Tromboembolijske komplikacije: vrste, uzroci i rizici, otkrivanje, liječenje i prevencija

Tromboembolijske komplikacije su prilično ozbiljan problem u kirurškom zahvatu, jer ne samo da uzrokuju teške postoperativne periode, nego mogu dovesti do iznenadne smrti pacijenta. Prema statistikama, oko 100 tisuća pacijenata u Rusiji umire svake godine od iznenadne plućne embolije (PE). Smrtnost u razvoju masivne plućne tromboembolije je oko 5%. Tromboembolija je predstavljena trombom koji nastaje u lumenu krvnih žila i prenosi se u tijelo pomoću protoka krvi. Češće se stvaraju krvni ugrušci u lumenu donjih ekstremiteta, a zatim padaju u desnu polovicu srca i dalje u arterije pluća.

Bez obzira na veličinu tromba, blokirana je arterija određenog promjera, zbog čega područje plućnog tkiva koje opskrbljuju grane koje napuštaju blokiranu arteriju ne dobiva adekvatnu prehranu, a tkivo umire. Što je veći tromb, što je širi lumen okludirane arterije, to je veći broj grana koje ne primaju krv, više će stanica u većem području pluća umrijeti. Smrt ili nekroza stanica se naziva infarkt pluća. To je patognomonična morfološka značajka za plućnu tromboemboliju (PE).

plućna embolija praćena infarktom pluća

Ako plućni infarkt zbog opstrukcije plućne arterije tromba dovodi do poraza velike količine plućnog tkiva, dolazi do akutne kardiopulmonalne i respiratorne insuficijencije, što dovodi do smrti bez liječenja. Zbog toga je prevencija tromboembolije u postoperativnom razdoblju jedan od hitnih problema operacije.

No, tromboembolija plućne arterije je opasna za pacijente, ne samo kirurške, nego i urološke, traumatske, ginekološke i opstetričke. To jest, za sve pacijente za koje se planira ili već izvodi operacija.

Osim plućne embolije, tromboembolijske komplikacije uključuju trombozu donje šuplje vene i akutnu flebotrombozu donjih ekstremiteta. Ove tromboze nisu samo izravna pozadina za razvoj plućne embolije, već i same po sebi predstavljaju prijetnju zdravlju pacijenta.

duboka venska tromboza potkoljenice (lijevo) i donja vena cava (desno)

Uzroci tromboembolije

Uzročni čimbenici venskih tromboembolijskih komplikacija (VTE) mogu se podijeliti na normalni poremećeni protok krvi u venama donjih ekstremiteta, kao i predisponirajuće čimbenike.

Svi čimbenici koji doprinose aktivaciji tzv. Virchowove trijade mogu se pripisati prvoj skupini uzroka, čija je suština sljedeća. Stvaranje tromba u lumenu posude moguće je ako se protok krvi usporava u veni, dolazi do povrede integriteta krvožilnog zida, a postoji i sklonost hiperkoagulaciji krvi. Sva ta stanja javljaju se u ranom postoperativnom razdoblju u bolesnika s bolestima koje zahtijevaju hitnu ili planiranu kiruršku intervenciju.

Stoga je razvoj VTEC moguć u sljedećim uvjetima (postotak pacijenata s venskim tromboembolijskim komplikacijama od ukupnog broja operiranih) je naveden u zagradama:

• Operacije na abdominalnim organima, uključujući terapijsku ili dijagnostičku laparoskopiju (19)%,
• Ginekološke operacije, uključujući terapeutsku i dijagnostičku kiretaciju maternice i carskog reza (11,2%),
• Urološke operacije, uključujući resekciju adenoma prostate (7,1%),
• Neurokirurške operacije (24%),
• Kirurgija malignih tumora različite lokalizacije (30%),
• Protetski zglobovi koljena ili kuka, kao i kombinirana ozljeda i prijelomi koji zahtijevaju operaciju ili dugotrajnu imobilizaciju (imobilizaciju) pacijenta (84%).

Predisponirajući čimbenici uključuju:

1. Spol - kod žena, krvni ugrušci u venama su češće formirani zbog hormonskih značajki,
2. Dob - starija osoba, veća je vjerojatnost stvaranja krvnih ugrušaka u venama,
3. Način života - "sjedeći" i sjedeći rad doprinose stagnaciji krvi u venama,
4. Prisutnost proširenih vena u donjim ekstremitetima - što je više čvorova i veći neuspjeh ventila u venama, sporiji je protok krvi kroz posudu i veća je sklonost agregaciji trombocita,
5. Prihvaćanje hormonskih kontraceptiva (COC - kombinirani oralni kontraceptivi), koji značajno mijenjaju reološka svojstva krvi,
6. Nasljedni poremećaji sustava zgrušavanja krvi - trombofilija, ili sklonost povećanoj trombozi.

Kako procijeniti rizik od VTEC-a?

Svaki kirurški liječnik koji planira operaciju za svog pacijenta trebao bi biti u stanju procijeniti rizik tromboembolijskih komplikacija, a osobito rizik od razvoja plućne embolije.

Procjena rizika VTEC određuje se na temelju prirode kirurške intervencije:

• Nizak rizik od tromboembolijskih komplikacija u postoperativnom razdoblju kod kirurških bolesnika karakteriziraju jednostavne manje operacije. Rizik od plućne embolije tijekom njihove primjene je manji od 0,2% od broja svih operiranih, uključujući 0,002% smrtnih slučajeva kao posljedica masivne tromboembolije. To uključuje laparoskopske intervencije, urološke manipulacije uretrom na prostati.
• Srednji rizik s učestalošću tromboze u manje od 5% operiranih bolesnika tipičan je za velike operacije. To uključuje uklanjanje žučnog mjehura, apendektomiju s komplikacijama (flegmono, gangrenozni upala slijepog crijeva), carski rez ili amputaciju maternice, uklanjanje dijela želuca ili crijeva, uklanjanje adenoma prostate s trans-vezikularnim pristupom.
• Intervencije koje prati visoka učestalost VTEC (više od 80% tromboze u dubokim venama nogu, više od 40% tromboze u donjoj veni i više od 10% plućne embolije, uključujući i smrtni ishod) uključuju uznapredovanu operaciju - uklanjanje malignih neoplazmi, trauma i ortopedske operacije s protetikom zglobova, kao i neurokirurške intervencije.

U tom smislu, prva skupina operacija podrazumijeva nizak stupanj rizika za VTEC, druga skupina - umjereni stupanj rizika, a treća skupina - visoki stupanj rizika za VTEC.

Koji su simptomi tromboembolijskih komplikacija?

Komplikacije kao što je duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, karakterizirana izraženom boli u donjim nogama i stopalu, praćena plavom ili ljubičastom kožom ispod mjesta tromboze. Ovi simptomi su posljedica činjenice da, kada je vena blokirana, krv ne teče iz udova, što dovodi do bolova u luku. Čak i najmanja nelagoda u jednom ili oba ekstremiteta nakon operacije ne smije se ostaviti bez pozornosti liječnika.

akutna venska tromboza nogu

Plućna embolija ima manifestacije različite težine. Ponekad, zbog beznačajnosti simptoma plućne embolije malih grana, može ostati neprepoznatljiva, što dovodi do komplikacija pluća i srca, na primjer, razvoja kronične tromboembolijske plućne hipertenzije.

