidnim protuupalnim lijekovima, glukokortikoidima, trombolitikom, dekstranima.

Uobičajeno trajanje liječenja je 5-10 dana, u ortopediji je dokazana učinkovitost terapije enoksaparinom u dozi od 0,5 mg / kg jednom dnevno tijekom tri tjedna. U liječenju duboke venske tromboze, plućna embolija enoksaparin primjenjuje se subkutano u dozi od 1,5 mg / kg tjelesne težine jednom dnevno ili 1 mg / kg dvaput dnevno. Terapija se provodi dok se ne postigne dovoljan antikoagulantni učinak.

Usporedba enoksaparina s normalnim heparinom u kirurških bolesnika

U multicentričnoj studiji „Genox“, 892 bolesnika bilo je uključeno u abdominalne, ginekološke, urološke i torakalne operacije. Onkološke bolesti zabilježene su u 30% bolesnika. Enoksapsrin se primjenjuje u dozama od 60, 40 i 20 mg jednom dnevno. Prva injekcija je provedena 2 sata prije operacije. Usporedba je provedena s nefrakcioniranim heparinom u dozi od 5000 IU, koja je primijenjena subkutano prije operacije tijekom 2 sata, a zatim svakih 8 sati tijekom sljedećih 7 dana. Testovi su provedeni kako bi se utvrdio maksimalni omjer djelotvornosti i rizika, kako bi se odredila učestalost hemoragijskih komplikacija u svakoj skupini.

U svim ispitivanjima, bilo koja doza enoksaparina AChTV i broj krvnih stanica nisu se razlikovali u različitim skupinama, osim broja eritrocita u skupini koja je primala 60 mg enoksaparina subkutano. Aktivnost anti-Xa nakon operacije bila je 5.1-7.0, 3-4.2, 1.3-2.0 μg / ml plazme bolesnika liječenih 60, 40 i 20 mg enoksaparina. Nasuprot tome, aktivnost plazme u bolesnika koji su primali redoviti heparin bila je ispod 0,2 µg / ml. Primijećeno je da je enoksaparin bio vrlo učinkovit u urološkim operacijama. Broj hematoma rana nije bio statistički značajno različit u skupinama UFG i LMWH, ali kako se doza enoksaparina povećavala, njihov se broj povećavao. U jednoj od klinika, hematomi rana razvili su se u 33% bolesnika koji su primali enoksaparin u dozama od 40-60 mg.

Utvrđeno je da je optimalna doza enoksaparina u općoj kirurgiji 20 ili 40 mg, a enoksaparin u dozi od 20 mg jednako je djelotvoran kao i nefrakcionirani heparin u dozi od 5000 IU tri puta dnevno. U bolesnika koji su primali enoksaparin, anti-Xa amidolitička aktivnost u plazmi bila je značajno viša nego u skupini običnih heparina.

U skupini bolesnika koji su primili 60 mg enoksaparina, bilo je slučajeva sistemskih hemoragijskih komplikacija koje su zahtijevale poništenje daljnjeg liječenja enoksaparinom (Samama M., Combe S., 1988).

Heparini niske molekularne težine - opseg primjene i pregled lijekova

Heparini niske molekularne težine (frakcijski) često se koriste za različite trombotske bolesti. Oni poboljšavaju zgrušavanje krvi i smanjuju rizik od stvaranja krvnih ugrušaka, čime se smanjuje propusnost zidova krvnih žila.

Prije nego počnete koristiti proizvode ove skupine, trebate saznati što su ti lijekovi, kakav učinak imaju na tijelo i pod kojim indikacijama ih treba koristiti.

Heparini niske molekulske mase (LMWH) klasa su derivata heparina koji imaju molekulsku masu od 2.000 - 10.000 Daltona. Ovi lijekovi se koriste za promjenu zgrušavanja krvi. Koristi se za liječenje različitih patoloških stanja tromboze, s proširenim venama i za liječenje venske tromboembolije.

Otprilike sredinom 1970-ih, utvrđeno je da se promjenom fizikalnih i kemijskih svojstava heparina dobivaju vrlo korisne farmakološke karakteristike.

Budući da 1/3 molekule heparina uzrokuje aktivnost s antikoagulantnim tijekom. Od sredine 1980-ih počeli su stvarati lijekove koji sadrže heparine niske molekularne težine.

Farmakološka svojstva

LMWH se proizvodi iz normalnog heparina kemijskom i enzimatskom depolimerizacijom. Heparini niske molekulske mase imaju heterogena svojstva prema njihovoj molekularnoj težini i imaju antikoagulacijsku aktivnost.

