Iz ovog članka naučit ćete: kako trombolitik djeluje, kome i za što su propisani. Vrste lijekova. Nuspojave, interakcije s drugim lijekovima, kontraindikacije.
Autor članka: Victoria Stoyanova, liječnik 2. kategorije, voditelj laboratorija u dijagnostičkom i liječničkom centru (2015.-2016.).
Thrombolytics (fibrinolytics) su lijekovi koji su usmjereni na uništavanje krvnih ugrušaka. Za razliku od antitrombocitnih sredstava i antikoagulanata, koji smanjuju viskoznost krvi i sprječavaju trombozu, trombolitika može otopiti već formirane trombe. Stoga su antiplateletna sredstva i antikoagulanti prevencija krvnih ugrušaka, a trombolitika je njihovo liječenje.
Predstavlja lijek u ovoj skupini samo iskusni resuscitator ili kardiolog u bolnici.
Mehanizam djelovanja
Za "viskoznost" krvi susreće se poseban protein - fibrin. Kada nije dovoljno u krvi - postoji sklonost krvarenju i usporava proces zgrušavanja tkivom. Ali kad je njegova razina povišena - iz nje se formiraju krvni ugrušci.
Posebni enzim - plazmin razdvaja prekomjernu količinu fibrina. Proces cijepanja naziva se fibrinoliza. U krvi je ovaj enzim prisutan u velikim količinama u neaktivnom obliku - u obliku plazminogena. I samo ako je potrebno, pretvara se u plazmin.
Mehanizam fiziološke fibrinolize
U zdravih ljudi, količina fibrina i plazmina u krvi je uravnotežena, ali s tendencijom tromboze, razina plazmina je smanjena.
Trombolitički lijekovi (drugo ime - fibrinolitikov) aktiviraju apsorpciju krvnih ugrušaka, pretvarajući plazminogen u plazmin, koji je u stanju razgraditi fibrin - protein koji tvori krvne ugruške.
svjedočenje
Fibrinolitike propisane za takve patologije:
- Infarkt miokarda izazvan trombom.
- Ishemijski moždani udar.
- Plućna embolija.
- Tromboza velikih arterija ili vena.
- Intrakardijalni tromb.
Liječenje trombozom se preporuča najkasnije 3 dana nakon stvaranja krvnog ugruška. I to je najučinkovitije u prvih 6 sati.
Trombolitičke sorte
Prema novosti i učinkovitosti ove skupine lijekova su podijeljeni u 3 generacije.
Prvi lijek koji ima trombolitičku aktivnost je Streptokinaza. Ovaj enzim proizvode bakterije - beta-hemolitički streptokoki. Fibrinolitički učinak ove tvari prvi je put opisan još 1940. godine.
Unatoč učinkovitosti alata, često uzrokuje alergijske reakcije.
Štoviše, i Streptokinaza i Urokinaza izazivaju cijepanje ne samo opasnog fibrina koji je formirao tromb, nego i fibrinogena, protrombina, faktora zgrušavanja 5 i faktora zgrušavanja 8. Vrlo je ispunjen krvarenjem.
Ovi nedostaci prvih trombolitikova i naveli su znanstvenike da razviju nove, sigurnije za tijelo fibrinolitičke agense.
Trombolitici 2 i 3 generacije su selektivniji. Djeluju namjernije na tromb i ne razaraju krv toliko. To smanjuje krvarenje kao nuspojavu trombolitičke terapije. Međutim, rizik od krvarenja i dalje ostaje, posebno ako postoje predisponirajući čimbenici (ako je moguće, uporaba lijekova je kontraindicirana).
U suvremenoj medicinskoj praksi pretežno se koriste trombolitičari druge generacije, jer su sigurniji od lijekova prve generacije.
kontraindikacije
Ne provodite trombolitičku terapiju u takvim slučajevima:
- Obilno krvarenje u posljednjih šest mjeseci.
- Operacija kičmene moždine ili mozga u povijesti.
- Hemoragijska dijateza.
- Upalna vaskularna bolest.
- Sumnja na hemoragijski moždani udar
- Teška arterijska hipertenzija, koja nije podložna kontroli lijeka (sistolički krvni tlak iznad 185 mm Hg. Ili dijastolički krvni tlak iznad 110 mm Hg. Art.).
- Nedavna traumatska ozljeda mozga.
- Prijenos 10 dana i kasnije teške ozljede ili operacije.
- Porođaj (prije 10 dana i kasnije).
- Punkcija subklavijalne ili jugularne vene i drugih krvnih žila koje se ne mogu pritisnuti prije manje od 10 dana.
- Kardiopulmonalna reanimacija, koja je trajala više od 2 minute, kao i ona koja je izazvala ozljede.
- Zatajenje jetre, teška bolest jetre (ciroza, hepatitis, itd.).
- Proširene vene jednjaka.
- Hemoragijska retinopatija (sklonost retinalnim krvarenjima, često prisutna kod dijabetesa).
- Pogoršanje peptičkog ulkusa u posljednja 3 mjeseca.
- Pankreatitis u akutnom obliku.
- Endokarditis bakterijske prirode.
- Aneurizme i druge abnormalnosti velikih arterija ili vena.
- Tumori s povećanim rizikom od krvarenja, posebno u gastrointestinalnom traktu, u plućima, mozgu.
- Hemoragijski moždani udar u povijesti.
- Intrakranijsko krvarenje u anamnezi.
- Teški ishemijski moždani udar, s konvulzijama među simptomima.
- Tuberkuloza s hemoptizom.
- Individualna netolerancija na lijek.
Postoje i kontraindikacije u vezi s trenutnim stanjem krvi. Trombolitici su kontraindicirani ako je test krvi pokazao sljedeće abnormalnosti:
- Razina šećera iznad 400 miligrama po decilitru ili manja od 50 mg / dl.
- Broj trombocita je manji od 100,000 na mm3.
Ako se lijek koristi za moždani udar, onda postoji dobna granica. Fibrinolitici se obično ne daju za moždani udar u bolesnika mlađih od 18 godina i starijih od 80 godina.
Interakcija s drugim lijekovima
Pripravci za trombolitičku terapiju se ne daju dok pacijenti primaju antikoagulanse (kao što je varfarin).
Kada se primjenjuje istodobno s tvarima koje utječu na razinu trombocita (antibiotici iz skupine cefalosporina, nesteroidni protuupalni lijekovi, kortikosteroidi), povećava se rizik od krvarenja.
Bolesnici koji su stalno uzimali antiplateletske lijekove također povećavaju rizik od krvarenja. Liječnik to mora uzeti u obzir prilikom izračunavanja doze trombolitika.
Ako je pacijent, neposredno prije uvođenja fibrinolitika, uzimao ACE inhibitore, povećava se rizik od alergijske reakcije.
Nuspojave
Glavna nuspojava svih trombolitika je krvarenje:
- Eksterijer. Od nedavno oštećenih žila, na primjer, iz kojih je uzeta krv za analizu. Od zubnog mesa, nosa.