Obično je plućna embolija malih grana popraćena napadima suhog kašlja ili hemoptizom s bolovima u prsima različitog lokaliziranja. Često pacijent ima napade iznenadne otežano disanje i osjećaj nedostatka zraka. Možda postoji gubitak svijesti.

Masivnu plućnu emboliju karakterizira jaka bol u prsima, otežano disanje, hemoptiza i cijanoza (plava) kože lica, vrata, ušnih školjki i prsa strogo prema vodoravnoj liniji između bradavica. Klinička smrt se može odmah pojaviti, a liječenje se ne pretvara u biološku smrt. U nekim slučajevima pacijent može samo ustati i umrijeti.

Dijagnoza VTEC

Dijagnoza duboke venske tromboze potkoljenice ili donje šuplje vene može se potvrditi ultrazvukom krvnih žila.

Rendgenski znakovi plućne embolije (slika: NSC "Institut za kardiologiju ND Strazhesko")

Plućna embolija potvrđena je radiografijom prsnog koša, ali izostanak karakterističnih radioloških znakova nije razlog za isključivanje dijagnoze. Drugim riječima, dijagnoza tromboembolije, čak i uz normalnu radiografiju OGK, može se napraviti na temelju kliničkih podataka.

Obavezno istraživanje u slučajevima sumnje na VTEC je krvni test za D-dimer, kao i istraživanje sustava zgrušavanja krvi (pokazatelji INR, fibrin, vrijeme zgrušavanja krvi, povezano parcijalno trombinsko vrijeme - APTTV, protrombinsko vrijeme - PTV i protrombinski indeks - PTI).

Nakon sveobuhvatne procjene dobivenih podataka započinje liječenje.

Liječenje tromboembolijskih komplikacija

Svaki liječnik treba imati na umu da je stopa smrtnosti za masivnu plućnu emboliju bez liječenja veća od 90%, tako da terapiju treba započeti što je prije moguće.

Glavno načelo liječenja je otopiti krvni ugrušak i ispraviti povredu zgrušavanja krvi. U tom smislu, pacijenti se u jedinici intenzivne njege intravenozno daju sljedeći lijekovi:

• Nimolekularni heparini - heparin u dozi od 31-33 000 U / dan tijekom 5-7 dana ili enoksaparin u dozi od 180 mg / dan tijekom 5-7 dana,
• Preparati za trombolizu - streptokinaza u dozi od 250.000 IU u prvih 30 minuta, zatim 100.000 IU prvog dana ili alteplaza u dozi od 100 mg tijekom prvog dana.

Varfarin u dozi od 10 mg koristi se iz tabletiranih lijekova tijekom 5-7 dana.

cava filter koji sakuplja krvne ugruške

Ako pacijentu postoje dokazi, može se izvesti kirurško liječenje tromboze - ugradnja cava filtra u lumen donje šuplje vene ili embolektomija donje šuplje vene.

Indikacije za operaciju su sljedeće:

1. Ponavljajuća plućna embolija tijekom adekvatne antikoagulantne terapije,
2. Ekstenzivna ili progresivna tromboza donje šuplje vene,
3. Planirana ili izvedena operacija kod pacijenta s prošlom embolijom pluća.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija

Preventivne mjere tromboze i tromboembolije mogu se podijeliti na fizikalne i farmakološke.

Prva skupina uključuje ranu aktivaciju pacijenta nakon operacije (2-3 dana), nošenje kompresijske čarape prije i nakon operacije, kao i povremenu pneumokompresiju. Nošenje donjeg rublja s kompresijom sprječava nastanak krvi u stazama u venama donjih ekstremiteta, što značajno smanjuje rizik od tromboze. Dakle, nošenje elastičnog golfa do koljena smanjuje rizik od plućne embolije na 8,6% u bolesnika s visokim stupnjem rizika, dok je u preponama nošeno čarapama - na 3,2%. Nošenje kompresijskog donjeg rublja u bolesnika s niskim i umjerenim stupnjem rizika od VTEC-a smanjuje rizik od tromboze i tromboembolije općenito na 0%.

Kompresijska pletiva mogu se kupiti za sve pacijente koji su predviđeni za operaciju u ljekarni ili ortopedskom salonu. Ako se operacija provodi u hitnim slučajevima, rođaci pacijenta trebaju mu dati čarape ili čarape što je prije moguće nakon operacije.

Povremena pneumokompresija je nametanje manžete koja ubrizgava zrak, naizmjenično na gležanj i na bedro s različitim tlakom - 20 mm Hg u potkoljenici i 35 mm Hg u zoni bedra. To pomaže u poboljšanju protoka krvi kroz vene donjih ekstremiteta.

Farmakološka profilaksa provodi se ranom primjenom heparina potkožno (već dva sata prije operacije, 5000 IU), a zatim primjenom u dozi od 5000 IU x 3-4 puta dnevno tijekom 7-10 dana. Osim toga, pacijenti koji nemaju kontraindikacije za uzimanje varfarina primaju ga u dozi od 2,5 mg / dan tijekom 1-1,5 mjeseci.

Prevencija venskih tromboembolijskih komplikacija u bolničkim bolesnicima

O članku

Za citat: Gologorsky V.A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Prevencija venskih tromboembolijskih komplikacija u bolesnika u bolnici // Rak dojke. 2001. №3. Str

Rusko državno medicinsko sveučilište nazvano N.I. Pirogova

Posljednjih godina entenozne tromboembolijske komplikacije (VTEC) postale su aktualni medicinski problem. U pozadini općeg smanjenja operativne smrtnosti, venska tromboza i plućna embolija postaju dominantne postoperativne komplikacije. Tromboembolija plućnih arterija, uključujući i one sa smrtnim ishodom, nažalost nije rijetka pojava u različitim kirurškim bolnicama. Posebno ugrožava stanje u traumatskim i ortopedskim odjelima, gdje se VTEC primjećuje u više od polovice bolesnika. Jednako uznemirujuće je i stanje u porodničarstvu. U ekonomski razvijenim zemljama plućna embolija zauzima I-III mjesta u strukturi majčinske smrtnosti. Tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta je također mnogo pacijenata terapijskih bolnica. Prema generaliziranim podacima, njegova je učestalost u bolesnika s infarktom miokarda u prosjeku 24%, a za moždani udar 42%.