Prosječna molekularna težina heparina male molekularne težine je od 4.000 do 5.000 Daltona, ponekad može varirati između 1000 i 10.000 Daltona.

Svi heparini male molekularne težine imaju brojna farmakološka svojstva:

  • te tvari nemaju izražen učinak na inaktivaciju trombina, zbog malih parametara molekule, ali unatoč tome, zadržavaju sposobnost inaktivacije faktora Xa;
  • LMWH u maloj mjeri kombiniraju se s proteinima plazme, što uzrokuje njihov snažan učinak antikoagulantnog tipa;
  • ove komponente su neznatno povezane s makrofagima i endotelnim stanicama, što rezultira dugim poluživotom i produljenim djelovanjem;
  • lijekovi gotovo nisu u interakciji s trombocitima i PF4, ta svojstva uzrokuju njihovu smanjenu učestalost trombocitopenije.

Područja primjene

Heparini niske molekularne mase široko se primjenjuju u medicini u vaskularnoj kirurgiji i flebologiji. Pripravci na bazi ovih komponenti koriste se za liječenje različitih trombotičkih bolesti vena i krvnih žila, tromboembolije, proširenih vena, kao i kod bolesti srca, osobito infarkta miokarda.

Na temelju ove tvari stvoren je veliki broj lijekova koji pomažu u borbi protiv ovih stanja i bolesti.

Lijekovi s heparinima niske molekularne težine koriste se u sljedećim uvjetima:

  • tijekom profilaktičkog liječenja tromboembolije tijekom ortopedskih kirurških intervencija, kao i kod općih kirurških intervencija prije i nakon operacije;
  • tijekom profilaktičkog liječenja tromboembolije kod osoba s povećanim rizikom za pojavu tromboembolije, kao i kod bolesnika u mirovanju s terapeutskim patologijama u akutnom obliku - s respiratornom insuficijencijom u akutnom obliku, s infektivnim lezijama respiratornog tipa, s akutnim zatajivanjem srca;
  • tijekom terapije liječenja nestabilne angine, kao i infarkta miokarda bez prisutnosti patološkog Q vala na EKG-u;
  • tijekom liječenja tromboze dubokih vena u akutnom obliku;
  • tijekom terapijskog liječenja plućne embolije;
  • tijekom liječenja teške tromboze;
  • za profilaktičko liječenje koagulacije i tromboze u sustavu s ekstrakorporalnom cirkulacijom tijekom hemodijalize i hemofiltracije.

Top 15 najpopularnijih lijekova iz grupe

Lijekovi koji sadrže heparine male molekularne težine:

Mehanizam djelovanja

Svi lijekovi s frakcijskim heparinima imaju visoko učinkovita antitrombotička i slaba anti-zgrušavanja svojstva. Imajte izravan utjecaj. Spriječiti hiperkoagulacijske procese.

Lijekovi na bazi NMG imaju sljedeća svojstva:

  1. Oni imaju produljeni antitrombotski učinak, stoga se koriste za različite tromboembolijske patologije.
  2. Inhibicija stvaranja trombina je blago uzrokovana.
  3. U maloj mjeri mogu utjecati na primarnu homeostazu, adheziju i agregaciju trombocita, te se smatraju slabim antikoagulansima. Ta svojstva su posljedica niskih učinaka na antikoagulantne testove, kao i niskih hemoragijskih učinaka.
  4. Imaju antikoagulantni učinak na krv zbog vezanja antitrombina u plazmi i inhibicije faktora Xa. Kada se koriste lijekovi na bazi LMWH u malim dozama, oni praktički nemaju učinka na razdoblje krvarenja, trajanje koagulacije krvi i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT).

Na što indikacije recepcija je kontraindicirana

Lijekovi s heparinima niske molekularne težine kontraindicirani su za uporabu sa sljedećim indikacijama:

  • tijekom pojave povećane alergijske reakcije na aktivni element;
  • u poremećajima sustava zgrušavanja krvi, kao i hipokagulacija, hemoragijska dijateza (hemofilija, trombocitopenija, purpura, prisutnost povećane propusnosti kapilara);
  • tijekom hemoragijskog moždanog udara, encefalomalacije, traumatskih ozljeda središnjeg živčanog sustava, akutnog intrakranijalnog krvarenja, kirurških zahvata na središnjem živčanom sustavu, aneurizme mozga glave;
  • s različitim kirurškim zahvatima oftalmološkog tipa;
  • retinopatija tijekom dijabetes melitusa;
  • u prisutnosti ulkusa želuca i dvanaesnika u akutnom obliku;
  • ako dođe do krvarenja želuca i crijeva;
  • tijekom plućnog krvarenja, aktivna tuberkuloza;
  • tijekom bolesti bubrega u teškom obliku;
  • teška oštećenja bubrega;
  • tijekom nekontrolirane arterijske hipertenzije u teškom obliku;
  • s bakterijskim endokarditisom;
  • bilo koji heparin niske molekularne težine ne koristi se tijekom trudnoće u prvom tromjesečju.

