Sveobuhvatno liječenje teške upale pluća

Imuno-nadomjesna terapija: prirodna i / ili svježe zamrznuta plazma 1000-2000 ml 3 dana, imunoglobulin 6-10 g / dan jednom a / c.

Korekcija poremećaja mikrocirkulacije: heparin 20 000 jedinica / dan, reopoliglukine 400 ml / dan.

Korekcija disproteinemije: albumin 100-500 ml / dan (ovisno o parametrima krvi), retabolil 1 ml 1 put u 3 dana № 3.

Detoksikacijska terapija: fiziološka otopina (fiziološka, ​​Ringerova, itd.) 1000-3000 ml, glukoza 5% - 400-800 ml / dan, hemodez 400 ml / dan. Otopine se daju pod kontrolom CVP i diureze.

Terapija kisikom: kisik preko maske, kateteri, AVIL i mehanička ventilacija, ovisno o stupnju respiratornog zatajenja.

Terapija kortikosteroidima: prednizon 60-90 mg i / v ili ekvivalentne doze drugih lijekova. Raznolikost i trajanje određeni su težinom stanja (infektivno-toksični šok, infektivno-toksično oštećenje bubrega, jetre, bronhijalna opstrukcija, itd.).

Antioksidativna terapija: askorbinska kiselina - 2 g / dan per os, rutin - 2 g / dan per os.

Anti-enzimski lijekovi: kontrakal i dr. 100 000 jedinica / dan tijekom 1-3 dana uz opasnost od nastanka apscesa.

Terapija bronhodilatorima: aminofilin 2,4% - 5-10 ml 2 puta / dan v / v kapanje, atrovent 2-4 udisaja 4 puta / dan, berodual 2 udisaja 4 puta / dan, iskašljavanje (lasolvan - 100 mg / dan, acetilcistein 600 mg / dan). Kroz nebulizator se uvode iskašljavanje i bronhodilatatori s intenzivnom njegom.

Trajanje liječenja.

Određuje se po početnoj ozbiljnosti bolesti, komplikacijama, komorbiditetima itd. Približni datumi antibiotske terapije mogu biti za pneumokoknu upalu pluća - 3 dana nakon normalizacije temperature (minimalno 5 dana); za upalu pluća uzrokovanu enterobakterijama i piocijanskim štapićem - 1-4 dana; stafilokoka - 1 dan.

Najpouzdanije smjernice za ukidanje antibiotika su pozitivna klinička dinamika i normalizacija pokazatelja krvi i sputuma, koji omogućuju objektivizaciju indikacija za nastavak, promjenu ili poništavanje antibiotske terapije u određenom kliničkom slučaju, što se ne mora nužno uklapati u standardni, iako moderni, režim liječenja.

Taktički tretman.

Za vrijeme groznice propisan je strog odmor i dijeta s ograničenjem ugljikohidrata (dobavljači najvećeg broja C0₂) s dovoljno tekućine i vitamina.

Ako nema indicija za određeni patogen, antibiotska terapija započinje uz pretpostavku najčešće flore (pneumokoka, hemofilusa) iz amoksicilina (amoksiklav) ili makrolida (eritromicin, klaritromicin) oralno u standardnim dozama (vidi Dodatak). U odsutnosti učinka, oni nastavljaju parenteralnu primjenu sredstava usmjerenih na patogen, koji je do tog vremena poželjno odrediti.

Hemofilna pneumonija - ampicilin (2-3 g / dan), cefuroksim (intramuskularno ili intravenski, 0,75-1,5 g svakih 8 h) i ceftriakson (intramuskularno 1–2 g 1 vrijeme / dan ). Sparfloksacin (sparflo), fluorokinoloni, makrolidi (azitromicin, klaritromicin, spiramicin) mogu biti rezervne pripravke.

Mikoplazma pneumonija - doksiciklin (per os ili in / in - 0,2 g prvog dana, 0,1 g - u idućih 5 dana). Neučinkovitost prethodne terapije penicilinima, aminoglikozidima i cefalosporinima u visokoj učinkovitosti tetraciklina ili eritromicina indirektan je dokaz mikoplazmatske etiologije upale pluća. Rezervni pripravci mogu biti fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin), azitromicin i klaritromicin.

Legionella pneumonija - eritromicin 1 g i / v svakih 6 sati; s izrazitim kliničkim poboljšanjem, moguće daljnje primjene lijeka per os do 500 mg 4 puta / dan; najbolje je 21-dnevno liječenje. Osim toga, sinergistički djelujući rifampicin propisuje se bolesnicima s imunodeficijencijom.

Friedlander pneumonija - cefalosporini druge ili treće generacije. Rezervni lijekovi smatraju se imipenemom (0,5–0,75 g svakih 12 h u / m s lidokainom - za umjerene infekcije, u teškim infekcijama, 0,5–1 g svakih 6 h u / u kapanje polako, 30 min, na 100 ml izotonične glukoze ili natrijevog klorida), ciprofloksacin (ciprolet), 0,5-0,75 g i.v. u infuziji svakih 12 sati, aztreonam (intramuskularno ili intramuskularno ili 1-2 g 6-8 h) ili biseptol. Uz nedostupnost tih lijekova može se upotrijebiti levomycetin (do 2 g / dan per os ili i / m), streptomicin (1 g / dan i / m), ili njihova kombinacija.

Kolibacilarna pneumonija - ampicilin ili cefuroksim. Kod infekcije sojevima β-laktamazona, ampicilin je djelotvoran. Pripravci iz rezerve mogu biti biseptol, ciprofloksacin, aztreonam ili imipenem. Ako ti lijekovi nisu dostupni, može se preporučiti kloramfenikol (1-2 g / dan) i aminoglikozidi (gentamicin ili brulamicin 160–320 mg / dan) ili mefoxin.

Pseudomonas aeruginosa i protei-karbenicilin (4-8 g / dan intravenski infuziono u 2 do 3 primjene), piperacilin ili ceftazidim (intramuskularno ili intravenski 1–2 g svakih 8–12 sati) u kombinaciji s antifungalnim aminoglikozidi (tobramicin, sizomicin 3-5 mg / (kg / dan) u 2-3 primjene). Kod sojeva otpornih na piperacilin i ceftazidim, imipenem se koristi u 0,5-0,75 g 2 puta dnevno u / m s lidokainom u kombinaciji s aminoglikozidima. Alternativni lijekovi su ciprofloksacin (0,5–0,75 g 2 puta dnevno per os ili intravenska infuzija 0,2-0,4 g 2 puta dnevno za 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida) i aztreonam (1-2 g / m ili / 3-4 puta / dan).

Streptokokna pneumonija - penicilin, dozirana u razmjeru s težinom bolesti, do / kod uvođenja velikih doza (30-50 milijuna U / dan) lijeka. U situaciji opasnoj po život, penicilin (ili ampicilin) ​​mora se kombinirati s aminoglikozidima. Također možete koristiti cefalosporine treće generacije ili imipenem. Ako ste alergični na peniciline, propisan je eritromicin, klindamicin ili vankomicin.

Ako je empirijski odabran penicilin dao dobar učinak u slučaju stafilokokne pneumonije, tada patogeni soj nije proizveo β-laktamazu. Alternativni lijekovi za upalu pluća uzrokovani stafilokokima koji proizvode β-laktamazu mogu biti klindamicin, imipenem, cefalosporini rezistentni na β-laktamaze (mefoxin 3-6 g / dan) ili rifampicin - 0,3 g 3 puta dnevno per os.

Uz prijetnju ili razvoj nastanka apscesa, pasivna imunizacija antistafilokokalnim γ-globulinom provodi se u dozi od 3–7 ml dnevno u a / m ili iv.

Kod upale pluća uzrokovane klamidijom, doksiciklin ili tetraciklin se propisuje per os za 14 do 21 dan. Alternative su eritromicin 500 mg 4 puta dnevno, fluorokinoloni i azalidi.

Kod virusne upale pluća propisan je isti tretman kao kod akutnih respiratornih virusnih bolesti (vidi), koji je dopunjen antibiotskom terapijom, najprije empirijski, a zatim - ovisno o prirodi patogena izoliranih iz sputuma pacijenta.

Uz nejasnu etiologiju teške upale pluća potrebno je antibakterijsko liječenje lijekovima koji suzbijaju maksimalni broj vrsta mikroflore iz bakterijskog "krajolika". Klindamicin (dalacin C) 600 mg intramuskularno 3-4 puta / dnevno (u kombinaciji s aminoglikozidima) oglašava se kao "zlatni standard" za liječenje pacijenata s anaerobnim i aerobnim infekcijama, osobito bronhopulmonalnih infekcija.