Ne bi bilo pretjerano reći da se pacijenti s VTEC-om mogu lako naći u bolničkim odjeljenjima bilo koje vrste. Istovremeno, klinički dijagnosticirana tromboza i embolija često predstavljaju samo vidljivi "vrh ledenog brijega", jer je u nekim slučajevima venska tromboza asimptomatska, ili dijagnosticirana nakon što je pacijent otpušten iz bolnice, a statistički podaci uzimaju u obzir masivnu plućnu emboliju koja je dovela do smrti.,

Ekonomski troškovi dijagnoze i liječenja VTEC-a značajni su i imaju jaku tendenciju povećanja u svijetu. Osim toga, potrebno im je dodati i materijalne i moralne gubitke od dugotrajnog i ne uvijek uspješnog liječenja kronične venske insuficijencije i postemboličke plućne hipertenzije, invalidnosti pacijenata, značajnog smanjenja njihove društvene aktivnosti i kvalitete života. Klasična tvrdnja da je bilo koja bolest lakše spriječiti nego liječiti, u potpunosti vrijedi za vensku trombozu, s obzirom na njihovu široku distribuciju, moguće ozbiljne komplikacije, ozbiljne posljedice, gospodarski i društveni značaj. U međuvremenu, taj aksiom još nije postao vodič za djelovanje svih liječnika u odnosu na WEC.

Prije razgovora o programu prevencije VTEC-a, preporučljivo je usredotočiti se na rizične skupine, tj. onih pacijenata koji imaju stvarnu prijetnju duboke venske tromboze donjih ekstremiteta. To također određuje mogućnost razvoja plućne embolije, budući da je tromboza u sustavu donje šuplje vene njezin glavni izvor.

Brojne kliničke studije su pokazale da je rizik od VTEC-a posebno visok u bolesnika:

• u postoperativnom razdoblju

• s traumatskim ozljedama kostiju i zglobova

• poštivanje odmora

• s genetski uvjetovanom trombofilijom

• prihvaćanje hormonskih pripravaka koji sadrže estrogene

• trudnice (osobito u trećem tromjesečju) i trudnice.

S druge strane, na vjerojatnost razvoja venske tromboze u svakoj skupini utječu brojni čimbenici: pretilost, dob, komorbiditeti, uzimani lijekovi, stečena trombofilna stanja različite geneze, itd. Kod operiranih bolesnika od najveće važnosti je trajanje kirurškog zahvata, njegov volumen i trauma., lokalna kompresija krvnih žila, vrsta anestezije, stupanj ograničenosti mobilnosti bolesnika u postoperativnom razdoblju.

Prilikom planiranja preventivnih mjera koje se dijele na fizikalne (mehaničke) i farmakološke, treba razmotriti mogućnost korigiranja čimbenika koji određuju razvoj venske tromboze.

To se prije svega odnosi na postoperativnu trombozu. Podaci iz istraživanja provedenog na IX. Rusko-kongresu kirurga (Volgograd, 2000) pokazali su da se 73% ispitanika više plaši embolije pluća nego krvarenja. U isto vrijeme, samo 47% kliničara uvijek provodi procjenu rizika od VTEC prije operacije. Samo 19% kirurga obvezno koristi elastičnu kompresiju donjih udova (pristupačna mjera za sprečavanje tromboze). Obično (73%) uporaba kompresije ograničena je na slučajeve izraženih proširenih vena. 63% kirurga koristi profilaktičko liječenje antikoagulansa s visokim rizikom od tromboze. Vrlo ohrabrujuća činjenica, pogotovo jer je prije nekoliko godina ta brojka nije prelazila 15%. Međutim, mnogo više kirurga tretira masivnu plućnu tromboemboliju koja se razvila u postoperativnom razdoblju kao fatalna neizbježnost, ne smatrajući je "njezinom" komplikacijom.

U Ruskoj Federaciji godišnje se provodi više od 8 milijuna operacija, što omogućuje zamisliti koliko je velika populacija pacijenata izložena riziku od VTEC-a u vezi s kirurškom intervencijom. Očigledno je da svi operirani pacijenti nemaju jednako visok rizik od tromboze. Prema tome, količina potrebnih preventivnih mjera je različita. U praktične svrhe, podjela bolesnika na skupine niskog, umjerenog i visokog rizika od VTEC-a, opravdana je, ovisno o bolesnikovom stanju i čimbenicima povezanim s kirurškom agresijom.

Potreba za preventivnim mjerama postoji kod svih pacijenata bez iznimke. Međutim, njihov volumen mora biti primjeren kliničkoj situaciji i ekonomski opravdan. Preporučljivo je slijediti sljedeća pravila:

• Metoda prevencije mora odgovarati stupnju opasnosti od VTEC - bolesnici s visokim rizikom trebaju višu razinu zaštite.

• Potrebno je izbjegavati propisivanje „standardne“ profilakse - ona može biti nedovoljna u bolesnika s visokim rizikom

• Ne pribjegavajte antikoagulantima u nedostatku dokaza (stvarni rizik od VTEC), s obzirom na moguće komplikacije

• Pri odabiru načina sprječavanja VTEC-a, preporučljivo je razmotriti njegovu cijenu i ekonomsku izvedivost.

Preventivne mjere trebaju biti uključene već u preoperativnom razdoblju, nastaviti tijekom i nakon operacije.

Prije planirane operacije, djelotvorna i pristupačna mjera je aktivno ponašanje pacijenta. Potrebno je obratiti pozornost na to, jer Mali bolnički prostor ozbiljno ograničava mobilnost pacijenata. Preporučljivo je provesti fizikalnu terapiju, korištenje jednostavnih simulatora, česte šetnje barem duž koridora odjela. Pacijenta treba unaprijed upozoriti na izuzetnu važnost rane aktivacije u neposrednom postoperativnom razdoblju, prije svega potrebnog za ritmičnu kontrakciju potkoljeničnih mišića.

Aktivno ponašanje pacijenta pridonosi ubrzanju protoka krvi i sprječava venski zastoj. Elastična kompresija nogu služi istoj svrsi: elastični zavoji ili čarape koje postupno smanjuju pritisak s periferije u proksimalnom smjeru.

U skupini s niskim rizikom (nekomplicirane operacije koje traju do 45 minuta u relativno zdravih bolesnika), ove nespecifične preventivne mjere kod velike većine pacijenata su dovoljne. Preventivna antikoagulantna terapija u takvim uvjetima čini se neopravdanim odnosom rizika i koristi i ekonomski skupim.

Za bolesnike s umjerenim rizikom (velike intervencije, preko 40 godina starosti, pretilost, postporođajno razdoblje, ozbiljni komorbiditeti), kao i ranije navedene mjere, postoji potreba za profilaktičkom primjenom antikoagulansa. U međunarodnoj kliničkoj praksi za to se koriste heparini niske molekularne težine (LMWH), čija je važna prednost u usporedbi s konvencionalnim, nefrakcioniranim heparinom (UFH), značajno duže trajanje antitromboznog učinka nakon jedne potkožne injekcije (vidi tablicu). Za profilaktičke svrhe koriste se male doze LMWH: 20 mg (0,2 ml) enoksaparina (Clexane) 1 put dnevno pod kožom abdomena ili 2500 IU dalteparina 1 put dnevno ili 0,3 ml nadroparina 1 put dnevno. Uvođenje LMWH počinje 2 sata prije intervencije i nastavlja se u istoj dozi tijekom najmanje 7 do 10 dana, sve dok se pacijent potpuno ne aktivira. Koristeći LMWH, treba imati na umu da se ovi lijekovi doziraju u potpuno različitim jedinicama od uobičajenog (nefrakcioniranog) natrij heparina i nisu zamjenjivi.