Iznimno oprezno, sredstva ove grupe koriste se u sljedećim slučajevima:

  • s povećanim rizikom od krvarenja;
  • s ulkusom želuca;
  • ako postoje poremećaji cirkulacije u mozgu s ishemijskim tipom;
  • ako postoji nedavna traumatska ozljeda ili operacija na mozgu;
  • tijekom hipertenzije s nekontroliranim protokom;
  • tijekom prisutnosti cerebralne vaskularne tromboze;
  • u poremećajima funkcioniranja jetre, bubrega, gušterače;
  • s intramuskularnim injekcijama, epiduralnom, spinalnom punkcijom;
  • tijekom dijabetesa;
  • žene iznad 60 godina;
  • unutar 36 sati nakon isporuke;
  • tijekom neuralgičnih i oftalmičkih operacija.

Značajke korištenja sredstava

Svi lijekovi s heparinima male molekularne težine ne mogu se zamijeniti, treba ih koristiti samo kako je preporučeno u uputama.

Tijekom liječenja nije moguće zamijeniti jedan lijek s LMWH s drugim lijekom. Sva sredstva ovog tipa daju se supkutano ili intravenski.

Uporaba tih sredstava intramuskularnom metodom je zabranjena Doziranje lijekova određuje se pojedinačno, ovisno o bolesti i podacima istraživanja. Liječenje i režim liječenja treba propisati samo liječnik.

Uvjeti korištenja skupine lijekova:

  • lijek se primjenjuje subkutano;
  • tijekom uvođenja potrebno je podići preklop između pupka i donjeg trbuha;
  • igla je umetnuta okomito;
  • nakon uvođenja pregiba treba držati neko vrijeme;
  • lijek se može primijeniti u gornjem ramenu ili gornjem dijelu bedra;
  • nakon ubrizgavanja lijeka, mjesto ne treba trljati.

Ako se pojavi potreba, treba izvršiti analizu funkcionalnog tipa anti-Xa. U tim slučajevima krv se uzima za pregled 3-4 sata nakon injekcije, kada sadržaj anti-Xa u krvi dosegne najvišu razinu.

Normalan sadržaj anti-Xa u krvnoj plazmi trebao bi biti u rasponu od 0,2 do 0,4 IU anti-Xa / ml. Maksimalni dopušteni sadržaj je 1-1,5 IU anti-Xa / ml.

Također je vrijedno spomenuti da se svi lijekovi u ovoj skupini razlikuju po načinu proizvodnje, molekularnoj težini, aktivnosti.

Kako staviti injekciju NMG Clexane:

Pregled flebologa

Mišljenje profesionalca o LMWH.

Svi lijekovi na bazi heparina niske molekularne težine koriste se uglavnom za prevenciju tromboembolijskih bolesti i njihovih komplikacija.

Ta sredstva imaju antitrombozni učinak, što rezultira razrjeđivanjem krvi i sprečavanjem stvaranja krvnih ugrušaka u krvnim žilama. Stoga se ovi lijekovi ne preporučuju za uporabu u prisutnosti velike vjerojatnosti krvarenja.

Nanesite ih samo u skladu s uputama, ovisno o bolesti. Injekcije lijekova ove vrste vršite potkožno ili intravenski, ali ne intramuskularno.

Nisko-molekularni lijekovi pomažu eliminirati razne ozbiljne tromboembolijske patologije. Njihova uporaba sprječava stvaranje krvnih ugrušaka, proširenih vena i drugih opasnih poremećaja vena i krvnih žila. Primjenjuju se strogo prema uputama, nakon odgovarajućeg pregleda i savjetovanja s liječnikom.

Heparini niske molekularne težine: klasifikacija i popis najboljih lijekova

Vaskularna tromboza je jedan od glavnih uzroka smrti zbog lezija kardiovaskularnog sustava. S obzirom na to, moderni kardiolozi posvećuju veliku pozornost čak ni ranoj dijagnostici tromboznih formacija u ljudskim krvnim žilama, nego njihovoj prevenciji putem terapije specijaliziranim lijekovima.