Ispravak antibiotske terapije u slučaju njegove neučinkovitosti treba provesti najkasnije 2 dana liječenja, uzimajući u obzir karakteristike kliničke slike i rezultate mikroskopije sputuma. Ako korekcija očekivanih rezultata nije donijela, lijekovi koji mogu pouzdano djelovati mogu se odabrati samo nakon imunofluorescentnog testa s antiserumom sputuma koji se izlučuje iz nosa i rezultatima kulture sputuma.

Kod nekomplicirane upale pluća, primjena antibiotika se zaustavlja na 3-4 dan nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature. Iznimke su legionela, mikoplazma i klamidijska pneumonija, u kojima se trajanje liječenja s djelotvornim lijekom može produljiti na 3 tjedna, ako je resorpcija infiltrata spora.

Kompleksno liječenje upale pluća uključuje iskašljavanje (vidi "Kronični bronhitis") i bronhospazmolitik (vidi "Liječenje KOPB") lijekova. Antitusici su indicirani samo bolnim kašljem ili bolnim kašljem.

U slučaju infektivno-toksičnog šoka ili ortostatske hipotenzije, što je početni znak prijetećeg šoka, moraju se propisati glukokortikosteroidni hormoni - prednizon 60–120 mg / dan ili hidrokortizon 100-200 mg / dan intravenski / u infuziji u kombinaciji s hemodezičnim, reopoliglucinskim ili polionskim smjesama -., svakodnevno do ublažavanja komplikacija.

Kod akutnog respiratornog zatajenja, primjena kortikosteroida prikazana je u istoj ili većoj dozi, u kombinaciji s bronhospazmolitičkim lijekovima i udisanjem kisika. Ako terapija lijekovima nije dala dovoljan učinak, tada je potrebna pomoćna IVL.

Bakterijska pneumonija, u pravilu, popraćena je izraženim sindromom DIC krvi. U visini upale pluća, s razvojem hiperfibrinogenemije i konzumacije trombocitopenije, osobito ako bolesnik ima hemoptizu (u pozadini teške hiperkoagulacije), prikazano je postavljanje heparina u dozi do 40 000 U / dan ili antitrombocitno sredstvo. U pneumokoknoj pneumoniji heparin ne samo da povećava hiperkoagulaciju, već i, što je najvažnije, blokira patogeni učinak pneumokoknog fosfoholina-CRB aktiviranog komplementom, koji određuje glavne značajke kliničke slike pneumonije, slične anafilaktičkim reakcijama.

Hemostatska terapija indicirana je samo za upalu pluća i za komplikacije upale pluća s akutnim krvarenjem iz želuca; u drugim slučajevima može pogoršati stanje pacijenta.

Rezimirajući gore navedeno, može se preporučiti kao početna empirijska terapija lijekovima za tešku, hiperpireksiju, akutnu plućnu insuficijenciju ili infektivno-toksični šok, tipičnu tipičnu upalu pluća u intravenskoj infuziji dvaput dnevno natrijeve soli benzilpenicilina 10— 20 milijuna IU (nakon uzimanja krvi za zasijavanje) u kombinaciji s GCS (prednizon 90-150 mg ili drugim lijekovima) i heparinom 10.000 IU u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Penicilin i intramuskularno mogu se davati između infuzija, s obzirom da izlučivanje penicilina putem bubrega ne prelazi 3 milijuna U / h, tj., Nakon intravenske primjene 20 milijuna Penicilina, njegova visoka koncentracija u krvi ostat će 6-7 h. Ako u roku od jednog dana takav tretman nije proizveo primjetan učinak, a vjerojatni patogen još nije poznat, potrebno je intenzivirati liječenje spajanjem drugog antibiotika, čiji bi se izbor trebao temeljiti na analizi kliničke slike bolesti i mikroskopiji sputuma, rashennoy gram. Ako analiza ne ukazuje na vjerojatnu etiologiju upale pluća, preporučljivo je pojačati liječenje aminoglikozidnim antibiotikom (brulamicin, gentamicin, itd.) Ili cefalosporine u maksimalno podnošljivoj dozi ili, kod vrlo teške upale pluća, jedna od kombinacija preporuča se za liječenje pneumonije nejasne etiologije.

Uz produljeni tijek upale pluća, može se otkriti nedostatak faktora sistemskog imuniteta i latentni protočni sindrom DIC-a u krvi. Kako bi se ubrzao popravak i aktiviranje čimbenika imunološke i neimunske zaštite, metiluracil se propisuje 1 g 4 puta dnevno tijekom 2 tjedna. Imenovanje za kratko vrijeme, 5-7 dana, prednizon u dozi od 15-20 mg / dan ili bilo koji drugi GCS, koji, s kratkotrajnom upotrebom, ubrzava diferencijaciju neutrofila i nema vremena za suzbijanje humoralnog imuniteta. Također je korisno imenovanje steroidnih anaboličkih hormona. Latentni sindrom DIC-a slabiji je od djelovanja acetilsalicilne kiseline (0,5 g / dan tijekom 1-2 tjedna).

Simptomi upale pluća, liječenje.

Pneumonija je upala pluća koja utječe na alveole pluća (plućni mjehurići). Upalni proces u plućnom tkivu može biti zarazne i neinfektivne prirode. Bronhijalne cijevi mogu također biti uključene u upalni proces.

Da biste bolje razumjeli što je upala pluća, razmislite o tome kako djeluju pluća osobe.
Pluća se sastoje od dvije polovice - lijeve i desne. Struktura pluća slična je strukturi stabla, koja se okreće naopako. Iz nazofarinksa zrak ulazi u dušnik i glavni bronh, što se može usporediti s deblom stabla.
Baš kao što grane (velike, srednje, male) odstupaju od debla, tako i veliki (lobarni) bronhiji, od kojih polaze središnji (segmentni) bronhi, i mali bronhi (terminalni bronhioli) odstupaju od dušnika. Mali bronhiji završavaju se acinima, koji se sastoje od alveolarnih bronhiola, koji se dijele na alveolarne prolaze i alveole, poput lišća stabla. Alveoli (koji se nazivaju i plućni mjehurići) opremljeni su kapilarama.

Kada udišemo zrak, alveoli se napune zrakom bogatim kisikom i apsorbiraju ga. Dakle, krv iz pluća do srca teče obogaćena kisikom. U plućima krv obogaćena ugljičnim dioksidom. Kada izdišete, zrak obogaćuje ugljičnim dioksidom iz pluća.

Kada se upale pluća, alveole se upale, postanu edematne, napune tekućinom, sluzom i gnojem. Njihov rad postaje vrlo težak. Stoga je upala pluća ozbiljna bolest koja u teškim slučajevima može završiti smrću.

Upala pluća je zarazna i neinfektivna. U velikoj većini slučajeva, upala pluća je zarazna. Najčešće bolest uzrokuju bakterije, rijetko virusi, a još rjeđe gljivice i paraziti.
Pneumonija se može razviti sama; prate akutne respiratorne, virusne bolesti; postaju komplikacija nakon SARS-a ili gripe.

Simptomi upale pluća vrlo su slični simptomima prehlade ili gripe:
• grozničavo stanje s temperaturom od 38-40 stupnjeva;
• kašalj, koji je češće mokar (s iscjedkom od iskašljaja);
• moguća bol ili nelagodnost u prsima;
• simptomi opće intoksikacije (slabost, znojenje, umor);
• uz auskultaciju pluća, šištanje (obično fini mjehurić) čuje se preko gnijezda upale pluća, disanje je oštro;
• tijekom udaraca (lupanje) prsnog koša često se čuju tupi zvukovi preko područja upale;
• bol u mišićima i zglobovima;
• glavobolja;
• može biti ubrzan rad srca i niži krvni tlak;
• otežano disanje, otežano disanje, osjećaj nedostatka zraka - to se događa kada alveole nabubre, napune ih tekućinom, sluzom, gnojem;
• moguća cijanoza (cijanoza) usana, ploče noktiju;
• mogući su probavni poremećaji - mučnina, povraćanje, zadržavanje stolice, želudac je često otečen, jezik suh i obložen
• dodirom, jetra raste i postaje bolna.

Dijagnoza upale pluća počinje s povijest bolesti - liječnik bilježi pacijentove pritužbe. Dalje, liječnik izvodi auskultaciju (slušanje) pluća pomoću fonendoskopa. U pluća pluća, razne vrste wheezing se obično čuju iznad upalne fokus.