- Krvarenje u kožu. U obliku petehije (bodova), modrica, petehijska krvarenja.
- Unutarnja. Iz sluznice gastrointestinalnog trakta, organa urogenitalnog sustava. Krvarenja u retroperitonealni prostor. U mozgu (manifestiraju se neurološki simptomi: grčevi, poremećaji govora, letargija). Rijetko - krvarenje iz parenhimnih organa (jetra, nadbubrežna žlijezda, slezena, gušterača, štitnjača i druge žlijezde, pluća).
Unutarnje krvarenje u bolesnika bez kontraindikacija je vrlo rijetko.
Mogu se pojaviti i aritmije (koje zahtijevaju uporabu antiaritmičkih lijekova), nizak krvni tlak, mučninu, povraćanje, groznicu.
Alergijska reakcija na lijek uzrokuje osip, bronhospazam, edem, smanjenje tlaka. Alergija na lijekove može dovesti do smrtonosnog anafilaktičkog šoka. Stoga je važno primijeniti antialergijske lijekove u vrijeme kada se pojave prvi simptomi.
Nuspojave su najizraženije u lijekovima prve generacije. Kada se koriste fibrinolitike 2 i 3 generacije, one se pojavljuju rjeđe i ne teče tako teško.
Korištenjem trombolize 1 generacija može biti tako jako krvarenje da vam je potrebna transfuzija krvi.
Daljnje liječenje
Odgovor tijela na oštro prorjeđivanje krvi postaje povećana proizvodnja trombina - tvari koja povećava krvne ugruške. To može dovesti do ponovnog pojavljivanja tromboze. Za profilaksu, oni mogu ponovno primijeniti trombolitičke 2 ili 3 generacije (ali ne i prvu zbog većeg krvarenja nakon njihove primjene).
Umjesto ponovnog uvođenja fibrinolitika, za prevenciju ponovnog stvaranja krvnih ugrušaka, mogu se koristiti antikoagulansi (heparin) ili antiagreganti (acetilsalicilna kiselina).
predozirati
Budući da se lijek brzo izlučuje iz tijela, predoziranje je rijetko. Međutim, to je vrlo opasno, jer izaziva teška krvarenja, nakon čega je potrebna transfuzija krvi.
Za uklanjanje predoziranja zaustavite primjenu lijeka. Antifibrinolitici se također mogu davati (inhibitori fibrinolize) - lijekovi s suprotnim učinkom koji vraćaju zgrušavanje krvi i zaustavljaju krvarenje. Najčešći lijek ove skupine je aminokapronska kiselina.
Autor članka: Victoria Stoyanova, liječnik 2. kategorije, voditelj laboratorija u dijagnostičkom i liječničkom centru (2015.-2016.).
Trombolitika: indikacije, kontraindikacije, lijekovi
Prvi put trombolitički lijekovi primijenjeni su u kliničkoj praksi S. Sherry i V. Tillet 1949. godine. Već 1959. dobiveni su podaci o uspješnoj primjeni Streptokinaze za liječenje bolesnika s infarktom miokarda, ali je trombolitika dobila univerzalno prepoznavanje tek 1989. godine.
Za razliku od antikoagulanata i antitrombocitnih lijekova, čija uporaba pridonosi prevenciji krvnih ugrušaka, trombolitička sredstva mogu otopiti fibrinski ugrušak koji se pojavio. Ovaj učinak pomaže u vraćanju normalnog protoka krvi u ishemičnoj zoni zahvaćenog organa i normalizira njegovo funkcioniranje.
Ovaj članak će vam pomoći da naučite o indikacijama i kontraindikacijama za imenovanje trombolitičke terapije i upoznat će vas s glavnim lijekovima u ovoj skupini. Zapamtite da trombolitike treba propisati samo liječnik, a njihov prijem treba pratiti kontrola laboratorijskih parametara krvnog i vaskularnog statusa.
svjedočenje
Trombolitici se mogu koristiti u raznim područjima medicine. Glavne indikacije za njihovo imenovanje je bolest, praćena stvaranjem fibrinskih ugrušaka. Tromboza može biti arterijska, venska ili uzrokovana sustavnom, paradoksalnom ili plućnom tromboembolijom.
Glavne indikacije za upotrebu trombolitika:
- infarkt miokarda;
- moždani udar;
- plućne embolije;
- periferna i središnja arterijska tromboza;
- tromboza bubrega, jetre i drugih vena, osim vena nogu;
- tromboza usađenog tricuspidnog ventila;
- tromboza središnje retinalne vene;
- okluzija aorto-koronarnih i drugih pomoćnih šantova;
- okluzija perifernih arterija.
Svrha ovih lijekova u infarktu miokarda prikazana je u sljedećim slučajevima:
- tipični angiotički napad infarkta miokarda, koji traje najmanje 30 minuta i nije podložan eliminaciji uzimanjem Nitroglicerina, od kojega je prošlo najviše 11-12 sati;
- blokada lijeve noge snopa Hisa koja se razvila unutar 12 sati nakon početka infarkta miokarda;
- u bolesnika s Q-valom, opažena na EKG-u u prvih 6 sati od početka ishemije miokarda;
- u bolesnika s infarktom miokarda, popraćenim porastom ST segmenta na EKG-u u dva ili više vodova, koji su konjugirani ili se nalaze u blizini;
- u bolesnika s infarktom miokarda kompliciranim kardiogenim šokom u prvih 6 sati od početka napada.
Sve gore navedene indikacije za imenovanje trombolitika mogu se razmatrati samo nakon isključenja apsolutnih kontraindikacija za njihovu primjenu.
Učinkovitost trombolitičkih agensa moguće je procijeniti testom krvi, EKG-om ili angiografijom.
kontraindikacije
Glavna nepoželjna nuspojava ovih lijekova je moguće krvarenje, koje može pogoršati osnovnu bolest i utjecati na opće stanje pacijenta. U tom smislu, kontraindikacije za imenovanje trombolitika mogu biti apsolutne i relativne.
Apsolutne kontraindikacije
- Prisutnost unutarnjeg krvarenja u vrijeme imenovanja;
- masovno krvarenje iz organa urogenitalnog ili probavnog sustava, ako je prošlo manje od 10-14 dana od dana njihovog nastanka;
- ozljede koje su popraćene oštećenjem unutarnjih organa, biopsijom ili velikim operacijama, ako je prošlo manje od 10 dana od njihovog datuma;
- operacije na leđnoj moždini ili mozgu, ako je prošlo manje od 2 mjeseca od njihovog datuma;
- otporan na povišeni krvni tlak više od 200/120 mm Hg. v.;
- sumnja na perikarditis;
- rizik od disekcije aneurizme aorte;
- prethodni hemoragijski moždani udar;
- rezidualni učinci nakon moždanog udara;
- hemoragijska dijateza;
- sumnja na akutni pankreatitis;
- trombocitopenija s brojem trombocita manjim od 100 tisuća u 1 cm3;
- alergijska reakcija na trombolitik.