Profilaktička primjena UFH je moguća, ali manje poželjna, budući da ima značajno nižu biodostupnost i malo predvidljiv antikoagulantni učinak, a često uzrokuje trombocitopeniju i osteoporozu izazvanu heparinom. UFG se koristi u dozi od 5.000 IU 2-3 puta dnevno pod kožom abdomena.

Ozbiljna pogreška je prepoznati početak antikoagulantne profilakse tromboze 2-3 dana nakon operacije, kao što se ponekad preporučuje, jer Phlebothrombosis počinje se razvijati ranije, često već na operacijskom stolu. Samo u ograničenom broju slučajeva, s visokim rizikom intraoperativnog krvarenja, primjena heparina može se odgoditi za nekoliko sati. U hitnoj operaciji, kada pacijentov potencijal koagulacije nije poznat, prihvatljivo je primijeniti antikoagulanse nakon operacije, ali ne kasnije od 12 sati nakon završetka.

Preporučljivo je suzdržati se od uvođenja antikoagulansa u ovoj skupini bolesnika samo neurokirurškim i oftalmološkim zahvatima, kada je čak i minimalno krvarenje najveći rizik. U tih bolesnika treba aktivno koristiti intermitentne pneumokompresije i simulatore gastrocnemius.

Pri visokom riziku od VTEC (produžene traumatske intervencije, rak, potreba za dugotrajnom imobilizacijom, dubokom venskom trombozom i embolijom plućne arterije u anamnezi, trombofilija), uz antikoagulantnu terapiju, potrebno je primijeniti mehaničke mjere za ubrzanje venskog protoka krvi u donjim ekstremitetima. Preventivne doze antikoagulansa treba povećati. U tom smislu, kako bi se izbjeglo krvarenje tijekom operacije, prvo uvođenje LMWH može se provesti 12 sati prije operacije. Clexane se primjenjuje 40 mg (0,4 ml) 1 put dnevno, dalteparin - 5,000 IU 2 puta dnevno, nadroparin - 0,4 ml tijekom prva 3 dana, zatim 0,6 ml na dan (za pacijentovu težinu) oko 80 kg). Preporučena doza UFH - 5 000-7 500 IU 3-4 puta dnevno ispod kože trbuha. Daljnje povećanje broja primijenjenih UFH ne utječe značajno na profilaktički učinak, ali značajno povećava broj hemoragijskih komplikacija.

Postoje i takozvani posebni slučajevi u kojima se kirurgija izvodi na pozadini postojeće venske tromboze ili plućne embolije. U takvoj situaciji, s plutajućom, embologenskom trombozom, vrši se implantacija cava filtera ili plicacija donjeg dijela vene, a LMWH ili regularni heparin treba koristiti u terapijskim dozama.

Smatramo potrebnim obratiti pozornost na iznimnu važnost najranije aktivacije pacijenta u postoperativnom razdoblju, nastavak korištenja elastične kompresije. U planiranoj kirurgiji malo je intervencija, nakon čega bi (naravno uz odgovarajuću anesteziju) bilo nemoguće podići pacijenta za sljedeći dan i napraviti najmanje desetak koraka s odjelom.

Vrlo je važna metoda anestezije. Dakle, korištenje regionalne anestezije uvelike olakšava tijek postoperativnog razdoblja i nekoliko puta smanjuje vjerojatnost razvoja VTEC-a.

Sve navedeno služi kao još jedan argument u korist proširenja prakse liječenja u jednodnevnoj bolnici, povećavajući broj i raspon minimalno invazivnih endoskopskih intervencija.

Trenutno korištene preventivne mjere ne dopuštaju da 100% slučajeva isključi nastanak tromboze u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali je pri njihovom korištenju realno minimizirati pojavu tromboznih komplikacija koje mogu spriječiti najmanje 2 od 3 smrtonosne plućne embolije. U Ruskoj Federaciji, nažalost, sustavna profilaktička primjena suvremenih antikoagulanata (LMWH) je prije iznimka nego pravilo. Reference na mogućnost krvarenja na pozadini profilaktičkih doza LMWH nemaju dobro utemeljene dokaze, iako se u 1-3% slučajeva mogu pojaviti takve komplikacije, uglavnom u obliku hematoma rane. Temeljitija hemostaza rješava ovaj problem. Vjerojatnost krvarenja ne može se usporediti s učestalošću VTEC-a i ozbiljnošću njihovih posljedica.

U nekim slučajevima, posebno nakon ortopedskih zahvata, na pozadini posttrombotskih promjena vena, s trombofilijama, kada postoji rizik od tromboze u kasnom postoperativnom razdoblju, antikoagulantna terapija treba nastaviti više od 7-10 dana, uključujući i nakon otpusta bolesnika iz bolnice. U te svrhe, ambulantno se mogu koristiti LMWH, proizvedeni u obliku jednokratnih štrcaljki koje su prikladne za injektiranje samih pacijenata. Druga mogućnost za nastavak preventivnih mjera - prijelaz na indirektne antikoagulante (varfarin, syncumar, fenilin). Korištenje profilaktičkih indirektnih antikoagulanata u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju nije opravdano zbog nedovoljne djelotvornosti fiksnih malih doza i visoke učestalosti hemoragijskih komplikacija pri primjeni terapijskih doza.

Principi prevencije VTE u traumatologiji slični su onima kod operiranih bolesnika, budući da u patogenezi stvaranja tromba postoji mnogo zajedničkog. Želim samo podsjetiti da do 10% pacijenata starijih od 50 godina s frakturom vrata bedrene kosti umire od masivne plućne embolije bez kirurške intervencije. Visoki rizik od venske tromboze nakon ozbiljne ozljede je razlog za antikoagulantnu profilaksu. Počinje unutar 36 sati nakon ozljede. Upotreba LMWH je također poželjnija u odnosu na konvencionalni heparin, jer je mnogo manje vjerojatno da će izazvati osteoporozu. Trajanje upotrebe LMWH ne smije biti kraće od 10 dana. Uz to aktivno koriste masažu stopala i nogu, rane pokrete udova, maksimalno smanjenje mirovanja. Primjena povremene pneumatske kompresije za ozljede donjih ekstremiteta ponekad je nemoguća ili teška.

Trudnoća i porođaj. Tijekom trudnoće, osobito u trećem tromjesečju, potrebno je provesti mjere za borbu protiv hipodinamike. Dozirana fizička aktivnost, fizikalna terapija, aktivne šetnje prije spavanja dobre su preventivne mjere. Poboljšava se venski odljev iz donjih ekstremiteta, smanjuje se kongestija u zdjeličnim venama. Kontrakcija mišića osigurava povećanje koncentracije važnog antitrombotskog faktora - tkivnog aktivatora plazminogena. Da bi se uklonila prekomjerna težina, trebalo bi ograničiti potrošnju rafiniranih ugljikohidrata i životinjskih masti.