S udaraljkama (kucanje) prsnog koša često se čuje tupi zvuk preko područja upale. Rendgenski snimak prsnog koša nužno se izvodi u izravnoj projekciji (ako je potrebno, u bočnoj projekciji). To omogućuje ne samo potvrdu dijagnoze, nego i otkrivanje mogućih komplikacija.

Izvođenje krvne pretrage - kliničke i biokemijske. Ako je stopa leukocita, ubodnih neutrofila, ESR naglo povećana, onda to može ukazivati ​​na akutnu bakterijsku upalu u plućima.
Dakle, koncentracija leukocita više od 10 milijardi jedinica s visokim stupnjem vjerojatnosti ukazuje na upalu pluća.
Ako je koncentracija leukocita veća od 25 milijardi ili manje od 3 milijarde jedinica, onda je to znak teškog tijeka bolesti pri kojem je moguć visoki rizik od komplikacija.

Biokemijska analiza krvi omogućuje otkrivanje srodnih poremećaja u radu drugih unutarnjih organa.

Analiza sputuma provodi se na mikroskopskim, mikrobiološkim, ponekad kemijskim istraživanjima.
Makroskopski pregled sputuma bez posebne opreme (vizualno). Opisuje količinu, teksturu, boju, miris, nečistoće i inkluzije. Zapuštena boja sputuma ukazuje na sadržane produkte raspada krvi. To se obično događa s influencom, lobarnom, žarišnom upalom pluća. Svijetlo žuti ispljuvak ukazuje na eozinofilnu pneumoniju.

Mikroskopsko ispitivanje sputuma omogućuje proučavanje njenog staničnog sastava, koji odražava prirodu patološkog procesa, njegovu aktivnost, stanje mikrobne flore.

Mikrobiološki pregled sputuma omogućuje identifikaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na lijekove.

Ispitivanje kemijskog sputuma provodi se u slučajevima kada je potrebno razlikovati početnu tuberkulozu od krupne upale pluća ili proboj apscesa jetre u pluća.

Ako se sumnja na atipičnu infekciju, učinite to test krvi na antitijela (IgM i IgG) za Chlamydya pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, pneumoniju Legionella.

Pulsna oksimetrija Ako bolesnik razvije respiratornu insuficijenciju, tada se koristi pulsna oksimetrija. Na prst pacijenta stavi se poseban senzor koji procjenjuje stupanj zasićenja kisikom u krvi.

Dijagnoza upale pluća nužno uključuje istraživanje hardvera.

Kompjutorska tomografija (CT) pluća. Ponekad radiografija možda nije dovoljno informativna. U takvim slučajevima propisuje se CT pluća. CT može biti indiciran ako: pacijent ima znakove upale pluća, ali rendgenska slika ne potvrđuje dijagnozu; postoji više od tri epizode rekurentne pneumonije, s upalnim fokusom smještenim u istom plućnom režnju.

Ako upala pluća ima nekompliciran oblik, tada liječenje može obavljati liječnici opće prakse - liječnici opće prakse, pedijatri. Liječenje se provodi bez hospitalizacije.

U kompliciranim oblicima upale pluća potrebna je hospitalizacija pacijenta. Takva potreba može nastati ako:
• temperatura tijela iznad 40 stupnjeva ili ispod 35,5 stupnjeva;
• povećana brzina disanja (preko 30 udisaja u minuti);
• postoje značajni poremećaji kardiovaskularnog sustava - gornja vrijednost (sistolički tlak) je ispod 90, niža vrijednost (dijastolički tlak) je manja od 60;
• povećan rad srca (više od 125 otkucaja u minuti);
• zasićenje kisikom u krvi manje od 92% norme;
• koncentracija leukocita u krvi više od 25 ili manje od 4 milijarde jedinica;
• indeks hemoglobina u krvi je manji od 90 g / l;
• povećan kreatin u krvi (više od 177 µmol / l);
• radiografijom su otkrivene šupljine u plućima, izljev u pleuri, promjene u više od jednog režnja;
• otkrivanje bakterijskih žarišta infekcije u drugim organima (meningitis, artritis, sepsa).

Antibiotici koji se koriste za liječenje upale pluća.
Liječenje pneumonije bakterijskog podrijetla provodi se antibakterijskim lijekovima (antibiotici) i sulfonamidima.

Osnova liječenja su antibakterijski lijekovi sljedećih farmakoloških skupina:
• makrolidi - makropen, klaritromicin, izilid, sumamed, azitromicin, hemomicin, vilprafen);
• penicilin i njegovi derivati ​​- amoksiklav, flemoksin, flemoklav, ampioks, augmentin i drugi;
• cefalosporini - cefazolin, rocephin, suprax, zinnat, cefixime, fortum, cefaleksin, ceftazidim, cefataxi, claforan, ceftriakson, cefepim;
• respiratorni fluorokinoloni - sparfloksacin, levofloksacin.

Za liječenje nekomplicirane pneumonije koristite jednu ili kombinaciju dva antibakterijska lijeka. Lijekovi mogu propisati samo liječnika.

Propisivanje lijekova temelji se na rezultatima mikrobiološkog ispitivanja sputuma. Doziranje i trajanje antibiotika određuju se pojedinačno u svakom slučaju. Trajanje lijeka je najmanje 7 dana.

U nekim slučajevima propisuju se jedan antibakterijski lijek i jedan sulfanilamid. Kako se pacijent oporavlja, prvo poništavaju antibiotik, malo kasnije - sulfonamid.

Sulfonamidi koji se koriste za liječenje upale pluća.
Liječenje upale pluća može se provesti sa sljedećim sulfa lijekovima: sulfazin, sulfademizin, norsulfazol, etazol, sulfadimetoksin, sulfalen, sulfapiridosin i drugi.
Prilikom ublažavanja akutnih događaja, u isto vrijeme s antibakterijskim i sulfa lijekovima možete koristiti fitoncidne lijekove u obliku inhalacije (otopina soka od luka, češnjaka itd.).

Ako bolesnik s upalom pluća ima mokar kašalj s otežanim iscjedkom, tada mu se mogu propisati lijekovi koji razrjeđuju ispljuvak - lazolvan, ACC, bromheksin, fluimucil, mucaltin, thermopsis, bisolvon, ljekovito bilje (korijen Althea, list bokvice), vruće mlijeko s medom i soda.

Ako pacijent ima bronhospazam, propisuju se bronhodilatatori - teofedrin, aminofilin, efedrin i drugi.

Teška upala pluća.
U slučaju teške upale pluća pacijentu se propisuju 2-3 antibiotika, koji se daju u maksimalnoj dozi intravenski. Perkutana kateterizacija traheje i bronhija uz uvođenje antibakterijskih lijekova za razrjeđivanje sluzi u zonu slabo apsorbirajuće upale također se može koristiti.
Da bi se uklonili gnojni i sluzavi čepovi iz bronha, oni izvode bronhoskopiju. Ako se infiltrat polako apsorbira i uzrokuje bronhospazam, propisuju se male doze prednizolona.
U velikim dozama kortikosteroidni lijekovi propisuju se u slučajevima ozbiljne intoksikacije, bronhijalne opstrukcije i nedostatka pozitivne dinamike liječenja antibioticima.

Uz produljeni tijek upale pluća, kompliciranu formacijom apscesa, važno je obnoviti učinkovitu bronhijalnu drenažu koja se provodi tijekom bronhoskopske rehabilitacije.
Antikoagulantna terapija s primjenom heparina provodi se s razvojem lokalne nekroze hemoragičnog tkiva. Ova terapija sprječava kršenje mikrocirkulacije, koja nastaje uslijed tromboze krvnih žila malog kruga.

Kod stafilokokne pneumonije s uništenjem, liječenje usmjereno na jačanje imunoloških obrambenih mehanizama ima vrlo važnu ulogu. Za ovu imunizaciju se vrši stafilokokni antitoksin ili hiperimunska antistafilokokalna plazma.
Oporavak nespecifične otpornosti tijela važna je komponenta u liječenju akutne upale pluća. Da biste to učinili, propisati multivitamin koji sadrži tiamin, askorbinsku kiselinu. Adaptogena sredstva - aloe, apilak, tinktura eleutherococcusa, ginsenga, limunske trave također će biti korisna.
U teškim oblicima upale pluća lijek Polyoxidonium, koji ima učinak detoksikacije i jačanja imuniteta, dobro se dokazao.

Moguće komplikacije upale pluća.