Relativne kontraindikacije
- Bolesti koje mogu izazvati krvarenje;
- infektivni endokarditis;
- akutni perikarditis;
- teška patologija bubrega ili jetre;
- trudnoća;
- teška arterijska hipertenzija do 180/110 mm Hg. Čl. i iznad;
- patologija cerebralnih žila;
- dijabetička hemoragijska retinopatija;
- prošle operacije ili ozljede povezane s oštećenjem leđne moždine ili mozga;
- krvarenje iz probavnih organa i urogenitalnog sustava;
- duboka venska tromboza nogu;
- frakture kostiju;
- velike opekline;
- APSAC ili trombolitička terapija streptokinazom (posebno ako su ovi lijekovi korišteni prije manje od 4 do 9 mjeseci), ako su potrebni isti lijekovi (mogu se koristiti i druge trombolitike).
Trombolitički lijekovi
Trombolitika može omogućiti otapanje tromba (lizu) na dva načina: isporukom aktiviranog plazmina u tijelo ili aktiviranjem plazminogena, koji pojačava stvaranje plazmina iz plazminogena. Ovisno o mehanizmu djelovanja, podijeljeni su u tri skupine:
- I (izravni) - lijekovi s porijeklom plazme, koji imaju izravan proteolitički i specifični učinak na fibrin;
- II (indirektno) - lijekovi-agensi koji aktiviraju stvaranje plazmina izlaganjem plazminogenu (na primjer Streptokinaza);
- III (kombinirano) - lijekovi koji kombiniraju svojstva sredstava iz skupina I i II.
Fibrinolysin (Plasmin)
Fibrinolizin se sastoji od ljudske plazme i profinbrinolizina aktiviranog tribinom (plazminogena). Ovaj lijek s izravnim djelovanjem nije dovoljno djelotvoran jer djeluje polagano na arterijske trombe. Usprkos tome, još se uvijek koristi u Rusiji i Ukrajini kada je nemoguće koristiti učinkovitije i modernije trombolitičke agense.
Streptokinaza (Streptase)
Uvođenjem Streptokinase u krv pacijenta nastaje Streptokinase-Plasminogen kompleks, koji osigurava stvaranje plazmina. Da bi se stvorila ta neizravna tromboliza, znanstvenici su izolirali peptid (neenzimski protein) sadržan u beta-hemolitičkom streptokoku grupe C, koji je direktni aktivator plazminogena. Analogi ovog lijeka su: Kabikinaz, Celiasis, Avelysin, itd.
Ovaj trombolitik može uzrokovati proizvodnju antitijela za Streptokinase. To je zbog činjenice da se proizvodi iz kulture streptokoka, kojoj većina ljudi proizvodi antitijela. Takva imunološka reakcija može trajati nekoliko tjedana i prestati samo 6 mjeseci nakon primjene lijeka. Stoga se preporucivanje Streptokinase ne preporucuje 4-9 mjeseci nakon primjene ovog trombolitika ili APSAC-a i nakon bolesti izazvanih streptokokima. Da bi se spriječio razvoj alergijskih reakcija od uvođenja ovog trombolitika preporuča se uporaba antihistaminika ili kortikosteroida prije njegove primjene.
urokinaza
Urokinaza je enzim koji se proizvodi iz kultura stanica bubrega. Ova tvar aktivira plazminogen i doprinosi njegovoj pretvorbi u plazmin.
Za razliku od Streptokinase, Urokinaza ne potiče proizvodnju antitijela i rijetko uzrokuje alergijske reakcije. Analogi ove trombolize su: Urokidan, Abbokinina i drugi.
prourokinaze
Prourokinaza je aktivator plazminogena i proizvodi se iz DNK rekombiniranih stanica bubrega ljudskih stanica. Dostupna su dva oblika ovog trombolitičkog sredstva:
- ne-glikolizirana rekombinantna prourokinaza (saruplase);
- glikolizirana rekombinantna prourokinaza.
Oba oblika prourokinaze jednako su učinkovita, ali je za glikolizu opažen brži početak djelovanja.
APSAK
APSAC (ili kompleks acetiliranog plazminogena i streptokinaze) je kombinacija Streptokinase-Plasminogen kompleksa s acetilnom skupinom, koji osigurava brži učinak ovog trombolitičkog agensa na krvni ugrušak. Analozi APSAK-a su: Eminaz, Antistreplaza.
Aktivator tkivnog plazminogena
Aktivator tkivnog plazminogena je prethodno proizveden iz kulture ljudskih stanica melanoma i tkiva maternice. Sada se ta tromboliza proizvodi iz materijala rekombinantne DNA.
Lijek je serinska proteaza koja djeluje na plazmin, tripsin i faktor Xa i veže se na fibrin, osiguravajući otapanje krvnog ugruška. Aktivator tkivnog plazminogena ne uzrokuje stvaranje antitijela, alergijske reakcije i ne utječe na hemodinamiku. Prema istraživanjima, ovaj lijek ima izraženiji trombolitički učinak od Urokinaze i Streptokinaze.
staphylokinase
Tu trombolizu luče različiti sojevi Staphylococcus aureus, ali moderna industrija proizvodi lijek metodom rekombinantne DNA. Za razliku od Streptokinase, Stafilokinaza ima izraženiji trombolitički učinak i manje je alergena. Postoje dokazi da je ovaj lijek učinkovitiji od aktivatora tkivnog plazminogena, jer ispitivana skupina bolesnika s infarktom miokarda uzimanjem ovog trombolitičkog agensa nije imala niti jedan smrtni ishod.
Trombolitici su visoko učinkoviti lijekovi za liječenje mnogih patologija kardiovaskularnog sustava, praćene trombozom. Njihova pravovremena i kompetentna primjena može održati sposobnost rada i život pacijenata. Mogućnost propisivanja ovih lijekova treba pažljivo procijeniti, uzimajući u obzir sve indikacije i kontraindikacije.
Nakon završetka trombolitičke terapije moguća su ponovna pojava tromboze, jer su ti lijekovi sposobni za otapanje tromba, ali ne sprečavaju njegovu ponovnu formaciju. U tom smislu, nakon završetka uzimanja ovih lijekova ili paralelno s njima, pacijentu se propisuju antikoagulansi i antiplateletna sredstva.
trombolitici
U ljudskom tijelu, kao što je poznato, javljaju se istovremeno suprotni procesi: potrošnja i potrošnja energije, skladištenje i iskorištavanje masti, izgradnja i uništavanje stanica. Krv je jedinstveno tekuće tkivo, a za njega su karakteristični i slični procesi: stvaranje tromba i fibrinoliza (otapanje formiranih ugrušaka). Što je tromboliza? To su lijekovi koji se koriste u slučajevima kada stvaranje tromba postaje pretjerano za tijelo.