Potrebno je nositi (od prvog tromjesečja) elastične zavoje ili medicinske kompresijske pletenice I-II klase kompresije, dobro odabranih u veličini, koje značajno poboljšavaju istjecanje kroz duboke vene i sprječavaju proširene transformacije potkožnih vena uz mogući razvoj tromboflebitisa. Za istu svrhu preporučuje se podizanje stopala posteljice za 10-15 cm, dok je elastična kompresija donjih ekstremiteta obvezna tijekom porođaja, kao iu postporođajnom razdoblju (4-6 tjedana).

Također je važno spriječiti emocionalni stres kod trudnica. Odgovor na stres može uzrokovati aktivaciju trombogenog potencijala hemostatskog sustava i inhibiciju fibrinolize.

Žene koje su tijekom trudnoće bile podvrgnute venskoj trombozi trebale bi primati LMWH, najprije u terapijskim dozama, a zatim u profilaktičkom tretmanu, jer su indirektni antikoagulansi kontraindicirani. Imamo pozitivna iskustva s dugotrajnom primjenom clexana u trudnica s venskom trombozom. Budući da su indirektni antikoagulansi kontraindicirani kod trudnica, sprječavanje rekurentne venske tromboze provodi se uz primjenu profilaktičkih doza heparina, koje se produljuju (zapravo, do porođaja). Obvezna elastična kompresija donjih ekstremiteta.

Nakon rođenja heparin se postupno zamjenjuje antivitaminom K i terapija se nastavlja najmanje 4-6 tjedana, iako optimalno trajanje ovog liječenja još nije utvrđeno. U postporođajnom razdoblju treba preporučiti najranije aktiviranje i fizikalnu terapiju.

Rasprava o prevenciji VTEC-a bila bi nepotpuna bez spominjanja mogućnosti njihova razvoja u terapijskih pacijenata. Visoki rizični čimbenici tromboze u njima su na mnogo načina konzistentni s onima koji su ranije navedeni. To je pretilost, dugotrajna imobilizacija, neuspjeh cirkulacije, duboka venska tromboza donjih ekstremiteta u povijesti, itd. U pravilu se kao profilaksa koriste fizičke mjere za poboljšanje venskog odljeva, uključujući i izvedivu motoričku aktivnost, kao i dezagregacije i flebotonike. Najbolji učinak daje se primjenom LMWH (Enoxaparin (Clexane), 40 mg dnevno, dalteparin - 5.000 IU 2 puta dnevno, nadroparin - 0.4-0.6 ml dnevno). Upotrebu lijekova koji sadrže estrogene treba što je više moguće ograničiti ako postoji anamneza venskih tromboznih lezija.

Najteži zadatak je prevencija VTEC u bolesnika s genetski uvjetovanim trombofilnim stanjima. Zadatak na dnevnom redu treba smatrati biokemijskim ispitivanjem takvih kršenja. Kada se prenese na vensku trombozu u bolesnika s određenom trombofilijom (npr. AT-III nedostatak), životno opasna uporaba najmanje toksičnih kumarina (varfarina) može biti opravdana.

U zaključku, dotaknimo ekonomsku stranu pitanja WTO-a. Mnogi smatraju da je antikoagulantna profilaksa nerazumno skupa. Štoviše, cijena Clexana na standardnom preventivnom tečaju je oko 52 dolara. Međutim, trošak samo konzervativnog liječenja flebotromboze (najmanje 300 dolara), a posebno plućne arterijske tromboembolije (više od 900 dolara), premašuje to mnogo puta, čak i ako ne uzimate u obzir troškove liječenja kronične venske insuficijencije u kasnom post-trombotičnom razdoblju. Ciljana prevencija VTEO-a omogućuje ne samo očuvanje života i zdravlja tisuća pacijenata, već i značajna proračunska sredstva ruske zdravstvene zaštite.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija

Venske tromboembolijske komplikacije (VTEC), koje kombiniraju duboku vensku trombozu (DVT) i plućnu arterijsku tromboemboliju (PE), među najčešćim su uzrocima morbiditeta i mortaliteta te stoga predstavljaju jedan od najhitnijih medicinskih problema koji utječu na praksu liječnika raznih specijalnosti.

Epidemiološki podaci: učestalost DVT-a u općoj populaciji je oko 160 godišnje, s fatalnom stopom PEPA od 60 na 100.000 stanovnika, a te brojke imaju tendenciju stalnog rasta. Plućna embolija (PE) u visoko razvijenim zemljama stalno je porasla na treće mjesto po učestalosti, nakon IHD-a i moždanog udara, kao uzrok smrti među kardiovaskularnim bolestima.

Različiti kirurški zahvati u jednom ili drugom stupnju povezani su s rizikom razvoja VTEC-a. Od svih operiranih, klinički manifestiranih plućnih embolija javlja se u 2,3-10,5% slučajeva. Plućna embolija čvrsto drži 2-3 mjesto u strukturi smrtnosti u kirurškim bolnicama. Iz ove komplikacije umiru 0,1-0,4% operiranih bolesnika. Plućna embolija je uzrok 5% smrtnih slučajeva nakon općih kirurških zahvata, a 23,7% nakon ortopedskih zahvata.

Venska tromboza može se pojaviti kada je cirkulacija krvi poremećena (zastoj krvi), oštećen endotel vaskularnog zida, krv ima povećanu sposobnost stvaranja krvnih ugrušaka (hiperkoagulacija i inhibicija fibrinolize), kao i kombinacija tih uzroka. Za pojavu venske tromboze najznačajniji su hemodinamski poremećaji (spori protok krvi). Pod tim uvjetima, aktivacija procesa zgrušavanja krvi, koja dovodi do stvaranja fibrina, igra ključnu ulogu u stvaranju krvnog ugruška.

Vjerojatnost venske tromboze se povećava ako bolesnik ima kongenitalnu ili stečenu trombofiliju, a mnogi slučajevi "neočekivane" venske tromboze i plućne tromboembolije (osobito kod mladih ljudi koji nemaju ozbiljne kliničke faktore rizika) mogu biti povezani s prisutnošću trombofilije. Tromboza u bolesnika s trombofilijom može biti inicirana operacijom, traumom, trudnoćom i porodom, tj. stanja koja su popraćena oštećenjem tkiva, promjenama žilnog tonusa i hormonskim razinama. Visok rizik od flebotromboze postoji kod bolesnika s malignim neoplazmama.

Oštećenje venskog zida, povreda integriteta endotelnog sloja i izlaganje subendotelne zone važni su mehanizmi koji potiču trombozu. Uzroci uključuju izravne štete pri ugradnji endovazalnih katetera, intravaskularne uređaje (filtere, stente, itd.), Protetiku vena, traumu, operaciju. Hipoksija, virusi, endotoksini uzrokuju oštećenje endotela. Opsežni kirurški zahvati, teške mehaničke ozljede, masivni gubitak krvi, raširene opekline, infektivne bolesti i sepse uključuju sustavni mehanizam upalnog odgovora koji se sastoji u proizvodnji i oslobađanju velikog broja biološki aktivnih spojeva (histamin, serotonin, komplementarni fragmenti, leukotrieni, bradikinin, faktor relaksacije) posude). Kaskada citokina aktivira leukocite i potiče njihovu adheziju na endotel. Snažni oksidanti koje emitiraju aktivirani leukociti uzrokuju smrt endotelnih stanica s kasnijim izlaganjem subendotelnog sloja.