Komplikacije upale pluća mogu biti takve bolesti:
• upala pluća (upala pleure);
• plućni edem i akutno respiratorno zatajenje;
• apsces pluća;
• meningitis;
• miokarditis;
• sepsa;
• anemija.

Alternativni tretmani za upalu pluća.
Liječenje upale pluća može biti učinkovito s tretmanima kao što su akupunktura i su-jok terapija. Ovi tretmani će biti vrlo korisni u liječenju i jednostavnih i kompliciranih oblika upale pluća.
Ove metode liječenja biti će posebno korisne u slučaju komplicirane upale pluća, jer mogu pomoći u izbjegavanju ozbiljnih komplikacija, uključujući plućni edem, koji je uzrok smrti.
Liječenje ovim metodama može se provesti na pozadini konzervativnog liječenja. Što se prije uključi jedna od tih metoda, to bolje.
Ovi tretmani će također biti važni u netoleranciji lijekova i virusnoj upali pluća, s obzirom da ne postoje specifični lijekovi za viruse.

Ono što je važno znati pacijenta s upalom pluća i njegovim rođacima.
Kada se pacijentu dijagnosticira upala pluća, liječnik propisuje lijek koji obično daje dobre rezultate. Ali ne uvijek učinkovit lijek za većinu pacijenata bit će jednako učinkovit za svakoga.
Mikrobiološki pregled sputuma i određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike, omogućuje vam da točno i točno odaberete potreban lijek. Takva će vam studija omogućiti da brzo prvotno propisani lijek (u slučaju njegove neučinkovitosti) brzo zamijenite djelotvornijim lijekom, a time i najbrže započnete ispravno liječenje.

Budući da je upala pluća bolest koja se najčešće povezuje s oslabljenim imunološkim sustavom, vrlo je važno voditi računa o potonjem. Potrebno je podržati imunološki sustav, koji će omogućiti najbrži oporavak pacijenta. U nekim slučajevima, stimulacija imuniteta može biti prekretnica u oporavku pacijenta. Podrška imunološkog sustava posebno je važna u slučajevima kada je bolesnik s upalom pluća hospitaliziran.

Sama činjenica potrebe za hospitalizacijom alarmantno je "zvono" za pacijenta i njegove rođake. S obzirom na to da je stopa smrtnosti od upale pluća visoka, rodbina pacijenta treba, ako je moguće, poduzeti sve mjere usmjerene na brz oporavak. To i stimulacija imuniteta, te upotreba jedne od gore opisanih alternativnih metoda liječenja.
U članku su gore navedeni lijekovi korišteni za stimuliranje imunološkog sustava. Pčelarski proizvodi poput matične mliječi, bespilotnog homogenata, pčelinji polen (pelud) također su prikladni. Korisni i izvarak šipaka. No, unos ovih lijekova mora biti usklađen s liječnikom, jer je u nekim slučajevima moguća inkompatibilnost njihovih komponenata s uzimanjem antibiotika.

heparin

Heparin veže većinu oslobođenog serotonina iz trombocita, tvoreći kompleks s fibrinolitičkom aktivnošću; posreduje oslobađanje histaminaze iz jetre; pojačava aktivnost nekih antibiotika (neomicin), smanjuje toksične reakcije antibiotika (neomicin, polimiksin B); u aerosolu ima izražen mukolitički učinak, bolji od acetilcisteina u cističnoj fibrozi iu nekim slučajevima kroničnog bronhitisa; inhibira izlučivanje medijatora mastocita; posjeduje anti-komplementarno djelovanje (iscrpljuje frakcije komplementa C₁ i C₃ - S₉, inhibitor C kofaktora₁-esteraze); stabilizira lizosomalne membrane, time osiguravajući protuupalni i antialergijski učinak; ima bronhodilatatorski učinak, posebice u bronhospazmu histamina i bronhospazmu koji se javlja kod zdrave osobe nakon pušenja cigarete; ima diuretski učinak, uzrokujući povećanje izlučivanja natrija i klora u urinu i smanjenje oslobađanja hidrokarbonata, bez promjene izlučivanja kalija i kalcija; ima antihipoksični učinak; utječe na izlučivanje aldosterona [Shultsev G.P., i sur., 1976; Ulyanov AM, Lyapina, L.A., 1977; Makarova V.G., 1977; Nazarov G.F. i sur., 1979; Rent R., Fiedel V., 1975; Rent R. i sur., 1975, et al.].

Popis utjecaja heparina je nepotpun; To je jedinstvena tvar koja zbog svojih posebnih svojstava igra važnu ulogu u mnogim sustavima homeostaze.

Heparin s visokim učinkom korišten je u bolesnika s kroničnim bronhitisom u obliku aerosola i parenteralno, obično na pozadini značajnog respiratornog ili plućnog zatajenja srca [Vorontsova GV i Verchenko LI, 1972; Patrušev Stoljeće i drugi, 1972; Sakharchuk I. I. et al., 1977; Medvedev, S.N., 1981; Boyle, J.P. et al., 1964, et al.].

Na temelju dugogodišnjeg iskustva s heparinom u klinici ističemo sljedeće indikacije za njegovu primjenu kod kroničnog bronhitisa.

Alergijski bronhospazam uočen je kod nekih bolesnika s opstruktivnim bronhitisom, što je posljedica imunokompleksnog tipa alergijskih reakcija. Imuni kompleksi, aktivirajući komplement, kroz formiranje anafilatoksina i oslobađanje kationskih proteina iz neutrofila, stimuliraju degranulaciju mastocita i oslobađanje medijatora alergijskog bronhospazma [Lewis R.A. i sur., 1975; Austen, K.F., Orange R.P., 1975; Camussi G. i sur., 1977]. Patološki proces se oblikuje tipom začaranog kruga. U uvjetima upale komplement prodire u pluća.

Najvjerojatniji patogenetski učinak heparina je, prema našem mišljenju, njegov antikomponentni učinak (iscrpljivanje frakcije komplementa C).₁ i sinergizam s inhibitorom C₁-esteraze). Stoga na toj razini ulazi u konkurentne odnose s imunološkim kompleksima.

Takvo stajalište potvrđuje i neučinkovitost heparina u neposrednom tipu alergijskih reakcija u bolesnika s atopičnom bronhijalnom astmom, što je prikazano u kliničkom eksperimentu E. J. Bardane i suradnika (1969). IgE ne djeluje s frakcijom C₁, ne aktivira komplement uz klasični put i time ne djeluje na heparin. Promatranje E. J. Bardana i sur. omogućava sumnju u važnost izravnog učinka heparina na masne stanice.

Pluća igraju veliku ulogu u razmjeni heparina, a ozbiljnost učinka heparina u slučaju plućne lokalizacije alergijskog procesa je sasvim razumljiva. Učinak heparina na lizosomalne membrane [Trigaux J. P. et al., 1972] također može odigrati određenu ulogu, čije kršenje propusnosti daje patogenetski značaj u bronhijalnoj astmi [Zhikharev S.S., 1977].

Uočili smo izravnu korelaciju između učinkovitosti terapije heparinom i postotka degranuliranih bazofila periferne krvi (test degranulacije bazofila - TDB). Heparin je bio učinkovit u svim slučajevima kada je TDB prelazio 20% (do 10% u skupini zdravih donora). Takvi bolesnici s kroničnim opstruktivnim bronhitisom bili su oko 28% (s bronhijalnom astmom - oko 44%).

Heparin je injiciran na 5000 IU 4 puta dnevno potkožno preko ilijačnog grebena; s niskim TDB, povećanje doze nije dalo učinak. Različiti subjektivni i klinički učinak obično se bilježi 2. i 3. dan i izražava se u značajnom smanjenju otežanog disanja, nestanku kašlja i kašlja te poboljšanju drenažne funkcije, smanjenju objektivnih simptoma. Liječenje je obično trajalo 3-4 tjedna uz postupno povlačenje lijeka. Antibakterijska terapija, u pravilu, nije provedena čak ni s naglašenim pogoršanjem. Znakovi upale značajno su smanjeni, sputum je često nestao.

Opaženi povratak bronhospazma nakon prekida primjene heparina u bolesnika s bronhijalnom astmom potaknuo je potragu za potpornom terapijom. Bio je učinkovit. Uspješno smo je koristili u kroničnom opstruktivnom bronhitisu nakon učinkovite terapije heparinom u dozama održavanja od 20 mg 2-3 puta dnevno.

Heparin se kao mukolitik koristi za cističnu fibrozu (kao aerosol). Primijetili smo ovaj učinak kada se subkutano daje bolesnicima s bronhitisom i bronhijalnom astmom. Učinak je ovisio o dozi i bio je različit u svih bolesnika s imenovanjem od 40 000 IU / dan. Mehanizam mukolitičkog djelovanja heparina nije jasan.