Važno je ne brkati trombolitičke lijekove s antitrombocitnim lijekovima i antikoagulantima. Razlike između njih su sljedeće:
- svi trombolitici uništavaju već formirani tromb, a svi antikoagulanti i disagreganti sprječavaju njegovo stvaranje. Ne mogu uništiti krvni ugrušak;
- Trombolitički agensi su hitna pomoć, jer se tromb mora otopiti što je brže moguće. Antikoagulansi se mogu uzeti kao profilaksa mjesecima i godinama;
- trombolitici su enzimi koji se daju intravaskularno u tekućem obliku. Antikoagulansi i disagreganti se često proizvode i za intramuskularnu i za intravensku primjenu, te u obliku pilula.
Primjeri antitrombocitnih sredstava i antikoagulansa uključuju aspirin, zvonce, dipiridamol, trental, varfarin, heparin i njegove dekstrane niske molekularne težine, klopidogrel, pa čak i liječenje pijavica. Postoji detaljna klasifikacija antitrombocitnih sredstava i antikoagulanata (a ne jedan), ali ta pitanja nisu uključena u temu ovog članka.
Za što smo
Trombolitičari su potrebni kada se iscrpe prirodni resursi sustava otapanja tromba (fibrinoliza). Kao posljedica višestruke tromboze može doći do začepljenja krvnih žila najrazličitijeg kalibra, kako u arterijskim tako i u venskim kanalima. Mogu postojati čak i slučajevi višestruke kapilarne tromboze, s kršenjem kapilarnog protoka krvi (mikrocirkulacija). Tromboza može uzrokovati različite komplikacije, od kojih su najizražajnije ishemija (kisikovog izgladnjivanja tkiva), nakon čega slijedi nekroza ili nekroza. Najpoznatije, teške i društveno značajne bolesti koje su uzrokovane trombozom su tromboza koronarnih arterija koja hrani srčani mišić (infarkt miokarda) i ishemijski udar. Udari često dovode do trajnog invaliditeta pacijenta.
Osim takvih "velikih" bolesti koje zahtijevaju hitnu skrb, tromboza se može pojaviti u perifernim vaskularnim bolestima, kao što su proširene vene, tromboflebitis, obliterirajući endarteritis i drugi.
U mnogim slučajevima, upotreba trombolitika. Zadatak ovih lijekova je rastopiti fibrinski tromb, koji se ili formirao i rastao na jednom mjestu dugo vremena i uzrokovao začepljenje posude, ili se prekinuo, te je donesen s drugog dijela krvotoka. Suvremena intenzivna trombolitička terapija je samostalna specijalnost, hitna sekcija "prvih sati" nakon katastrofe koja se dogodila u srcu i mozgu. Za otapanje krvnih ugrušaka koriste se high-tech manipulacije i isporuka lijeka izravno u zonu tromboze. Ove akcije provode se u neurokirurškim centrima i specijaliziranim jedinicama za kardio-reanimaciju, s mogućnošću držanja katetera pod kontrolom x-zraka u operacijskoj dvorani.
Ali prije svega, morate čvrsto znati kada je uzimanje trombolitičkih lijekova zabranjeno. Kontraindikacije za njihovu primjenu su apsolutne, kada je tehnika strogo zabranjena, a relativna - kada liječnik odluči započeti terapiju. To se događa ako i samo ako su koristi od primjene lijeka veće od ukupnog rizika primjene lijeka. Rizik od uzimanja trombolitika, unatoč velikom popisu, svodi se na jednu stvar - pojavu nekontroliranog krvarenja.
Apsolutne kontraindikacije
- sva krvarenja, postojeća u vrijeme donošenja odluke o imenovanju, i velika prošlost, ako su se dogodila u posljednjih 14 dana. Najčešće se odnosi na gastrointestinalno krvarenje, krvarenje iz genitalnog i urinarnog trakta, kao i masivne krvarenja iz nosa. U ovom slučaju, učinkoviti lijekovi mogu povećati krvarenje, sve do hemoragičnog šoka;
- značajne ozljede i modrice unutarnjih organa, abdominalna operacija, ako su provedene u posljednjih 10 dana;
- ako je bolesnik operiran u neurokirurškoj bolnici na kičmenoj moždini ili mozgu, razdoblje "zabrane" produljuje se na 2 mjeseca;
- visok rizik od perikarditisa, aneurizme i disekcije aorte. U tom slučaju, moguće je krvarenje u perikardijalnu šupljinu s razvojem akutne srčane tamponade, rupture aorte;
- neizlječivu arterijsku hipertenziju, razina arterijskog tlaka je više od 200 110 mm Hg. v.;
- rano razdoblje oporavka hemoragijskog moždanog udara (ne ranije od 6 mjeseci);
- nasljedni oblici bolesti, koji se manifestiraju hemoragijskom dijatezom i povećanim krvarenjem: hemofilija, trombocitopenična purpura, hemoragijski vaskulitis itd.;
- sumnju na akutnu upalu gušterače (kako bi se izbjegla hemoragična nekroza gušterače);
- pokazatelji potpune krvne slike: smanjenje broja trombocita manje od 100 jedinica;
- netolerancije na lijek.
Relativne kontraindikacije
- prisutnost kroničnih bolesti poput bakterijskog endokarditisa, perikarditisa, kroničnog zatajenja bubrega ili jetre;
- izražena ateroskleroza cerebralnih žila;
- stara i stara;
- trudnoća;
- perzistentna arterijska hipertenzija, dostižući dnevni tlak od oko 180 mm Hg. Članak;
- komplikacije dijabetesa u obliku hemoragijske retinopatije;
- nastavak manjih krvarenja (nazalna, desni, hemoptiza, krv u mokraći i drugi simptomi);
- svježe frakture dugih cjevastih kostiju;
- gori više od 10% površine tijela;
- stanja koja su nedavno izvršila trombolitičku terapiju za srčani ili moždani udar, do 9 mjeseci. Nije važno koje su droge korištene - moderne ili relativno stare.
O mehanizmu djelovanja fibrinolitičkih lijekova
Da biste rastvorili fibrinski ugrušak, trebate "prirodno otapalo" - enzimski plazmin, koji se formira iz plazminogena, koji konstantno cirkulira u krvi "za svaki slučaj". Na formiranje aktivnog plazmina i početak fibrinolize (cijepanje ugrušaka) utječu faktori tkiva koji se formiraju u posudi tijekom okluzije, kao i formirani elementi krvi. Mehanizam djelovanja je vrlo složen i višestupanjska je kaskada.
Vrste trombolitika
Početkom XXI. Stoljeća popis trombolitičkih agensa izgleda popunjeno. Upoznavanje medicine s tim lijekovima, koja je započela krajem četrdesetih godina 20. stoljeća, te intenzivna, uspješna potraga za novim proizvodima, dovela je do toga da ova skupina lijekova ima nekoliko generacija. Podjela generacija na naše vrijeme je sljedeća:
1. generacija
Streptokinaza i urokinaza, streptodekaza, fibrinolizin
Ovi lijekovi su enzimi ili prirodni katalizatori koji postoje u prirodi. Zovu se "sustavna trombolitika". Oni doprinose aktivaciji jedne od kaskada fibrinolize, pretvarajući plazminogen u plazmin. Bitno za ove lijekove je da se aktivira sav krvni plazmin, ne samo u području krvnog ugruška, što može uzrokovati krvarenje. I konačno, ovi lijekovi su prirodnog podrijetla. Tako se streptokinaza izlučuje iz hemolitičkog streptokoka i može izazvati anafilaktičke reakcije, poput stranog proteina. Zbog toga često nije moguće ponoviti primjenu.