Ime tih lijekova - antikoagulansi. Ukratko, smjer njihovog djelovanja je takav da, jednom u ljudskom tijelu, djeluju na čimbenike krvnih ugrušaka, čime značajno smanjuju svoje rizike.

U današnjem članku govorit ćemo o jednoj od varijanti antikoagulansa, odnosno o heparinima niske molekularne mase. Suština, klasifikacija i obilježja uporabe ovih lijekova detaljno su opisani u nastavku.

Nekoliko riječi o djelovanju heparina male molekularne težine

Heparini niske molekularne težine - lijekovi koji imaju antitrombotska svojstva

Vjerojatno je svatko čuo za takav fenomen kao što je zgrušavanje krvi. Normalno, to se događa kod ozljeda kod ljudi kako bi se neutraliziralo krvarenje. Međutim, u nekim patologijama ili nedovoljnom tonusu kardiovaskularnog sustava, zgrušavanje krvi se značajno povećava i, što je najgore, događa se unutar vaskularnih struktura, čime se blokiraju njihovi lumeni.

Priroda ovog fenomena je svedena na činjenicu da krvne stanice - trombociti odgovorni za stvaranje krvnih ugrušaka u procesu koagulacije, počinju djelovati s određenim vrstama proteina - faktorima zgrušavanja. Kao rezultat toga, interakcija dvaju spojeva u krvnoj plazmi izaziva stvaranje fibrina, koji zahvaća stanicu trombocita. Ova simbioza je uzrok začepljenja krvnih žila, što dovodi do njihove slabe propusnosti i odgovarajućih komplikacija. Kako bi se neutraliziralo takvo stjecanje okolnosti, koriste se antikoagulansi koji blokiraju ranije pregledane reakcije pomoću prisilnog razrjeđivanja krvi.

Heparini niske molekularne težine (frakcijski) su jedan od tipova antikoagulansa.

Ti lijekovi pripadaju prvoj skupini antikoagulantnih tvari i često se koriste u suvremenoj kardiologiji za sprječavanje ili izravno liječenje patoloških promjena tromboze. Dobiveni su heparini niske molekulske mase, uglavnom zbog procesa složenih kemijskih reakcija koje se temelje na promjeni izvorne strukture prirodnih heparina (na primjer, svinje prisutne u epitelu crijeva). Rezultat kemijske modernizacije je 30-35% -tno smanjenje antikoagulantnih molekula, što im daje masu u rasponu od 4.000-6.000 daltona.

Sa stajališta farmakološkog djelovanja heparina, gore navedene manipulacije omogućuju nam da im damo dva glavna svojstva:

  • antikoagulant (inhibira ili potpuno zamrzava stvaranje fibrina u ljudskom kardiovaskularnom sustavu);
  • antitrombotski (smanjuje rizik od stvaranja krvnih ugrušaka u krvnim žilama).

Valja napomenuti da je za postizanje stvarnog učinka heparina niske molekulske mase moguće samo njihovo subkutano ili intravensko davanje. Tablete i drugi oblici ove skupine lijekova se ne koriste zbog nulte učinkovitosti.

Indikacije za uporabu lijekova

Najčešće se lijekovi propisuju za akutnu duboku vensku trombozu.

Navedena farmakološka svojstva heparina male molekularne težine određuju njihov glavni fokus - liječenje ili prevenciju patoloških promjena tromboze.

Ako uzmemo u obzir indikacije za širu primjenu antikoagulansa, treba naglasiti:

  • profilaktičke tromboembolije nakon odgovarajućih operacija
  • profilaktičko liječenje tromboze kod osoba s predispozicijom za takve
  • profilaktička terapija bolesnika koji se operiraju na kardiovaskularnom sustavu bilo kojeg oblika
  • liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda nekih tipova
  • liječenje akutne duboke venske tromboze
  • liječenje plućne embolije
  • liječenje teške tromboze
  • hemodijaliza i hemofiltracija

Na temelju heparina male molekularne težine stvorena je značajna količina lijekova. U svakom slučaju, svi su dizajnirani kako bi se riješili patoloških stanja tromboze ili rizika njihovog razvoja.

Ne zaboravite da je imenovanje antikoagulansi - prerogativ liječnika, tako da je samozdravljenje u tom smislu bolje ne raditi. Barem, uzimajući u obzir kontraindikacije za upotrebu heparina male molekularne težine i brojne nuspojave od takvih.