Teška respiratorna insuficijencija, plućna hipertenzija i posebno dekompenzirano plućno srce. Doze heparina u tim uvjetima su 20-30 000 U / dan. Liječenje se provodi dugo vremena, gotovo cijelo vrijeme dok je pacijent u bolnici.

Nismo primijetili ozbiljne komplikacije u primjeni heparina, u nekoliko slučajeva zabilježene su alergijske reakcije (rinoreja, povećana bronhospazma). U slučajevima hormonske ovisnosti, heparin je kombiniran s glukokortikoidima.

Fizioterapija. Kod kroničnog bronhitisa, soluksa (infraruzh) na prsima, ultraljubičasto zračenje prsnog koša, ultrazvuk, induktotermija, UHF, Vermelyu jodna elektroforeza, crnogorice i solne kupke, te drugi postupci propisani su kao i pružanje tonik, temperiranje i toničko djelovanje.

"Kronične nespecifične bolesti pluća",
N.R.Paleev, L.N. Tsarkova, A.I. Borokhov

Učinkovito liječenje kroničnog bronhitisa zahtijeva široku primjenu različitih metoda endobronhijalne sanacije i aerosola lijekova. Endobronhijalno debridman uz pomoć laringealne štrcaljke ili gumenog katetera umetnutog kroz nos je najjednostavniji. Endotrahealne injekcije s laringealnom štrcaljkom se izvode sa ili bez ogledala grkljana. Kod osoba s povećanim refleksom povraćanja anestezira se sluznica korijena jezika. Postupak se provodi u...

Indikacija za imenovanje antibakterijskih sredstava za kronični bronhitis može se smatrati aktivnim bakterijskim upalnim procesom. Primijećeno je da je antibakterijska terapija učinkovitija, što je izraženija aktivnost upale. Antibiotici. Osnovna načela antibiotske terapije opisana su u poglavlju „Kronična upala pluća“. Kod kroničnog bronhitisa upalni se proces često javlja s malom aktivnošću, što je u velikoj mjeri određeno endobronhijalnom lokalizacijom. S peribronhijalnom upalom...

Posljednjih godina sve se više koriste lijekovi koji, u uvjetima mikro i mikroorganizama, nisu usmjereni na suzbijanje patogena, već na poticanje tjelesne obrane - imunoregulacijskih lijekova. Levamisole (decaris) je posljednjih godina dobio široko rasprostranjeno djelovanje, a antiinfektivni učinak koji su 1971. godine otkrili G. Renoux i M. Renoux: lijek je naglo povećao zaštitni učinak...

Najvažniji su derivati ​​purina, antikolinergici, efedrin i β-adrenostimulatori. Od derivata purina u našoj zemlji, aminofilin se široko koristi kao bronhodilator. Prema mehanizmu djelovanja, aminofilin je inhibitor fosfodiesteraze cAMP. Prema hipotezi koju su iznijeli A. Szentivanyi (1968), β-adrenoreceptori igraju važnu ulogu u regulaciji mišićnog bronhijalnog tona. B-adrenoreceptor je predstavljen molekulom adenil ciklaze stanične membrane koja ima kraj receptora...

Efedrin djeluje na α- i β-adrenergičke receptore, a to je njegova česta prednost u odnosu na suvremene aerosole selektivnih β-adrenostimulansa. Prvo, efedrin smanjuje bronhospazam, djelujući na β2-adrenoreceptore bronha; drugo, smanjuje oticanje sluznice bronha, djelujući na a-adrenergične receptore bronhijalnih žila. Također treba reći da je dispneja, karakteristična za kronični bronhitis u jutarnjim satima, u velikoj mjeri posljedica kašnjenja sputuma,...

Ruski liječnik

Prijavite se pomoću uID-a

Katalog članaka

Pneumonija je akutna infektivna bolest pretežno bakterijske etiologije, koja zahvaća respiratorne dijelove pluća s intraalveolarnom eksudacijom, infiltracijom upala stanica i impregnacijom parenhima eksudatom, prisutnošću prethodno nedostajućih kliničkih i radioloških znakova lokalne upale, koji nisu povezani s drugim uzrocima.

Prema ICD-10:
J12 Virusna upala pluća, drugdje nespomenuto;
J13 Pneumonija (bronhopneumonija) uzrokovana Streptococcusom;
J14 Pneumonija (bronhopneumonija) uzrokovana Haemophilus influenza;
J15 Bakterijska pneumonija, drugdje nespomenuto Uključeno: Legionarska bolest (A48.1);
J16 Pneumonija uzrokovana drugim infektivnim agensima;
J17 Pneumonija u bolestima klasificiranim drugdje;
J18 Pneumonija bez navođenja patogena.

Klasifikacija.
Prema međunarodnom konsenzusu, postoje:
- pneumonije stečene u zajednici (primarno);
- bolnička pneumonija;
- pneumonija u bolesnika s imunodeficijencijom.

Zadržane klasifikacije:
- etiologijom - pneumokoknim, stafilokoknim, itd.;
- prema lokalizaciji - udio, segment;
- za komplikacije - komplicirane (s naznakom komplikacija: upala pluća, perikarditis, infektivno-toksični šok, itd.), nekomplicirana.

Po težini upale pluća dijele se na lagane, umjerene i ozbiljne.
Kriteriji težine navedeni su u indikacijama za hospitalizaciju i intenzivnu njegu.

Etiologija. Kod pneumonije stečene u zajednici (VP) najčešći uzročnici su: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus gripe, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus i gram-negativna flora - rijetko.
U 20-30% nije utvrđena etiologija upale pluća; u bolnici - gram pozitivna flora (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), Gram-negativna flora (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae, koristit ću se iu pretrazi u sobi, tražit ćete ipodiophilus, Legionella pneumophila, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae
Međutim, ovi uzročnici uzrokuju upalu pluća samo kod osoba s oštećenjem imuniteta.
Pneumonija može biti uzrokovana raznim bakterijama, virusima, klamidijom, mikoplazmom, rikecije, gljivice, protozoe.

Prema etiologiji, među primarnom upalom pluća kao samostalnom bolesti nalaze se:
1) bakterijska pneumonija (pneumokokna, Friedlender - uzrokovana Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas pneumonija; hemofilična; streptokokna; stafilokokna; pneumonija uzrokovana E. coli i Proteusom);
2) virusna upala pluća (adenovirusna, respiratorna sincicijalna, parainfluenza, rinovirus);
3) mikoplazma. Preostale upale pluća, uključujući gripu i legionelu, smatraju se manifestacijama osnovne bolesti (gripa, legionarska bolest, itd.).

Patogeneza. Infekcija plućnog tkiva najčešće je bronhogena, iznimno rijetko - hematogena ili limfogena; moguće je ako nema dovoljno lokalnih čimbenika za zaštitu pluća, koji se razvijaju tijekom akutne respiratorne bolesti i hlađenja, ili iznimno visoke agresivnosti patogena, što doprinosi razvoju primarne (kod prethodno zdravih osoba) upale pluća.
Različiti čimbenici mogu dovesti do pojave sekundarne upale pluća: hipostatske, kontaktne, aspiralne, traumatske, postoperativne, s infektivnim bolestima, toksičnim, toplinskim.
Kada se aktiviraju primarni bakterijski pneumonici faktori sistemskog imuniteta, njegov intenzitet je konstantno, sve do početka faze anatomskog oporavka, povećava.

Kod upale pluća uzrokovane patogenima koji stvaraju endotoksin (pneumokok, Klebsiella, hemophilus bacillus, itd.) Proces počinje s toksičnom lezijom alveolokapilarne membrane koja dovodi do progresivnog bakterijskog edema.

Kod upale pluća uzrokovane bakterijama egzotoksina (staphylococcus, streptococcus), proces započinje razvojem fokalne gnojne upale s obveznom gnojnom fuzijom plućnog tkiva u središtu.

Mikoplazma, ornitoza i neka virusna pneumonija počinju upalnom lezijom intersticijskog plućnog tkiva.
Grip pneumonija zbog citopatogenog učinka virusa na epitelne stanice respiratornog trakta započinje s hemoragijskim traheobronhitisom s naglim napredovanjem bolesti kada se spaja bakterijska flora, češće stafilokoknim.