2. generacija
Alteplaza, actilis, rekombinantna prourokinaza
To su lijekovi stvoreni umjetno pomoću bakterije E. coli, u koje se uvode potrebni geni pomoću genetskog inženjeringa i biotehnologije. Lijekovi se nazivaju fibrin-selektivne trombolitike i rekombinantni su aktivatori tkivnog fibrinogena. To znači da lijek utječe samo na plazminogen koji je povezan s rezultirajućim trombom, bez sistemskog učinka.
3. generacija
Tenekteplaza, lanoteplaza, reteplaza
Daljnje poboljšanje lijekova se nastavlja: poluživot je produljen (trajanje djelovanja), poboljšani su pokazatelji selektivnosti (selektivna dostava u tromb).
4. generacija
Stvoreni su kombinirani pripravci.
Međutim, danas je "zlatni standard" trombolitičke terapije lijekovi druge generacije. Dobro su proučeni, nemaju izraženih nedostataka, razvijen je mehanizam za njihovu proizvodnju u industrijskom mjerilu. Dakle, jasno je da su lijekovi 4. generacije najbolji - do sada ne bi trebali. Da, u pogledu brzine i intenziteta lize krvnih ugrušaka, oni su ispred trombolize prethodne generacije, ali komplikacije i borba protiv njih nisu dobro proučavane.
Trenutno se provode studije u vodećim svjetskim laboratorijima s ciljem stvaranja uobičajenog pripravka za tablete, koji se, kada se proguta, otopi krvne ugruške. Takva "čarobna pilula" za liječenje srčanih udara i moždanih udara će se zasigurno stvoriti. Možda za stvaranje to će zahtijevati uspjeh nanotehnologije. U međuvremenu, glavna stvar je hitna dijagnoza u predbolničkom stadiju i uvođenje trombolitika unutar 3 sata nakon tromboze.
Što je tromboliza - pregled najučinkovitijih lijekova
U ljudskom tijelu se stalno javljaju kemijske reakcije. Krv karakteriziraju dva suprotna procesa: stvaranje i cijepanje krvnih ugrušaka. A ako su te funkcije poremećene, povećava se tromboza, a spašavaju trombolitičari - skupina lijekova odgovornih za cijepanje krvnih ugrušaka.
Trombolitički lijekovi skupine
Trombolitički agensi se primjenjuju intravenozno kako bi se spriječilo začepljenje posude krvnim ugrušcima. Tromboza se može pojaviti u venama ili arterijama, narušiti rad najvažnijih organa, može uzrokovati brojne komplikacije, kao i smrt.
Glavna svrha uzimanja trombolitičkih lijekova je otapanje tromba koji ometa normalnu cirkulaciju krvi, ili koji je otrgnut na bilo kojem dijelu arterija i vena. Moderni lijekovi pomažu čak iu hitnim slučajevima.
Često pacijenti brkaju trombolitike, antikoagulante i disagregante. Prva skupina, kao što je već spomenuto, uklanja postojeći tromb, a ostatak - sprječava njegovo stvaranje, koristi se za prevenciju.
Sami trombolitički agensi su enzimi koji se u tekućem obliku uvode u zahvaćene žile. Već sat vremena nakon uzimanja lijeka aktivno djeluje, što pomaže u rješavanju problema tromboze što je prije moguće.
Trombolitički lijekovi koriste se samo uz prijetnju života i zdravlja u bolnici i pod nadzorom liječnika.
Glavni tipovi trombolitika
Istraživanje trombolitičkih tvari započelo je 1940. Za gotovo 80 godina, popis lijekova je prilično potpun kako bi ih uspješno primijenili za liječenje tromboze.
Postoji generacija trombolitika:
- Sistemska trombolitika su enzimi koji postoje u prirodi. Aktivirajte bilo koji stadij fibrinolize kako biste uklonili tromb. Važan nedostatak je da se stimulira sav plazmin u krvi, a ne samo u zahvaćenom dijelu krvnih žila, što može uzrokovati krvarenje. Glavne komponente za prvu generaciju lijekova su prirodnog porijekla, što ne isključuje mogućnost razvoja alergijskih reakcija. Pripravci iz ove skupine: Streptokinaza, Urokinaza, Streptodekaza, Fibrinolizin.
- Fibrinselektivna trombolitika prvi su umjetno izvedeni lijekovi: pomoću genetskog inženjeringa uveli su potreban genetski kod u E. coli. Ta sredstva imaju utjecaj samo na neplazminogen povezan s rezultirajućim trombom, sustavni učinak kao u lijekova prve generacije nije uočen. Lijekovi druge generacije: Alteplaza, Aktilize.
- Sredstva treće generacije (Reteplaz, Tenekteplaz) traju dulje i imaju preciznije usmjerenu akciju - poboljšava se isporuka trombolitičkih tvari u krvni ugrušak.
- Sljedeća generacija - kombinirani lijekovi (urokinaza-plazminogen). Brzina djelovanja ovih tvari je mnogo veća od brzine prethodnih generacija, ali imaju i svoje nedostatke: kontraindikacije i komplikacije zbog njihovog uzimanja nisu dobro shvaćene.
- Najmoderniji znači - kombinirati svojstva lijekova iz svih prethodnih generacija, kombinirati prirodnih i biljnih materijala u sastavu.
Trombolitičke 4 i 5 generacije sada prolaze kroz klinička ispitivanja. Razvijeni lijekovi u obliku tableta.
Preporučujemo da pročitate:
Mehanizam lijekova
Kada se tijelo ne nosi i ne razgrađuje nastale krvne ugruške, koriste se posebni farmakološki pripravci. Fibrin je protein koji je odgovoran za viskoznost krvi, ako je manjkav, postoji povreda zgrušavanja krvi i česta krvarenja, a ako je višak, stvaraju se krvni ugrušci.
Fibrinoliza (razgradnja fibrinskog ugruška) zahtijeva plazmin, enzim koji neprestano cirkulira u krvi, ali to možda nije dovoljno. Kako bi se uhvatili u koštac s krvnim ugruškom, enzimatska otopina se ubrizgava u venu, što stimulira uništavanje agregacije fibrinskih stanica.
Mehanizam djelovanja trombolitika temelji se na privremenom povećanju količine plazmina u krvi. Postoji nekoliko načina primjene lijekova:
- Infuzija - sporo ubrizgavanje lijeka u venu;
- Bolus - brzo ubrizgavanje impresivne doze otopine za trenutni odgovor tijela;
- Mješoviti način: prvo brzo ubrizgavanje lijeka, a zatim polagana injekcija.