Poremećaj protoka krvi uzrokuju proširene vene, kompresija žila s vanjske strane (tumori, ciste, upalni infiltrati, povećani maternica, fragmenti kostiju) i razaranje ventila nakon prethodne flebotromboze. Jedan od važnih razloga za usporavanje protoka krvi je imobilizacija, što dovodi do disfunkcije mišićno-venske pumpe. Kod kirurških i terapeutskih pacijenata koji su prisiljeni pridržavati se mirovanja, cirkulatorna insuficijencija, uz usporavanje protoka krvi, dovodi do povećanja venskog tlaka, vazodilatacije i povećanja viskoznosti krvi. Policitemija, eritrocitoza, dehidracija, disproteinemija, značajno povećanje sadržaja fibrinogena, povećanje viskoznosti krvi, usporavanje protoka krvi, što također doprinosi stvaranju tromba.

Kod kirurških bolesnika rizik od venske tromboze ovisi o traumi (opsegu) i trajanju operacije. Jednako su važni somatski status pacijenta u vrijeme operacije, prisutnost komorbiditeta, posebno kardiovaskularnog sustava, vrsta anestezije, dehidracija i trajanje imobilizacije. U nastavku su prikazane kliničke situacije u kojima bi se nekirurški pacijenti trebali ozbiljno bojati pojave VTEC-a.

- Teška miokardijalna kontraktilna disfunkcija;

- Teška bolest pluća (osobito kod teške respiratorne insuficijencije, mehaničke ventilacije);

- Sepsa, akutna infekcija (upala pluća i sl.);

- Hormonska terapija, kemoterapija, radioterapija u bolesnika s rakom;

- Kompresija vena (tumor, hematom, itd.);

- Bolesti središnjeg ili perifernog živčanog sustava s plegijom ili dubokim parezom jednog ili oba donja ekstremiteta

- Dob> 40 godina (s povećanjem rizika; normalne ocjene> 40,> 60 i> 75 godina)

- Odmor u krevetu (više od 3 dana), dugo sjedenje (primjerice, zrakoplov koji traje više od 3 sata);

- Uporaba oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogene ili hormonsku nadomjesnu terapiju;

- Upalne bolesti debelog crijeva;

- Venska tromboza i / ili plućna tromboembolija u povijesti;

- Proširene vene donjih ekstremiteta;

- Kateter u središnjoj veni;

- Trudnoća i najbliže (do 6 tjedana) postporođajno razdoblje;

Prevencija venskih tromboembolijskih komplikacija kod kirurških bolesnika.

Kod kirurških bolesnika prevencija VTEC-a treba biti sveobuhvatna i započeti prije operacije, odmah nakon prijema u bolnicu.

Prije operacije

- Na visoki rizik od razvoja VTEC, potrebno je smanjiti duljinu preoperativnog razdoblja (s planiranom operacijom): provoditi ambulantni pregled bolesnika, široko primjenjivati ​​fizikalnu terapiju, masažu, stimulirajuće djelovanje fizioterapije (u odsutnosti kontraindikacija).

- Važnu ulogu ima prevencija prejedanja pacijenata koji su u neuobičajenim uvjetima, lišeni mogućnosti racionalnog korištenja slobodnog vremena. Očigledno, ova okolnost pogoršava rizik od tromboze prije operacije. S obzirom na naš mentalitet, kada mnogi rođaci posjećuju pacijenta i dolaze s darovima, to je vrlo važno;

- Nošenje elastičnih čarapa ili, u njihovoj odsutnosti, elastično povezivanje, kao i pneumatska kompresija donjih ekstremiteta može se provoditi kontinuirano u perioperativnom razdoblju - održava se normalan ton vene, dok se tonus mišića smanjuje zbog mirovanja ili opuštanja tijekom operacije;

- Poremećaji u hemostatskom sustavu hiperkoagulativne prirode korigirani su uporabom heparina (UFH, LMWH), antitrombocitnih sredstava ili re-korektora.

Heparina. Redoviti heparin - nefrakcionirani heparin - UFH. Učinak se razvija brzo - intravenozno unutar 10-15 minuta, subkutano unutar 30-40 minuta. Relativno kratko djelovanje - 6-8 sati. Imenovan 3-4 puta dnevno. Učinak je dobro kontroliran određivanjem vremena zgrušavanja (VSC) ili promjenom APTT.

Heparini male molekulske mase (LMWH). Clexane i Fraxiparin. Učinak je sporiji i traje 18-24 sata. Uvodi se 1-2 puta dnevno, što se predstavlja kao velika prednost. Učinak je nemoguće kontrolirati.

Treba imati na umu da je s nedostatkom antitrombina (ATIII) djelotvornost heparina niska, a pacijentu zapravo nije osigurana antikoagulantna profilaksa. Ako pacijent ima azotemiju ili sklonost hipokagulaciji, postoji stvarni rizik od hemoragijskih komplikacija.

Antiplateletna sredstva - aspirin, tromboass, kardiomagil, Plavix. Neki pacijenti uzimaju ove lijekove za bolesti srca. Ne preporučuje se ukidanje tih lijekova u perioperativnom razdoblju, osim u slučajevima kada postoje oštećenja želuca, postoji ili postoji opasnost od hemoragijskih komplikacija. Parenteralna antitrombocitna sredstva - pentoksifilin, zvončići - nisu pokazala svoju učinkovitost.

Reokorrektory. Svi sintetski koloidi (dekstrani, HES pripravci).

- Vrlo pažljivo i odgovorno, trebate pristupiti preporukama uvođenja LMWH 2 sata prije operacije. Vrlo često povećava krvarenje tijekom operacije. Potrebno je uzeti u obzir prirodu, volumen i invazivnost operacije - s velikom površinom rane bolje je suzdržati se od pred- i intraoperativne primjene LMWH. Davanje heparina treba prekinuti 12 sati prije operacije, a kao profilaktička mjera usredotočiti se na hemodiluciju. Kada provodite epiduralnu ili spinalnu anesteziju, LMWH poništite najmanje 24 sata prije operacije!

Tijekom operacije

- Prevencija cirkulacije i hipoksije tkiva - normalna makro i mikrocirkulacija;

- Pažljivo liječenje velikih krvnih žila, osobito tijekom manipulacija u maloj zdjelici, pažljivo liječenje panjeva velikih vena očito je, ali ne uvijek ispunjava uvjete za prevenciju tromboze i embolije.