Kod upale pluća bilo koje etiologije, u epitelu respiratornih bronhiola - akutni bronhitis ili različiti tipovi bronhiolitisa (od blagog kataralnog do nekrotičnog) razvija se fiksacija i reprodukcija infektivnog agensa.
Zbog narušavanja bronhijalne prohodnosti javljaju se žarišta atelektaze i emfizema. Refleksivno, uz pomoć kašljanja i kihanja, tijelo pokušava obnoviti bronhijalnu prohodnost, ali kao rezultat toga, infekcija se širi na zdrava tkiva i stvaraju se nove žarišta upale pluća.

Kliničke manifestacije.
Pneumokokna pneumonija, uzrokovana I-III pneumokoknim serotipovima ("lobar" u terminologiji starih autora), počinje iznenada sa zimicama, suhim kašljem, s pojavom hrđavog sputuma 2.-4. Dana, bolom pri disanju na zahvaćenoj strani, otežano disanje.

U stadiju I (bakterijski edem), u projekciji zahvaćenog režnja, tupi tonus bubne opne, određuje se lagano povećanje drhtanja glasa i oštro oslabljeno disanje, jer štedi bolesnu polovicu prsnog koša.
Kada je bol ublažena, čuju se oštro disanje, krupit ili buka pleuralnog trenja.

U II. Stadiju (oštećenje jetre), udarni ton zatupljuje, pojačani glas tremor i bronhijalno disanje pojavljuju se u zahvaćenom području, i mokri hljebovi kada su bronhi uključeni u proces.

U fazi III (rezolucija), težina ovih simptoma postupno se smanjuje do nestanka, pojavljuje se kratko vrijeme.

Bakterijska pneumonija različite etiologije karakterizira i akutni početak i različite kombinacije simptoma bakterijske infekcije, konsolidacije plućnog tkiva i bronhijalnih lezija.
Kolibacilarna upala pluća češća je u bolesnika s dijabetesom, imunodeficijencijom, alkoholizmom, u starijih osoba.
Na isti kontingent utječe i Klebsiella (Friedlander palica), koja potiče stvaranje viskoznog ljepljivog eksudata, često krvavog, s mirisom spaljenog mesa.
Fridlender pneumonija često uzrokuje rano, 2.-5. Dan bolesti, raspadanje plućnog tkiva.

Hemophilus bacillus, glavni uzročnik upale pluća kod pušača, također uzrokuje tešku upalu pluća u djece, a kod odraslih (često s COPD-om) može dovesti do sepse ili gnojnih metastatskih lezija.
Pseudomonasna upala pluća obično se javlja kod bolesnika (nakon operacija), u pozadini iscrpljujućih bolesti.
Stafilokokna pneumonija je česta nakon gripe A.
Plućna upala pluća počinje s simptomima akutnih respiratornih virusnih infekcija i teškom astenijom, nekoliko dana nakon čega nastaje stalna groznica i simptomi žarišne, segmentne ili lobarne lezije plućnog parenhima.

Virusna pneumonija postupno će se pojaviti s respiratornim simptomima i dobiti detaljnu kliničku sliku pri povezivanju sekundarne bakterijske flore.
Gripa pneumonija počinje simptomima toksemije (groznica, glavobolja, meningizma), kojoj se 1-2. Dana pridružuje hemoragični traheobronhitis, a zatim upala pluća koja napreduje neovisno ili kao rezultat stafilokokne superinfekcije.
Laboratorijski testovi mogu otkriti krvne reakcije u akutnoj fazi, čija je težina proporcionalna težini bolesti.
Iznimke su mikoplazmatska i virusna pneumonija u kojoj su leukopenija i limfopenija česte.

Studija sputuma (bakterioskopija, zasijavanje) identificira uzročnika upale pluća.
Kada toksična oštećenja unutarnjih organa, uz odgovarajuće kliničke simptome, postoje patološke promjene u biokemijskim i instrumentalnim pokazateljima koji procjenjuju njihove funkcije.

Radiološki, pneumoniju karakterizira pojavljivanje sjena različite gustoće i prevalencije u plućnim poljima.

Dijagnoza.
Tu je pojam "zlatni standard" u dijagnostici upale pluća, sastoji se od šest znakova.
1. Vrućica i groznica.
2. Kašalj i ispljuvak gnojnog karaktera.
3. Zbijanje plućnog parenhima (skraćivanje plućnog zvuka, auskultatorni fenomeni na zahvaćenom području pluća).
4. Leukocitoza ili leukopenija (rjeđe) s neutrofilnim pomakom.
5. Radiografska infiltracija u pluća, koja nije prethodno određena.
6. Mikrobiološka provjera sputuma i proučavanje pleuralnog izljeva.

Sveobuhvatna klinička dijagnoza uključuje etiološku provjeru patogena, određivanje lokalizacije upale pluća, određivanje ozbiljnosti i komplikacija.

Dodatne studije:
- rendgenskom tomografijom, kompjutorskom tomografijom (s lezijama gornjih režnjeva, limfnih čvorova, medijastinuma, smanjenjem volumena režnja, sumnjom na apsces, s neučinkovitošću odgovarajuće antibiotske terapije);
- mikrobiološko ispitivanje urina i krvi, uključujući mikološko ispitivanje (uključujući sputum i pleuralni sadržaj) s nastavljenom groznicom, sumnjom na sepsu, tuberkulozu, superinfekciju, AIDS;
- serološko ispitivanje (određivanje protutijela na gljivice, mikoplazmu, klamidiju i legionelu, citomegalovirus) za atipični tijek pneumonije u riziku za alkoholičare, ovisnike o drogama, za imunodeficijenciju (uključujući AIDS), za starije osobe;
- biokemijski test krvi kod teške upale pluća s manifestacijama zatajenja bubrega, jetre, bolesnika s kroničnim bolestima, dekompenzacijom dijabetesa;
- cito- i histološko ispitivanje rizične skupine za rak pluća kod pušača nakon 40 godina starosti, s kroničnim bronhitisom i poviješću iz raka;
- bronhoskopski pregled: dijagnostička bronhoskopija u odsutnosti učinka adekvatnog liječenja upale pluća, uz rizik od raka pluća, strano tijelo, uključujući aspiraciju u bolesnika s gubitkom svijesti, biopsija. Terapijska bronhoskopija s apscesom kako bi se osigurala drenaža;
- ultrazvuk srca i trbušnih organa u slučajevima sumnje na sepsu, bakterijski endokarditis;
- izotopsko skeniranje pluća i angiopulmonografija sa sumnjom na plućnu emboliju.

Kriteriji za hospitalizaciju.
Dob preko 70 godina; popratne kronične bolesti (COPD, CHF, CG, CGN, dijabetes, alkoholizam ili zlouporaba tvari, imunodeficijencija); neučinkovito ambulantno liječenje tijekom 3 dana; zbunjenost ili gubitak svijesti; moguća aspiracija; broj udisaja više od 30 u 1 min; nestabilna hemodinamika; septički šok; infektivne metastaze; višestruke lezije; eksudativni pleuritis; stvaranje apscesa; leukopenija manja od 4x10 * 9 / l ili leukocitoza veća od 20x10 * 9 / l; anemija - hemoglobin manji od 90 g / l; PN - kreatinin veći od 0,12 mmol / l: društvene indikacije.

Liječenje.
Ciljevi: 1) potpuna eliminacija patogena;
2) osiguravanje abortivnog tijeka bolesti s ograničenjem područja upale i naglog smanjenja trovanja;
3) sprječavanje dugotrajnog tijeka i komplikacija bolesti.

načela:
1) uzeti u obzir etiologiju upale pluća;
2) početna antibiotska terapija koja se usredotočuje na kliničke i radiološke značajke bolesti i specifičnu epidemiološku situaciju;
3) početi liječenje što je prije moguće, bez čekanja na izolaciju i identifikaciju uzročnika upale pluća;
4) koristiti antibakterijska sredstva u takvim dozama iu takvim intervalima da se u tkivu krvi i pluća stvara i održava terapijska koncentracija lijeka;
5) pratiti učinkovitost liječenja kliničkim promatranjem i, ako je moguće, bakteriološki;
6) kombinirati antibakterijsku terapiju s patogenetskim sredstvima za liječenje s ciljem poboljšanja drenažne funkcije bronha;
7) u fazi rješavanja infektivnog procesa koristiti nelijekovitu terapiju usmjerenu na jačanje nespecifične rezistencije organizma.

Opće napomene
U liječenju ne-teških (ambulantnih) oblika VP treba dati prednost oralnim antibioticima.
U slučaju teške bolesti, antibiotici se trebaju davati u / u.
U potonjem slučaju, korak terapija je također vrlo učinkovita, što uključuje prijelaz s parenteralne na oralnu primjenu. Prijelaz treba provesti uz stabilizaciju tijeka ili poboljšanje kliničke slike bolesti (u prosjeku 2-3 dana nakon početka liječenja).