Indikacije za uporabu
Različita područja medicine uključuju uporabu trombolitika, najčešće se propisuju u liječenju bolesti povezanih s povećanim stvaranjem krvnih ugrušaka. Lijekovi su prikladni za liječenje arterijskih, venskih i sistemskih tipova tromboze.
Liječnik treba propisati trombolitičke lijekove, samoupravljanje takvih lijekova može učiniti više štete nego koristi.
Indikacije za uporabu trombolitika:
- Ishemijski moždani udar;
- Infarkt miokarda;
- Označena tromboembolija;
- Tromboza velikih krvnih žila;
- Krvni ugrušci u srcu.
Krvni testovi, elektrokardiogram ili angiografija koriste se za procjenu stanja bolesnika.
Kontraindikacije za uporabu trombolitičkih sredstava
Svake godine znanstvenici pokušavaju poboljšati formulu za trombolitičke agense, ali glavni nedostatak je visok rizik od krvarenja, koji pogoršava cjelokupno zdravlje i može pogoršati temeljnu bolest. Prije uzimanja lijekova trebate se upoznati s preporukama, postoje relativne i apsolutne kontraindikacije. Liječnik koji je nazočio prvo mora provesti test krvi i EKG, a tek onda prepisati lijek.
Apsolutne kontraindikacije za koje je strogo zabranjeno koristiti trombolitike:
- Unutarnje krvarenje prilikom propisivanja lijeka;
- Nedavna prošlost (manje od 2 tjedna) abdominalna operacija;
- Ozljede unutarnjih organa primljene prije manje od 10 dana;
- Kirurški zahvati u leđnoj moždini i mozgu prije manje od 2 mjeseca;
- hipertenzija;
- Rizik od upale u perikardiju;
- Aneurizma aorte;
- Akutni pankreatitis;
- Nedovoljno zgrušavanje krvi;
- Individualna reakcija na lijek;
- Uzimanje antikoagulansa;
- Akutna dijateza.
S relativnim kontraindikacijama liječnik odlučuje treba li pacijentu dati trombolizu, da li će lijek uzrokovati više štete nego koristi:
- Bolesti koje dovode do krvarenja;
- Promjene u strukturi cerebralnih žila;
- Visok krvni tlak (do 180/11);
- Dijabetička oštećenja mrežnice;
- tromboflebitis;
- Teška patologija bubrega, jetre i žučnog mjehura;
- Ozljede glave i kralježnice;
- Teške opekline;
- Komplicirani prijelomi udova;
- Krvarenje u želucu ili crijevima.
Trombolitički lijekovi se brzo eliminiraju iz tijela, tako da su slučajevi predoziranja vrlo rijetki. Karakterizira ih obilno krvarenje, smanjeno zgrušavanje krvi, što može zahtijevati transfuziju krvi.
Trombolitika različitih generacija i njihove karakteristike
Razmotrite popis najpoznatijih i najčešće korištenih lijekova:
- Streptokinaza je lijek prve generacije, proizveden u obliku praška za pripravu otopine. Lijek se koristi samo u bolnici, otapa krvne ugruške, poboljšava funkciju lijeve srčane komore.
Nuspojave uključuju: alergije, srčane aritmije, niži krvni tlak, glavobolje, može doći do unutarnjeg krvarenja;
- Prowrokinaza je trombolitičko sredstvo druge generacije. Sadrži derivirani fibrin koji aktivira proizvodnju plazmogena. Vjerojatnost krvarenja je manja od vjerojatnosti pripreme prethodne faze. Nuspojave su primjetno manje: je li aritmija tahikardija, alergijska reakcija;
- Lanoteplaza - sredstvo dobiveno genetskim inženjeringom. Lijek je djelotvoran u roku od 3 sata od trenutka blokade posude, aktivno uništava tromb. Uvođenjem ovog lijeka nisu uočene alergije, u rijetkim slučajevima zabilježeno je umjereno unutarnje krvarenje.
Trombolitička terapija pomaže kod akutne tromboze i može spasiti život pacijenta. Sredstva proizvedena u obliku tekućine za intravenozno davanje, koja mogu sadržavati komponente prirodnog ili sintetskog porijekla. Međutim, strogo je zabranjeno uzimati lijekove za krvne ugruške, odabrati analoge, povećati ili smanjiti dozu propisanih lijekova. Ta sredstva imaju mnogo kontraindikacija, pa odluku o liječenju trombolitikom treba donijeti liječnik nakon temeljitog pregleda, konačne dijagnoze i uzimajući u obzir individualne osobine pacijenta.
Što su trombolitički lijekovi i njihov popis
Visoki rizik od tromboze na pozadini prevalencije ateroskleroze i proširenih vena izaziva interes za brzom metodom liječenja - trombolizom. To postavlja pitanje što je trombolitičko? To je lijek namijenjen otapanju krvnih ugrušaka.
Farmakološko djelovanje trombolitika
Razvoj tromboze ovisi o kaskadnoj reakciji koagulacije, oštećenju zidova krvnih žila i reakciji trombocita. Nakon uništenja endotelnih stanica pod djelovanjem stresa nastaje nekoliko tvari. Oni potiču migraciju trombocita i stvaranje ugrušaka. Postoje tri komponente krvnog ugruška: trombociti, trombin i fibrin.
Svaki od njih postaje terapeutski cilj:
- Protrombin se aktivira glavnim koagulacijskim faktorom, trombinom, aktiviranim trombocitima.
- Fibrinogen se pretvara u novoobrađeni trombin u fibrin, koji tvori matricu - trombociti se lijepe zajedno i agregiraju.
Aspirin, inhibitori glikoproteina 2b i 3a, klopidogrel utječu na aktivaciju i agregaciju trombocita. Plazminogen, sakupljen u matrici fibrina, pretvara se pomoću trombolitika u plazmin. Ovaj protein razgrađuje fibrin i podupire protok krvi.
Postoji praksa davanja aktiviranog plazmina u obliku preparata fibrinolizina. Istraživanja su pokazala da djeluje polako, jer se koristi samo s trombozom periferne žile, rjeđe s plućnom embolijom.
Pripravci za trombolizu koriste se za novoformirane krvne ugruške. Stariji ugrušci imaju veliku fibrinsku polimerizaciju, stoga su otporni na metodu.
Glavni trombolitički lijekovi izrađeni su na temelju tri tvari:
- Streptokinaza (beta-hemolitički streptokok filtrat) je prvi put korištena za infarkt miokarda 1958. godine. Injekcije su izvorno korištene protiv edema.
- 1947. otkriven je potencijal molekule urokinaze iz ljudskog urina, koji aktivira plazminogen u obliku plazmina.
- Aktivator tkivnog plazminogena je tvar iz endotelnih stanica, uključena je u ravnotežu trombolize i trombogeneze.
Indikacije za uporabu trombolitika
Glavni klinički sindromi povezani s formiranjem krvnih ugrušaka tretirani su trombolizom:
- akutni infarkt miokarda;
- duboka venska tromboza;
- plućna embolija;
- akutni ishemijski moždani udar;
- akutna okluzija perifernih arterija.