Klasifikacija antikoagulansa

Klasifikacija lijekova temelji se na metodama dobivanja spojeva koji sadrže soli.

Za konačno razumijevanje prirode heparina koji se danas razmatraju, ne bi bilo suvišno obratiti pozornost na opću klasifikaciju antikoagulansa.

U modernoj kardiologiji ovi lijekovi su podijeljeni u dvije velike skupine:

  1. Izravno djelovanje, izravno djelujući na glavne čimbenike krvnih ugrušaka (uglavnom trombin). Ova skupina lijekova uključuje heparine, njihove derivate i slične glikozaminoglikane (na primjer, heparan i dermatan), koji su indirektni inhibitori trombina. To znači da označene tvari mogu imati antitrombozni učinak samo ako u krvi postoje određene tvari (antitrombin III je od posebne važnosti). Izravni anti-koagulanti također uključuju izravne inhibitore trombina koji djeluju na faktore zgrušavanja krvi u svakom slučaju. Oni uključuju hirudin, njegove analoge i brojne oligopeptide.
  2. Neizravni učinci na neizravne čimbenike tromboze i nisu uvijek u mogućnosti u potpunosti eliminirati rizike takvih. Glavni predstavnici ove skupine lijekova su monokumari, indandioni i dikumarini.

Sumirajući razmatranje klasifikacije antikoagulanata, moguće je formirati nekoliko važnih odredbi o heparinima male molekularne težine koji se danas razmatraju. Najvažniji od njih su:

  • Ovisnost heparina o prisutnosti određenih tvari u krvi, tzv. Subfaktori stvaranja tromba, u nedostatku kojih je uporaba heparinskih pripravaka neučinkovita.
  • Njihov jači učinak u usporedbi s predstavnicima neizravnih antikoagulanata.
  • Potreba za obveznim savjetovanjem s kardiologom prije uzimanja heparina male molekularne težine.

Možda će ovo razmatranje farmakoloških svojstava i opće naravi antikoagulanata biti dovršeno i nastaviti s profilnim proučavanjem heparina male molekularne težine.

Pregled najboljih alata

Hemapaksan se odnosi na lijekove s izravnim djelovanjem.

Kao što je ranije spomenuto, heparinski antikoagulansi niske molekularne težine su vrlo, vrlo mnogo u proizvodnji. Budući da je smjer djelovanja svih njih potpuno identičan, iznimno je važno odabrati najučinkovitiji lijek za terapiju.

Nakon niza konzultacija s profesionalnim kardiolozima, naš je resurs izabrao 10 najboljih heparina male molekularne mase.

To uključuje sljedeće lijekove:

  • Nadroparin kalcij.
  • Gemapaksan.
  • Fragmin.
  • Fraxiparine.
  • Klivarin.
  • Eniksum.
  • Dalteparin.
  • Flenoks.
  • Novoparin.
  • Clexane®.

U odnosu na svako od razmatranih sredstava, kardiolozi ih razlikuju:

  1. prilično dugo antitrombotično djelovanje
  2. značajna inhibicija stvaranja trombina
  3. mogućnost prijema u preventivne svrhe
  4. antikoagulantni učinci
  5. prihvatljiva cijena

Ne zaboravite da je prije uzimanja bilo kakvih lijekova iznimno važno konzultirati se s liječnikom i detaljno proučiti upute koje se nalaze u njemu. Inače su rizici organiziranja terapije koja je neučinkovita ili čak opasna za zdravlje prilično visoka.

Kontraindikacije i moguće nuspojave

Za prekršaje zgrušavanja krvi droge su kontraindicirana!

Prilikom organiziranja liječenja antikoagulansima bilo kojeg oblika, iznimno je važno isključiti prisutnost kontraindikacija za njihovu primjenu kod određenog pacijenta. Usput, postoji mnogo zabrana za uzimanje tih lijekova.

U slučaju heparina male molekularne težine, potrebno je istaknuti sljedeće:

  • alergijske manifestacije na takve;
  • poremećaji zgrušavanja krvi
  • hemoragijski moždani udar
  • encephalomalacia
  • teške ozljede središnjeg živčanog sustava
  • prethodna operacija oka
  • retinopatija kod dijabetesa
  • akutni gastrointestinalni čirevi
  • sklonost ili visoki rizik od krvarenja u gastrointestinalnom traktu i plućima (na primjer, kod ozljeda želuca ili aktivne tuberkuloze)
  • ozbiljne bolesti bubrega
  • arterijska hipertenzija
  • bakterijski endokarditis
  • trudnoće prvog tromjesečja