Nakon operacije

- Normovolemična hemodilucija, koja poboljšava reološka svojstva krvi i povećava brzinu protoka krvi. Optimalni hematokrit je 30% -35%;

- Pozoran odnos prema imenovanju transfuzija supstitucije;

- Pravovremena korekcija volemijskih i kiselinsko-baznih poremećaja;

- Prevencija hipoksije, hiperkapnije - pravodobno i adekvatno liječenje respiratornog zatajenja, uzdržavanje od korištenja opojnih droga kao analgetika;

- Prethodno se unosila enteralna prehrana. Parenteralna prehrana, osobito s primjenom masnih emulzija, treba provoditi samo ako je nemoguće provesti dovoljnu enteralnu prehranu;

- Rana aktivacija bolesnika;

- Imenovanje NSAR - analgetika odmah nakon operacije svakih 8 sati. Oni smanjuju aktivnost trombocita, stabiliziraju vaskularni endotel i inhibiraju produkte upale, koji mogu stimulirati hiperkoagulaciju;

- Heparin 2,5-5tys.ED p / k svakih 4-6 sati tijekom prvih postoperativnih dana do normalizacije vremena zgrušavanja ili aPTT;

- NMG je profilaktička doza 2 puta dnevno, prva injekcija 6-12 sati nakon kirurškog zahvata u odsutnosti hemoragijskih komplikacija - suha obrada i normalno pražnjenje kroz kanalizaciju. Uvođenje LMWH možete započeti paralelno s heparinom. Osobito je djelotvorna u hiperkoagulaciji i kratkom vremenu zgrušavanja. Vrlo je važno nastaviti s uvođenjem LMWH nakon prijenosa iz jedinice intenzivne njege;

- Nastavite uzimati trombozu ili Plavix čim se ponovno uspostavi funkcija probavnog trakta;

- Određivanje indikacija i taktika kompleksne prevencije lijekova u postoperativnom razdoblju također treba razmotriti namjerno i kompetentno, imajući u vidu moguće komplikacije suprotne prirode - krvarenje. Nema potrebe za imenovanjem re-korektora i antiplateletnih sredstava s već prisutnom hemodilutacijom. Kompleks "NSAR + re-korektori + antiagreganti + heparini" može uzrokovati krvarenje!

Venske tromboembolijske komplikacije

VENOVSKE TROMBOEMBOLIČKE KOMPLIKACIJE

Venske tromboembolijske komplikacije (VTEC), koje uključuju duboku vensku trombozu (DVT), trombozu sfenoznih vena (TPV, tromboflebitis) i plućnu emboliju (PEH), ostaju glavni klinički problem koji se odnosi na pacijenta s bilo kojom patologijom specijaliteti.

Trombotska lezija venskog sloja donjih ekstremiteta, posebno dubokih vena, akutno je stanje koje se razvija kao rezultat složenog djelovanja niza čimbenika. Svake godine, 1.2–1.4 slučajeva DVT-a i 0.5–0.6 slučajeva PE je zabilježeno u općoj populaciji na svakih 1000 ljudi. U isto vrijeme, učestalost VTEC-a raste s dobi, dosežući vrijednost od 5 slučajeva na 1000 ljudi godišnje u osoba starijih od 80 godina. Svake se godine u Europskoj uniji bilježi oko 1 milijarda epizoda VTEC-a, od kojih je jedna fatalna plućna embolija. Ekstrapolacija tih podataka na stanovništvo Ruske Federacije sugerira da se svake godine kohorte "venskih" pacijenata u našoj zemlji povećava za 90-100 tisuća.

Neposredna opasnost za život pacijenta nije povezana s trombotičnom lezijom venskog sloja, već s plućnom embolijom. U roku od mjesec dana nakon otkrivanja DVT, 6% bolesnika umire od njega. Smrtnost u prvih nekoliko mjeseci nakon plućne embolije može doseći 17,4%. Ali čak i uspješan ishod akutnog razdoblja ne znači nestanak problema. U dugotrajnom razdoblju nakon duboke venske tromboze formira se post-trombotična bolest (PTB) donjeg ekstremiteta, praćena dubokom dezorganizacijom rada venskog sustava donjih ekstremiteta s velikom vjerojatnošću razvoja trofičkih ulkusa u nedostatku adekvatnog liječenja. Još jedna moguća komplikacija plućne embolije je kronična postembolička plućna hipertenzija (CPHPS), koja se razvija u ishodu uobičajene opstrukcije plućnog arterijskog sloja. Teški HPALH tijekom 5 godina dovodi do smrti 10-15% pacijenata koji su imali masivnu plućnu emboliju.

U međuvremenu, postoji problem intrahospitalnog VTEO. Među hospitaliziranim bolesnicima, incidencija venske tromboembolije povećava se više od 100 puta i primjećuje se s učestalošću od 96 slučajeva na 1000 hospitaliziranih bolesnika godišnje. Unatoč aktivnom razvoju i uvođenju metoda za prevenciju VTEC-a, učestalost njihovih bolnica tijekom proteklih desetljeća ne samo da se nije smanjila, nego se i povećala za DVT 3,1 puta, za plućnu emboliju - 2, 5 puta.

• Venske tromboembolijske komplikacije - kolektivni koncept koji kombinira trombozu potkožnih, dubokih vena, kao i plućnu tromboemboliju.
• Duboka venska tromboza - prisutnost krvnog ugruška u dubokim venama, što može uzrokovati njegovu okluziju.
• Tromboza vena safena (tromboflebitis) - prisutnost krvnog ugruška u vene safene, koja je obično praćena klinički utvrđenom upalom.
• Tromboembolija plućne arterije - (plućna tromboembolija, plućna embolija) - ulazak u arterije plućne cirkulacije krvnih ugrušaka-embolija, koji su migrirali iz vena velikog kruga.
• Posttrombotična bolest je kronična bolest uzrokovana organskim oštećenjem dubokih vena zbog prethodne tromboze. Pojavljuje se oslabljenim venskim izljevom iz zahvaćenog ekstremiteta.
• Kronična postembolna plućna hipertenzija - patološko stanje uzrokovano kroničnom okluzijom ili stenozom plućnog arterijskog sloja nakon plućne embolije, koja je prepuna razvoja kronične plućne srčane bolesti.

Mehanizam stvaranja intravitalnog krvnog ugruška unutar krvnih žila opisuje trijada otkrivena 1856. godine od strane njemačkog morfologa Rudolfa Virchowa, koja uključuje oštećenje krvnog zida, usporavanje protoka krvi i povećanje viskoznosti krvi (koagulacija).

Najznačajniji za pojavu venske tromboze su hemodinamski poremećaji (usporavanje protoka krvi) i hiperkoagulacija (povećanje zgrušavanja krvi). Pod tim uvjetima, aktivacija procesa zgrušavanja krvi, koja dovodi do stvaranja fibrina, igra ključnu ulogu u stvaranju krvnog ugruška.

Vjerojatnost venske tromboze se povećava ako osoba ima urođenu ili stečenu trombofiliju, tj. stanje koje karakterizira sklonost trombozi zbog nedostatka prirodnih antikoagulansa. Mnogi slučajevi "neočekivane" venske tromboze i plućne tromboembolije (osobito u mladih ljudi koji nemaju ozbiljne kliničke faktore rizika) mogu biti povezani s prisutnošću trombofilije. Kirurška intervencija, trauma, trudnoća i porod mogu inicirati trombozu u bolesnika s trombofilijom. stanja koja su popraćena oštećenjem tkiva, promjenama žilnog tonusa i hormonskim razinama. Visok rizik od flebotromboze postoji kod bolesnika s malignim neoplazmama.