S nekompliciranom CAP-om, antibiotska terapija može se završiti kada se postigne stabilna normalizacija tjelesne temperature.
Trajanje liječenja je obično 7-10 dana.
Trajanje primjene antibiotika s kompliciranom EP i nozokomijalnom pneumonijom određuje se pojedinačno.
Očuvanje pojedinačnih kliničkih, laboratorijskih i / ili radioloških znakova nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije ili njezinu modifikaciju.
U većini slučajeva rješavanje ovih simptoma javlja se spontano ili pod utjecajem simptomatske terapije.

U praktičnom radu liječenje mora započeti prije provjere flore. Trenutna tendencija da se promijeni etiologija CAP-a je proširiti raspon potencijalnih infektivnih agenasa, što određuje potrebu revizije pristupa liječenju ove bolesti.
Ako je u 70-ima. Empirijska antibakterijska terapija za CAP-ove bila je usmjerena protiv tri ključna uzročnika: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus (i anaerob za aspiracijsku pneumoniju), zatim moguća uloga H. influenzae, M. catarrhalis, gram-negativnih bakterija, Klamidija, legionela, virusi i gljivice u etiologiji EAP-a kod odraslih bolesnika.

Također, treba uzeti u obzir trendove u formiranju otpornosti vodećih etioloških agenasa EP na antibiotike.
Međutim, kod ambulantnih bolesnika koji nemaju kombinirane bolesti koji nisu primali sistemske antibakterijske lijekove u prethodna 3 mjeseca, primjena aminopenicilina i modernih makrolida (eritromicin, azitromicin, klaritromicin) kao monoterapija smatra se odgovarajućom terapijom; Doksiciklin je njihov alternativni lijek.

U prisutnosti komorbiditeta (COPD, dijabetes melitus, kronično zatajenje bubrega, kronično zatajenje srca, maligna neoplazma), preporučljivo je koristiti kombinaciju zaštićenih aminopenicilina s makrolidima, ili pefalosporinima s makrolidima, ili respiratornim fluorokinolonima (moksifloksacin, gatifloksacin, levofloksacin, leukloksacin ili lefloksacin, ili lefloksacin, injektant.

U slučaju teške upale pluća, obvezno je istovremeno primijeniti 2 antibiotika (benzilpenicilin IV, IV, ampicilin IV, IV, amoksicilin / klavulanat IV, cefuroksim IV, cefotaksim / u, in / m, ceftriakson in / in, in / m).
U bolničkoj pneumoniji, penicilini s klavulanskom kiselinom, cefalosporini 3. generacije, fluorokinoloni, moderni aminoglikozidi (ne gentamicin!), Karbapenemi su lijek izbora (treba napomenuti da aminoglikozidi nisu učinkoviti protiv pneumokoka).
Kombinirana terapija provodi se s nepoznatom etiologijom i najčešće se sastoji od 2 ili 3 antibiotika; penicilin + aminoglikozidni antibiotik; cefalosporin 1 + aminoglikozidni antibiotik; cefalosporin 3 + makrolidni antibiotik; penicilin (cefalosporin) + aminoglikozid + klindamicin.

Sveobuhvatno liječenje teške upale pluća
Terapija imunološkom supstitucijom:
nativna i / ili svježe zamrznuta plazma 1000-2000 ml 3 dana, imunoglobulin 6-10 g / dan jednom a / c.

Korekcija poremećaja mikrocirkulacije: heparin 20000 jedinica / dan, reopoliglukine 400 ml / dan.
Korekcija disproteinemije: albumin 100-500 ml / dan (ovisno o parametrima krvi), retabolil 1 ml 1 put u 3 dana № 3.
Detoksikacijska terapija: fiziološka otopina (fiziološka, ​​Ringerova, itd.) 1000-3000 ml, glukoza 5% - 400-800 ml / dan, hemodez 400 ml / dan.

Otopine se daju pod kontrolom CVP i diureze.
Terapija kisikom: kisik preko maske, kateteri, AVIL i mehanička ventilacija, ovisno o stupnju respiratornog zatajenja. Terapija kortikosteroidima: prednizon 60-90 mg i / v ili ekvivalentne doze drugih lijekova.
Raznolikost i trajanje određeni su težinom stanja (infektivno-toksični šok, infektivno-toksično oštećenje bubrega, jetre, bronhijalna opstrukcija, itd.).

Antioksidativna terapija: askorbinska kiselina - 2 g / dan per os, rutin - 2 g / dan per os.
Anti-enzimski lijekovi: kontrakal i dr. 100 000 jedinica / dan tijekom 1-3 dana uz opasnost od nastanka apscesa.

Terapija bronholikom: euphyllin 2,4% - 5-10 ml 2 puta dnevno u / u kapanju Atrovent 2-4 udisaja 4 puta dnevno, berodual 2 udisaja 4 puta dnevno, iskašljavanje (lasolvan - 100 mg / dan, acetilcistein 600 mg / dan). Kroz nebulizator se uvode iskašljavanje i bronhodilatatori s intenzivnom njegom.

Trajanje liječenja
Određuje se početnom težinom bolesti, komplikacijama, komorbiditetima itd.
Približni datumi antibakterijske terapije mogu biti za pneumokoknu upalu pluća - 3 dana nakon normalizacije temperature (minimalno 5 dana); za upalu pluća uzrokovanu enterobakterijama i piocijanskim štapićem - 1-4 dana; stafilokoka - 1 dan.

Najpouzdanije smjernice za ukidanje antibiotika su pozitivna klinička dinamika i normalizacija pokazatelja krvi i sputuma, koji omogućuju objektivizaciju indikacija za nastavak, promjenu ili poništavanje antibiotske terapije u određenom kliničkom slučaju, što se ne mora nužno uklapati u standardni, iako moderni, režim liječenja.

Taktički tretman. Za vrijeme groznice propisan je strog ležaj i dijeta s ograničenjem ugljikohidrata (dobavljači najveće količine CO2) s dovoljnom količinom tekućine i vitamina.

Ako nema indicija za određeni patogen, antibiotska terapija započinje uz pretpostavku najčešće flore (pneumokoka, hemofilusa) iz amoksicilina (amoksiklav) ili makrolida (eritromicin, klaritromicin) oralno u standardnim dozama.

U nedostatku učinka, oni nastavljaju s parenteralnom primjenom sredstava koja su usmjerena na patogen, koji bi do tog vremena trebali biti određeni.
Hemofilna pneumonija - ampicilin (2-3 g / dan), cefuroksim (intramuskularno ili intravenski, 0,75-1,5 g svakih 8 sati) i ceftriakson (intramuskularno 1–2 g 1 put dnevno ).

Sparfloksacin (sparflo), fluorokinoloni, makrolidi (azitromin, klaritromicin, spiramicin) mogu biti rezervne pripravke.

Mikoplazma pneumonija - doksiciklin (per os ili in / in - 0,2 g prvog dana, 0,1 g - u idućih 5 dana).

Neučinkovitost prethodne terapije penicilinima, aminoglikozidima i cefalosporinima u visokoj učinkovitosti tetraciklina ili eritromicina indirektan je dokaz mikoplazmatske etiologije upale pluća.

Rezervni pripravci mogu biti fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin), azitromicin i klaritromicin.

Legionella pneumonija - eritromicin 1 g i / v svakih 6 sati; s izrazitim kliničkim poboljšanjem, moguće daljnje primjene lijeka per os ne 500 mg 4 puta dnevno; najbolje je 21-dnevno liječenje.

Osim toga, sinergistički djelujući rifampicin propisuje se bolesnicima s imunodeficijencijom.

Friedlander pneumonija - cefalosporini druge ili treće generacije.
Rezervni lijekovi smatraju se imipenemom (0,5–0,75 g svakih 12 h u / m s lidokainom - za umjerene infekcije, u teškim infekcijama - 0,5–1 g svakih 6 h u / u kapanje polako, 30 min, na 100 ml izotonične glukoze ili natrijevog klorida), ciprofloksacin (ciprolet), 0,5-0,75 g i.v. u infuziji svakih 12 sati, aztreonam (intramuskularno ili intramuskularno ili 1-2 g 6-8 h) ili biseptol. Uz nedostupnost tih lijekova može se koristiti levomycetin (do 2 g / dan per os ili / m). streptomicin (1 g / dan / m), ili njihova kombinacija.