Za posebne namjene i uz visoku razinu opreza, heparini niske molekularne težine koriste se za:

  1. visok rizik od krvarenja i otvorenog i unutarnjeg
  2. ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta neakutnog oblika
  3. poremećaji cirkulacije u mozgu
  4. ishemija bilo kojeg oblika
  5. nedavne operacije u bilo kojem dijelu tijela
  6. problema s jetrom, bubrezima, gušteračom i središnjim živčanim sustavom
  7. dijabetes
  8. dobi pacijenta od 60 godina

Saznajte više o antikoagulantima u videozapisu:

Ignorirajući kontraindikacije ili nepravilno organizirani tretman antikoagulansima, pripremite se za pojavu nuspojava. Različiti ljudi imaju različite manifestacije i mogu imati karakter:

  • aktiviranje krvarenja i njihov nekontrolirani tijek
  • alergijska reakcija
  • ćelavost
  • nekroza kože
  • imunopatogeneza različitih vrsta

Kada se pojave prvi "nuspojave", odmah trebate odbiti antikoagulantnu terapiju i posjetiti liječnika kako biste pregledali daljnji vektor djelovanja. U slučaju aktivacije krvarenja - bolesnik mora biti odmah hospitaliziran.

Prednosti i nedostaci antikoagulantne terapije

Nisu napravljeni heparini niske molekularne težine u obliku tableta!

Na kraju današnjeg članka usredotočit ćemo se na prednosti i nedostatke antikoagulantne terapije s heparinima niske molekularne mase.

Počnimo s prednostima ovih lijekova koji se izražavaju u:

  • visoke performanse
  • relativnu jednostavnost prijema
  • niska učestalost korištenja (ne više od jednom dnevno)
  • rijetke provokacijske nuspojave
  • prikladno praćenje učinkovitosti organizirane terapije

Što se tiče nedostataka, oni bi trebali uključivati:

  • potrebu za injekcijom lijeka, što nije prihvatljivo za svakog pacijenta
  • prisutnost znatnog broja kontraindikacija
  • nemogućnost organiziranja visokokvalitetnog i sigurnog samo-tretmana

O ovome ćemo možda dovršiti pregled heparina male molekularne težine. Nadamo se da vam je prezentirani materijal bio koristan i dali odgovore na vaša pitanja. Želim vam zdravlje i uspješno liječenje svih bolesti tijela!

Primijetili ste pogrešku? Odaberite i pritisnite Ctrl + Enter da biste nam rekli.

Heparini male molekulske mase

Heparini niske molekularne težine su lijekovi mukopolisaharida kratkog lanca molekulske mase 4000-7000 daltona. Za razliku od nefrakcioniranih, heparini male molekulske mase imaju antitrombotski učinak, koji uglavnom inhibiraju faktor Xa, a ne Pa.

Aitrombotska aktivnost heparina i stupanj učinka lijeka na zgrušavanje krvi ovise o tome koji su polisaharidi uključeni u njegov sastav. U određenoj mjeri, selektivnost djelovanja niskomolekularnih heparina može se procijeniti prema omjeru njihovog utjecaja na faktore Xa i Pa.

Heparini s vrlo kratkim iolysaharidnim lancima i vrlo niskom molekularnom težinom nemaju apytrombotski učinak. Heparini s polisaharidnim lancima duljine više od 18 jedinica šećera i molekularnom težinom većom od 5.400 daltona inhibiraju trombin (faktor Pa), što povećava rizik od krvarenja. S duljinom polisaharidnih lanaca od 8 do 18 jedinica šećera, pripravci uglavnom suprimiraju faktor Xa, tj. Oni pokazuju aitrombotsko djelovanje s minimalnim rizikom od krvarenja.

Prednost heparina male molekularne težine je njihova sposobnost da inhibiraju zgrušavanje krvi na višoj razini (na razini faktora Xa, a ne Pa) i smanje formiranje trombina.

Bioraspoloživost pismolekularnih heparina doseže gotovo 100%; međutim, njihova polovica eliminacije je 2-4 puta dulja od perioda nefrakcioniranog heparina. L. Wallentin (1996), C.J. Dunn i E.M. Sorkin (1996) vjeruju da su nisko-molekularne

Cular heparies daju više predvidljiv, dugotrajan i selektivan učinak, zahvaljujući kojem se mogu primijeniti 1-2 puta dnevno, kao i izravno u pred- i postoperativnom razdoblju.