Oštećenje venskog zida s povredom integriteta unutarnje endotelne sluznice važan je mehanizam koji pokreće trombozu. Uzroci uključuju izravne štete pri ugradnji intravaskularnih katetera i drugih uređaja (filteri, stentovi i sl.), Protetski radovi, traume, operacije. Hipoksija, virusi, endotoksini uzrokuju oštećenje endotela. Ekstenzivna kirurgija, teške mehaničke ozljede, masivni gubitak krvi, uobičajene opekline, infektivne bolesti i sepse uključuju sustavni mehanizam upalnog odgovora, koji se sastoji u proizvodnji i oslobađanju velikog broja biološki aktivnih spojeva u krvi (histamin, serotonin, fragmenti komplementa, leukotrieni, bradikinin, faktor relaksacije) posude). Kaskada citokina aktivira leukocite i potiče njihovu adheziju na endotel. Snažni oksidanti koje emitiraju aktivirani leukociti uzrokuju smrt endotelnih stanica s kasnijim izlaganjem subendotelnog sloja.

Poremećaj protoka krvi uzrokuju proširene vene, kompresija krvnih žila izvana (tumori, ciste, upalni infiltrati, povećani maternica, fragmenti kostiju) i razaranje ventilskog aparata nakon prethodne flebotromboze. Jedan od važnih razloga za usporavanje protoka krvi je prisilan boravak u stacionarnom stanju (imobilizacija gipsa, skeletna vuča, produljeni let ili autotravel), što dovodi do disfunkcije mišićno-venske pumpe nogu. Kod terapeutskih pacijenata koji su prisiljeni poštivati ​​mirovanje, cirkulacijski neuspjeh, uz usporavanje protoka krvi, dovodi do povećanja venskog tlaka, povećanja promjera vena, povećanja viskoznosti krvi. Glavna terapeutska bolest može dovesti do dehidracije, promjena u omjeru koagulacije i antikoagulacijskih sustava u krvi te značajno povećati rizik od venske tromboze. Poznato je da je većina pacijenata u multidisciplinarnoj bolnici koja boluje od VTEC-a pacijenti terapijskog profila.

Kod kirurških bolesnika rizik od venske tromboze ovisi o traumi (opsegu) i trajanju operacije. Jednako su važna i opća stanja bolesnika u vrijeme operacije, prisutnost komorbiditeta, vrsta anestezije, dehidracija i trajanje boravka u mirovanju.

Vodeći čimbenici rizika za vensku trombozu i plućnu emboliju:

Umjereno povećava rizik od venske tromboembolije:

• Godine. Nakon 40 godina dolazi do povećanja učestalosti VTEC, što je još izraženije u osoba starijih od 60 godina. Maksimalna učestalost opažena je nakon 80 godina.
• Pretilost i pretilost. U bolesnika s prekomjernom težinom povećava se broj prokoagulantnih čimbenika u krvi (PAI-1). Pretilost također može biti popraćena smanjenom tolerancijom glukoze, hipertenzijom, visokom razinom masnoće u krvi (hipertrigliceridemija), koja se smatra zajedničkim "metaboličkim X sindromom" i često je karakterizirana povećanom viskoznošću krvi i sklonošću hiperkoagulaciji.
• Kronično zatajenje srca 2. stupanj za Obraztsova-Strozhesko; 3-4 klase prema funkcionalnoj klasifikaciji New York Heart Association (NYHA). Zatajenje srca karakterizira značajno kršenje venskog odljeva iz donjih ekstremiteta, venska kongestija. Situacija se pogoršava unosom nitroperparata, sa značajnim vazodilatacijskim učinkom.
• Proširene vene i druge bolesti kroničnih vena također su povezane sa sporijim venskim izljevom i zastajanjem krvi.
• Prihvaćanje lijekova koji sadrže estrogen (oralna kontracepcija, hormonska nadomjesna terapija u postmenopauzalnom razdoblju). Ženski spolni hormoni imaju negativan učinak na ton vene, pogoršavaju izlučivanje venske krvi i također povećavaju kogulacijsku aktivnost krvi, povećavajući rizik tromboze.
• Prihvaćanje selektivnih modulatora estrogenskih receptora (tamoksifen).
• Trudnoća i najbliži postporođajni period (6 tjedana) karakteriziraju značajne hormonske promjene, prevlast estrogena u krvi, hemokoncentracija, što dovodi do značajnog povećanja zgrušavanja krvi.
• Dugotrajno mirovanje, imobilizacija (gips, vučenje skeleta) dulje od 3 dana, produljena zračna ili autotravelna vožnja (više od 8 sati) dovodi do kongestije vena zbog odsustva aktivnosti mišićno-venske pumpe potkoljenice.
• Kateterizacija središnje vene popraćena je oštećenjem endotelne sluznice žile i doprinosi stvaranju krvnog ugruška na tom mjestu.
• Akutne upalne bolesti (pneumonija, kolitis) popraćene su oslobađanjem značajnog broja medijatora upale i faktora zgrušavanja.
  
• Kompresija vena stvaranjem volumena (obično na razini male zdjelice) dovodi do značajnog poremećaja protoka venske krvi i zastoja krvi.
• Drugi uzroci: nefrotski sindrom (gubitak velike količine antitrombina-3), paroksizmalna noćna hemoglobinurija (hladna intravaskularna hemoliza eritrocita), mijeloproliferativne bolesti (povećana viskoznost krvi zbog viška krvnih stanica).

Značajno povećava rizik od venske tromboembolije:

• Onkološka bolest.
• Tumori su izvor snažnih prokoagulacijskih čimbenika (tkivni tromboplastin), intrinzični faktori koji povećavaju zgrušavanje krvi, a specifična antitijela se mogu formirati kao odgovor na tumorske stanice, uzrokujući prokoagulativne promjene krvi (paraneoplastični sindrom). Među karcinomima koji su u pozadini venske tromboze, češći su rak gušterače, mozga, želuca, debelog crijeva, pluća, prostate, bubrega, jajnika.
• Pareza i paraliza zbog poremećaja cirkulacije ili ozljede mozga. Nepokretnost vodi, s jedne strane, do stagnacije krvi u venama nogu, as druge strane, oštećenje moždanog tkiva doprinosi oslobađanju velikog broja faktora zgrušavanja.
• VTEO epizode u povijesti.
• Trombofilija je prirođena ili stečena sklonost trombozi, koja može biti obiteljska po prirodi. Pročitajte više o najčešćim vrstama trombofilije u odgovarajućem odjeljku.
• Sepsa je sustavna upalna reakcija koju karakterizira nekontrolirano oslobađanje ogromnih količina upalnih medijatora što dovodi do endotelne disfunkcije i smrti, koje tijelo zauzvrat smatra oštećenjem posude i započinje kaskadu zgrušavanja.