Apsolutna indikacija je masivna plućna tromboembolija s akutnim hemodinamskim poremećajima: šok, trajno smanjenje krvnog tlaka.
Primarna terapija za duboku vensku trombozu započinje antikoagulacijom, koja sprječava daljnje blokiranje. Za akutnu proksimalnu trombozu i postojanost simptoma, tromboliza se koristi 14 dana. Stanje pacijenta je glavna smjernica za izbor terapije. Indikacije su dobar funkcionalni status i očekivano trajanje života dulje od 1 godine.
Trombolitički agensi se primjenjuju s malim rizikom krvarenja. Za smanjenje simptoma i rizik od post-tromboflebitskog sindroma koristi se samo tromboliza usmjerena na kateter.
Postupak se provodi pod kontrolom angiografije ili radiografske tomografije. Da bi se izbjegli komplikacije i sistemski učinci, ubrizgavaju se molekule s fibrin-specifičnim trombolitičkim sredstvom.
Kategorijske kontraindikacije
Uporaba trombolize ograničena je s nekoliko čimbenika:
- dugi uvjeti infuzije;
- visok rizik od hemoragijskih komplikacija zbog visokih doza lijekova.
Apsolutne kontraindikacije su akutno krvarenje. U slučaju nepoznatog moždanog udara, kao i hemoragijske varijante, tromboliza je opasna.
Zabranjeno je koristiti lijekove za aneurizmu nakon nedavnog ishemijskog moždanog udara, traume ili operacije.
Kontraindikacije uključuju hemoragičnu dijatezu i disekciju aneurizme aorte, krvarenje u čiru želuca i arterijsku hipertenziju, koja se ne kontrolira lijekovima.
Relativne kontraindikacije za lizu tromba: peptički ulkus u razdoblju pogoršanja i s ponavljajućim krvarenjem, oštećenjem funkcije jetre i bubrega, malignim neoplazmama, prenesenim infektivnim endokarditisom.
Trombolitičari se ne preporučuju za primjenu ako su nedavno izvršene vaskularna punkcija i kardiopulmonalna reanimacija. Nedavni prolazni ishemijski napad povećava rizik od krvarenja.
Morate obavijestiti svog liječnika o uzimanju antikoagulansa i aspirina, kao io nedavnom održavanju infuzija streptokinaze i anistreplaze. Liza se ne izvodi, ako će pacijent uskoro imati operaciju.
Zamjenjuju se dodatne intravaskularne metode: ultrazvučna ubrzana tromboliza u koju se sredstvo unosi u posudu zajedno s ultrazvučnim valovima niskog intenziteta. Istraživanja su pokazala da ova metoda smanjuje dozu lijekova i smanjuje vrijeme infuzije.
Klasifikacija trombolitika
Moderna trombolitička sredstva stalno se modificiraju, što se odražava u klasifikaciji:
- Prva generacija: urokinaza, koja se prikazuje za 20 minuta, i streptokinaza, često uzrokuje alergijske reakcije.
- Druge generacije lijekova uključuju: mutantnu prourokinazu, koja ima veću stabilnost u plazmi, visoku aktivaciju plazminogena, kao i anisoilirani plazminogen-streptokinazni aktivatorski kompleks (APSAK) - razlikuje se po produženom djelovanju do 90 minuta.
- Treća generacija trombolitika je proizvod genetskog inženjeringa, kao što je ne-glikozilirani rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, molekule s različitim mjestima litičkih tvari.
Trombolitički režimi
Način primjene lijeka ovisi o razdoblju njegove eliminacije i aktivnosti. Kod trombolize postoje dvije metode liječenja:
- Infuzija ili polagana infuzija sredstva u venu, koja se koristi za ubrizgavanje streptokinaze fiziološkom otopinom u akutni infarkt miokarda (1,5 milijuna IU u 100 ml u 30-60 minuta) i alteplaza 30 IU za 3-5 minuta.
- Bolus je brzo davanje velike doze lijeka intravenozno da bi se potaknuo trenutni terapeutski učinak. U slučaju srčanog udara, reteplaza se primjenjuje bolusom (prvih 10 IU i isti broj nakon 30 minuta), a tenekteplaza se primjenjuje u dozama koje ovise o tjelesnoj težini pacijenta jednom.
- Mješovita verzija uključuje početnu bolusnu primjenu lijeka i prijelaz na intravensku infuzijsku kapanje. Tako se alteplaza unosi tijekom srčanog udara: prvi, bolus od 15 mg, prelazak na režim kapanja od 0,75 mg / kg u 30 minuta i na 0,5 mg / kg u 60 minuta.
Mogućnosti unosa urokinaze prikazane su s izborom bolusa od 2 milijuna IU ili doze od 1,5 milijuna IU s prijelazom na infuziju od 1,5 milijuna IU na sat.
U slučaju infarkta miokarda, u kombiniranoj terapiji koriste se antikoagulansi i trombolitici. Heparin se koristi kao dodatna metoda nakon lize ili prije bolusa. Dodatna terapija heparinom potrebna je svim bolesnicima koji se podvrgavaju trombolizi s urokinazom i alteplazom, a nije potrebna s primjenom lijekova specifičnih za fibrinon - streptokinaze i APSAC.
Popis droga
Tromboza s trombozom donjih ekstremiteta provodi se pomoću ograničenog popisa lijekova zbog rizika od krvarenja:
- Alteplaz se koristi za ubrizgavanje katetera usmjereno izravno u krvni ugrušak tijekom 12-24 sata. Odgađa se u neaktivnom obliku prije nego što se kombinira s fibrinom, stimulira pretvorbu vezanog plazminogena u aktivni plazmin.
- Urokinaza ili aktivator plazminogena urokinaznog tipa daju se u količini od 4400 IU / kg tijekom 15-20 minuta uz bolusni prijelaz na 4400 IU / kg na sat. Terapija tromboze donjih ekstremiteta traje do 1-3 dana. Ponekad se primjenjuje lijek s kateterom u visokim dozama.
- Streptokinaza se koristi za bolus s dozom od 250 tisuća IU s prekidačem za kapanje injekcije od 100 tisuća IU na sat tijekom 1-3 dana ili dok se tromb ne otopi.
- Modificirani oblik - reteplaza - rijetko se koristi za lizu venskog tromba, ali se može koristiti za primjenu katetera u količini od 1 ME na sat tijekom 1-2 dana.
Popis trombolitičkih lijekova za arterijsku trombozu proširen je teneteplazom koja je otporna na inhibitore aktivatora plazminogena.
Anistreplaza je predstavljena kompleksom streptokinaze i plazminogena, koji ima produljeno djelovanje i eliminira tromb u 70% slučajeva.
zaključak
Trombolitička sredstva razlikuju se po trajanju djelovanja, otpornosti na inaktivaciju i izlučivanje. Glavni pokazatelji trombolize su infarkt miokarda i plućna tromboembolija. Postoji metoda za davanje lijekova izravno u krvni ugrušak pomoću katetera. Primjena terapije ovisi o bolesnikovom stanju, komorbiditetima i riziku od krvarenja.