Kolibacilarna pneumonija - ampicilin ili cefuroksim. Kada su inficirani negativni sojevi b-laktamazona, ampicilin je učinkovit.
Pripravci iz rezerve mogu biti biseptol, ciprofloksacin, aztreonam ili imipenem. Ako ti lijekovi nisu dostupni, može se preporučiti kloramfenikol (1-2 g / dan) i aminoglikozidi (gentamicin ili brulamicin 160–320 mg / dan) ili mefoxin.

Pseudomonas aeruginosa i protei-karbenicilin (4-8 g / dan u 2-3 infuzijske infuzije), piperacilin ili ceftazidim (v / miliv / dopirani 1-2 g svakih 8-12 sati) u kombinaciji s antiseksin aminoglikozidima (tobramicin) sizomicin 3-5 mg / (kt / dan) u 2-3 primjene). U slučaju sojeva otpornih na piperacilin i ceftazidim, imipenem se koristi u 0,5-0,75 g, 2 puta dnevno, in / m s lidokainom u kombinaciji s aminoglikozidima. Alternativni lijekovi su ciprofloksacin (0,5-0,75 g, 2 puta dnevno, per os ili u / u infuziji, 0,2-0,4 g, 2 puta dnevno po 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida) i aztreonam (1-2 g / m ili / 3-4 puta dnevno).

Streptokokna pneumonija - penicilin, dozirana u razmjeru s težinom bolesti, do / kod uvođenja velikih doza (30-50 milijuna U / dan) lijeka. U situaciji opasnoj po život, penicilin (ili ampicilin) ​​mora se kombinirati s aminoglikozidima. Mogu se koristiti i cefadosporini treće generacije ili imipenem. Ako ste alergični na peniciline, propisan je eritromicin, klindamicin ili vankomipin.
Ako je empirijski odabran penicilin dao dobar učinak u slučaju stafilokokne pneumonije, tada patogeni soj nije proizveo b-laktamazu.
Alternativni lijekovi za upalu pluća uzrokovani b-laktamazama izazvanim stafilokokima mogu biti klindamicin, imipenem, cefalosporini otporni na b-laktamaze (mefoxin 3-6 g / dan) ili rifampicin - 0,3 g 3 puta dnevno per os.
Uz prijetnju ili razvoj apscesa, provesti pasivnu imunizaciju anti-stafilokoknim u-globulinom, 3-7 ml dnevno u / m ili / in.

Kod upale pluća uzrokovane klamidijom, doksiciklin ili tetraciklin se propisuje per os za 14 do 21 dan.
Alternative su eritromicin 500 mg 4 puta dnevno, fluorokinoloni i azalidi.

Kod virusne upale pluća propisan je isti tretman kao kod akutnih respiratornih virusnih bolesti (vidi), koji je dopunjen antibiotskom terapijom, najprije empirijski, a zatim - ovisno o prirodi patogena izoliranih iz sputuma pacijenta.
Uz nejasnu etiologiju teške upale pluća potrebno je antibakterijsko liječenje lijekovima koji suzbijaju maksimalni broj vrsta mikroflore iz bakterijskog "krajolika".

Klindamicin (Dalatsin C) 600 mg intramuskularno 3-4 puta dnevno (u kombinaciji s aminoglikozmom) oglašava se kao "zlatni standard" za liječenje bolesnika s anaerobnim i aerobnim infekcijama, osobito bronhopulmonalnih infekcija.

Ispravak antibiotske terapije u slučaju njegove neučinkovitosti treba provesti najkasnije 2 dana liječenja, uzimajući u obzir karakteristike kliničke slike i rezultate mikroskopije sputuma.
Ako korekcija očekivanih rezultata nije donijela, lijekovi koji mogu pouzdano djelovati mogu se odabrati samo nakon imunofluorescentnog testa s antiserumom sputuma koji se izlučuje iz nosa i rezultatima kulture sputuma.

Kod nekomplicirane upale pluća, primjena antibiotika se zaustavlja na 3-4 dan nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature.

Iznimke su legionela, mikoplazma i klamidijska pneumonija, u kojima se trajanje liječenja s djelotvornim lijekom može produljiti na 3 tjedna, ako je resorpcija infiltrata spora.

Kompleksno liječenje upale pluća uključuje iskašljavanje (vidi "Kronični bronhitis") i bronhospazmolitik (vidi "Liječenje KOPB") lijekova.

Antitusici su indicirani samo bolnim kašljem ili bolnim kašljem.

U slučaju infektivno-toksičnog šoka ili ortostatske hipotenzije, što je početni znak prijetećeg šoka, moraju se propisati glukokortikosteroidni hormoni - prednizon 60–120 mg / dan ili hidrokortizon 100-200 mg / dan intravenski / u infuziji u kombinaciji s hemodezičnim, reopoliglucinskim ili polionskim smjesama -., svakodnevno do ublažavanja komplikacija.

Kod akutnog respiratornog zatajenja, primjena kortikosteroida prikazana je u istoj ili većoj dozi, u kombinaciji s bronhospazmolitičkim lijekovima i udisanjem kisika.
Ako terapija lijekovima nije dala dovoljan učinak, tada je potrebna pomoćna IVL.

Bakterijska pneumonija, u pravilu, popraćena je izraženim sindromom DIC krvi.
U visini upale pluća, s razvojem hiperfibrinogenemije i konzumacije trombocitopenije, osobito ako bolesnik ima hemoptizu (u pozadini teške hiperkoagulacije), prikazano je postavljanje heparina u dozi do 40 000 U / dan ili antitrombocitno sredstvo.

U pneumokoknoj pneumoniji heparin ne samo da povećava hiperkoagulaciju, već i, što je najvažnije, blokira patogeni učinak pneumokoknog fosfoholina-CRB aktiviranog komplementom, koji određuje glavne značajke kliničke slike pneumonije, slične anafilaktičkim reakcijama.

Hemostatska terapija indicirana je samo za upalu pluća i za komplikacije upale pluća s akutnim krvarenjem iz želuca; u drugim slučajevima može pogoršati stanje pacijenta.

Rezimirajući gore navedeno, može se preporučiti kao početna empirijska terapija lijekovima za tešku, hiperpireksiju, akutnu plućnu insuficijenciju ili infektivno-toksični šok, tipičnu tipičnu upalu pluća u intravenskoj infuziji dvaput dnevno natrijeve soli benzilpenicilina 10— 20 milijuna IU (nakon uzimanja krvi za sjetvu) u kombinaciji s GCS (prednizon 90-150 mg ili drugim lijekovima) i heparinom 10.000 IU u izotoničnoj otopini natrijevog klorida.

Penicilin i intramuskularno mogu se davati između infuzija, uzimajući u obzir činjenicu da izlučivanje penicilina putem bubrega ne prelazi 3 milijuna U / h, tj., Nakon intravenske primjene 20 milijuna Penicilina, njegova visoka koncentracija u krvi ostat će 6-7 h.

Ako tijekom dana takvo liječenje nije izazvalo primjetan učinak, a vjerojatni patogen još nije poznat, potrebno je intenzivirati liječenje spajanjem drugog antibiotika, čiji bi se izbor trebao temeljiti na analizi kliničke slike bolesti i rezultatima mikroskopije razmazom obojenog po Gramu.
Ako analiza ne ukazuje na vjerojatnu etiologiju upale pluća, preporučljivo je pojačati liječenje aminoglikozidnim antibiotikom (brulamicin, gentamicin, itd.) Ili cefalosporine u maksimalno podnošljivoj dozi ili, kod vrlo teške upale pluća, jedna od kombinacija preporuča se za liječenje pneumonije nejasne etiologije.

Uz produljeni tijek upale pluća, može se otkriti nedostatak faktora sistemskog imuniteta i latentni protočni sindrom DIC-a u krvi.
Kako bi se ubrzao popravak i aktiviranje čimbenika imunološke i neimunske zaštite, metiluracil se propisuje 1 g 4 puta dnevno tijekom 2 tjedna. Imenovanje za kratko vrijeme, 5-7 dana, prednizon u dozi od 15-20 mg / dan ili bilo koji drugi GCS, koji, s kratkotrajnom upotrebom, ubrzava diferencijaciju neutrofila i nema vremena za suzbijanje humoralnog imuniteta.

Također je korisno imenovanje steroidnih anaboličkih hormona.
Latentni sindrom ICE u krvi slabiji je od djelovanja acetilsalicilne kiseline (0,5 g / dan tijekom 1-2 tjedna).
Oporavio se od upale pluća u većini slučajeva, sposobne.