Zbog navedenih svojstava lakše je provoditi adekvatnu terapiju u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom. Umjesto kontinuiranog intravenskog davanja nefrakcioniranog heparina, koji zahtijeva obveznu selekciju brzine infuzije, ovisno o APTT, 1-2 subkutane injekcije heparina male molekularne težine su dovoljne dnevno.

Od temeljne je važnosti činjenica da liječenje heparinima niske molekularne težine može biti dugotrajno i provoditi se ne samo u bolničkim nego iu ambulantnim uvjetima. To je osobito važno u nestabilnoj angini, jer je istraživanje RISC-a (1990.) uvjerljivo dokazalo da je vjerojatnost rekurentne ili rekurentne ishemije i dalje visoka 6-12 tjedana nakon destabilizacije bolesti.

Kod akutne tromboze, heparini niske molekularne težine mogu biti manje učinkoviti u inhibiranju širenja krvnog ugruška u usporedbi s nefrakcioniranim, zbog prevladavajućeg učinka na faktor Xa, a ne na Pa.

Moguće je usporediti neka svojstva nefrakcioniranih i niskomolekularnih heparina na temelju podataka iz tablice. 4.3.

Indikacije za imenovanje različitih heparina male molekularne težine nemaju temeljnih razlika i slične su onima kod nefrakcioniranog heparina.

U imenovanju heparina niske molekularne mase kod starijih bolesnika smanjuju se pojedinačne i dnevne doze lijekova.

Nisko-molekularni heparini s oprezom propisani su za teške poremećaje funkcije jetre i bubrega, tešku hipertenziju, retinopatiju, krvarenje u staklastom tijelu, nakon kirurških zahvata, osobito na mozgu ili kralježničnoj moždini.

Nuspojave: krvarenje, umjerena asimptomatska trombocitopenija, lokalne ili sistemske alergijske reakcije moguće su u prvim danima liječenja. Može doći do reverzibilnog povećanja aktivnosti enzima jetre. U području ubrizgavanja ponekad se pojavljuje crvenilo, bol

ili uske čvorove koji se rastvaraju sami, bez prekida liječenja. U rijetkim slučajevima na mjestu injiciranja nastaje nekroza.

Imenovanje heparina male molekularne težine kontraindicirano je smanjenjem zgrušavanja krvi različitog podrijetla; erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta u akutnoj fazi, osobito s tendencijom krvarenja; septički endokarditis; spinalna ili epiduralna punkcija, trauma središnjeg živčanog sustava, organi vida, sluha i kirurški zahvati na tim organima; simpatička blokada; preosjetljivost na heparin.

Dalteparin (fragmin) u akutnoj dubokoj venskoj trombozi ili plućnoj emboliji primjenjuje se intravenski ili subkutano 100 IU / kg svakih 12 sati. Prosječno trajanje liječenja je 5-7 dana.

Tehnika korištenja fragmina u nestabilnoj angini pektoris i infarkt miokarda bez Q opisana je u poglavlju 5. t

Za prevenciju tromboembolijskih komplikacija tijekom kirurških zahvata - subkutano 2500 ME 1-2 sata prije operacije, zatim u istoj dozi dnevno ujutro 5-7 dana.

U prisutnosti višestrukih čimbenika rizika za tromboemboliju ili tijekom ortopedskih zahvata - 2500 ME subkutano 1-2 sata prije operacije, zatim u istoj dozi 12 sati nakon operacije, zatim - 5000 ME subkutano ujutro svaki dan tijekom 5—7 dana.

Za prevenciju zgrušavanja krvi s produljenim (više od 4 sata) hemodijalizom (hemofiltracija) - intravenski, 30-40 IU / kg intravenski, zatim brzinom od 10-15 IU / (kg X h). U akutnom zatajenju bubrega u bolesnika s visokim rizikom krvarenja - intravenski, u dozi od 5-10 IU / kg, a zatim brzinom od 4–5 MEDkg X h).

Uz predoziranje, ako je potrebno, upotrijebite pro-tamin sulfat (na temelju toga 1 mg protamina neutralizira 100 IU fragmina).

Nadroparin (Fraksiparin) se ubrizgava u potkožno tkivo trbuha, injekcija se vrši okomito na površinu kožnog nabora.

Tehnika primjene fraksiparina u nestabilnoj angini i infarkt miokarda bez Q opisana je u poglavlju 5. t

Za prevenciju tromboembolije u općoj kirurgiji - 0,3 ml 2-4 sata prije operacije, zatim 0,3 ml 1 put dnevno tijekom 7 dana.

U ortopediji se profilaktička doza odabire uzimajući u obzir tjelesnu težinu. Pacijenti s masom manjom od 50 kg u preoperativnom razdoblju i 3 dana nakon operacije primjenjuju se dnevno po 0,2 ml, a od 4. dana po 0,3 ml dnevno. Pacijenti težine 51-70 kg u preoperativnom razdoblju i 3 dana nakon operacije - 0,3 ml, a od 4. dana - 0,4 ml dnevno. S tjelesnom težinom od 71–95 kg, 0,4 ml, odnosno od 4. dana - 0,6 ml dnevno.

Za liječenje tromboze lijek se daje svakih 12 sati tijekom 10 dana. Doza se određuje ovisno o tjelesnoj težini pacijenta.

dovoljni. S tjelesnom težinom od 45 kg, ona je 0,4 ml; do 55 kg - 0,5 ml; do 70 kg - 0,6 ml; do 80 kg - 0,7 ml; do 90 kg - 0,8 ml; 100 kg - 0,9 ml.

U slučaju predoziranja, ako je potrebno, koristi se protamin sulfat (na bazi da se 0,6 ml protamina neutralizira s 0,1 ml fraksiparina).

Enoksaparin (clexane) primjenjuje se subkutano u prednjoj ili stražnjoj bočnoj površini trbušne stijenke na razini lumbalnog područja. Injekcija se provodi okomito na kožni nabor, mjesto ubrizgavanja se ne može utrljati. Kod hemodijalize, lijek se ubrizgava u arterijsku liniju.

U opsežnim studijama Clexana s koronarnom arterijskom bolešću, pokazalo se da je Clexan visoko učinkovit i siguran kako u liječenju akutnog koronarnog sindroma, tako iu prevenciji tromboze koronarnog stenta. Tehnika korištenja clexana za nestabilnu anginu i infarkt miokarda bez Q opisana je u poglavlju 5,

Za prevenciju venske tromboze u bolesnika s umjerenim rizikom od tromboembolije, 20 mg (0,2 ml) 1 put dnevno; s visokim rizikom - 40 mg (0,4 ml) 1 put dnevno.

Za kirurške zahvate u bolesnika s umjerenim rizikom od tromboembolije - 20 mg 2 sata prije operacije, a zatim 20 mg jednom dnevno tijekom 7 dana; s visokim rizikom (ortopedija) - 40 mg 12 sati prije operacije, a zatim 40 mg jednom dnevno tijekom 7-10 dana.

Za liječenje tromboze dubokih vena, 1 mg / kg svakih 12 sati tijekom 10 dana uz istovremenu primjenu indirektnih antikoagulansa.

Da bi se spriječila koagulacija u sustavu ekstrakorporalne cirkulacije tijekom hemodijalize - 1 mg / kg (uz 4-satni postupak) do arterijske linije na početku hemodijalize. U bolesnika s visokim rizikom krvarenja, doza se smanjuje na 0,5 mg / kg.

Lijek se ne smije davati intramuskularno.

U slučaju predoziranja može se koristiti protamin sulfat (na temelju 1 mg protamina neutralizira 1 mg Clexanea).

Sulodeksid (vesel du f) je glikozaminoglikan koji se sastoji od heparino-joda (oko 80%) i dermatske frakcije. Zbog niske molekularne (heparin-slične) frakcije, sulodeksid inhibira faktor Xa i, u manjoj mjeri, Pa, tj.

je pretežno antitrombotski, a ne antikoagulantni učinak; zbog frakcije dermatana - ima normalizirajući učinak na propusnost krvnih žila.

Glavni učinak duo f du f - normalizacija stanja krvožilnog zida. To je zbog visokog tropizma lijeka za endotel (koncentracija težine u duetu f u endotelu je 20-30 puta veća od one u drugim tkivima) i fiziološka uloga endotelnih glikozaminoglikana.

Dodijelite dvoboj f u prvih 10-20 dana do 600 LU (jedinice djelovanja na oslobađanje lipoproteinske lipaze, Lip-Semichesk jedinice) jednom dnevno intramuskularno, a zatim 250 LU 2 puta dnevno u kapsulama s ponovljenim ciklusima od 30-40 dana ili kontinuirano 6-12 mjeseci.

Prisutnost oralnog oblika lijeka od posebne je važnosti u slučajevima kada je važno osigurati dugotrajnu antitrombotsku terapiju. Dobiveni rezultati s imenovanjem duo f za sekundarnu prevenciju infarkta miokarda vrlo su ohrabrujući (6. poglavlje).