Imena trombolitičkih lijekova
Za učinkovitost terapije Tenekteplazy-om potrebna je primjena acetilsalicilne kiseline (ASA) i heparina.
Uvesti lijek intravenski. Fibrinolizin, u suhom obliku u bočici, otopi se u sterilnoj izotoničnoj otopini natrijevog klorida u količini od 100-160 U pripravka u 1 ml. Otopine se pripremaju neposredno prije uporabe, jer kada stoje (na sobnoj temperaturi) gube aktivnost. Otopini fibrinolizina dodati heparin brzinom od 10 000 IU per
svakih 20.000 IU fibrinolizina i smjesa se ubrizgava u venu početnom brzinom od 10-15 kapi u minuti. Uz dobru toleranciju, brzina primjene se povećava na 15-20 kapi u minuti. Dnevna doza fibrinolizina je obično 20 000–40 000 IU; trajanje uvođenja 3-4 sata (5 000-8 000 jedinica na sat). Nakon završetka uvoda
Fibrinolizin s heparinom nastavlja unositi heparin na 40.000–60.000 jedinica dnevno intravenozno ili intramuskularno tijekom 2-3 dana; zatim se doza heparina postupno smanjuje i prenosi na gutanje indirektnih antikoagulansa.
Odmah nakon završetka primjene fibrinolizina određen je sadržaj protrombina (koji bi se trebao smanjiti na 40-30%), a utvrđeno je ukupno vrijeme zgrušavanja krvi (koje bi se trebalo povećati ne više od 2 puta) i sadržaj fibrinogena u plazmi (koji bi se trebao smanjiti, ali ne i niži). 1 g / l).
Moguće je krvarenje bilo koje lokalizacije ili tjelesne šupljine.
Vrste krvarenja povezane s trombolitičkom terapijom mogu se podijeliti u dvije glavne kategorije:
- površinsko krvarenje, obično s mjesta injiciranja;
- unutarnje krvarenje bilo koje lokalizacije ili tjelesne šupljine.
Neurološki simptomi kao što su pospanost, afazija, hemipareza i konvulzije mogu biti povezani s intrakranijalnim krvarenjem.
Poremećaji imunološkog sustava (1/1000, ≤ 1/100): anafilaktoidne reakcije (uključujući osip na koži, urtikarija, bronhospazam, edem larinksa) - za lijekove koji sadrže streptokinazu.
Poremećaji središnjeg živčanog sustava (1/1000, ≤ 1/100): intrakranijsko krvarenje.
Oštećenje vida (≤ 1/10 000): intraokularno krvarenje.
Srčane abnormalnosti (1/10): reperfuzijske aritmije (asistolija, ubrzane idioventrikularne aritmije, aritmije, ekstrasistole, atrijska fibrilacija, prednja ventrikularna blokada (od stadija do pune), bradikardija, tahikardija, ventrikularne cyscras, ima bolesni atrofični sindrom. Reperfuzijske aritmije mogu dovesti do srčanog zastoja.
životno ugrožavajuće aktivnosti, pa će možda trebati koristiti tradicionalnu antiaritmičku terapiju; (1/10 000, ≤ 1/1000): hemoperikardij. Hipotenzija (za streptokinazu); retromboza (osobito visoka učestalost kada se koristi TAP - 24–48%, za streptokinazu i urokinazu nije više od 15–20%).
Vaskularni poremećaji (1/1000, ≤ 1/100): embolija (trombotična embolija - za lijekove koji sadrže streptokinazu). Poremećaji dišnog, torakalnog i medijastinalnog sustava (1/100, ≤ 1/10): epistaksa; (1/1 000, ≤ 1/100): plućna krvarenja.
Gastrointestinalni poremećaji (1/100, ≤ 1/10): krvarenje u gastrointestinalnom traktu,
Poremećaji kože i potkožnog tkiva (1/100, ≤ 1/10): ekhimoza.
Poremećaji mokraćnog sustava (1/100, ≤ 1/10): urogenitalno krvarenje (na primjer, hematurija, krvarenje iz mokraćnih organa).
Opći poremećaji i reakcije na mjestu ubrizgavanja (1/10): površinsko krvarenje, obično zbog punkcije ili ozljede.
Tijekom kliničkog pregleda (1/10): smanjenje krvnog tlaka; (1/100, ≤ 1/10): povećanje tjelesne temperature.
Posebne upute za uporabu
Antitrombozne enzime treba liječiti prema
pažljivim praćenjem sustava zgrušavanja krvi.
U slučaju predoziranja preporučuje se uvođenje inhibitora fibrinolize (indirektni tip djelovanja): epsilon-aminokaproinska kiselina, kontrikal, traneksaminska kiselina.
U slučaju retromboze, preporučuje se davanje TAP-a. Preparati streptokinaze su ponovno kontraindicirani u vezi s tvorbom antitijela.
U slučaju ozbiljnog krvarenja treba biti svjestan mogućnosti imenovanja protamina.
Koronarna tromboliza može biti praćena aritmijom povezanom s reperfuzijom.
Primjena teneteplazije može biti popraćena povećanjem rizika od tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s trombozom lijevog srca, uključujući stenozu mitralnih zalistaka ili fibrilaciju atrija. Formiranje antitijela na molekulu tenekteplazy nakon liječenja nije otkriveno, međutim, iskustvo ponovnog korištenja teneteplazy odsutan.
Fibrinolizin je protein i ima antigena svojstva. Stoga, kada se daju, mogu se razviti nespecifične reakcije na protein: crvenilo lica, bol duž vene u koju se ubrizgava otopina, bol u prsima i trbuhu, zimica, groznica, urtikarija i druge. Da bi se uklonili fenomeni smanjiti brzinu primjene, te s izraženijom reakcijom i potpuno zaustaviti. Također se koriste antihistamini.
Streptokinaza je kontraindicirana u prvom tromjesečju trudnoće. Kliničko iskustvo s alteplazom tijekom trudnoće je ograničeno. Eksperimentalne studije su pokazale da alteplaza ne prodire u placentarnu barijeru kod štakora; nije detektiran nikakav negativan učinak na fetus.
Urokinaza - tijekom trudnoće koncentracija anti-urokinaznih tijela postupno se povećava do porođaja, što tretman čini neučinkovitim.
Iskustvo s primjenom tenekteplaze u trudnica je odsutno.
Interakcija antitromboznih enzima s drugim lijekovima
Antikoagulanti - povećan rizik od hemoragijskih komplikacija; smanjenje rizika od retromboze.
Antihipertenzivni lijekovi - povećana arterijska hipotenzija u kombinaciji sa streptokinazom.
Cefalosporini - povećana hipoprotrombinemija i povećan rizik od hemoragijskih komplikacija.
Kortikosteroidi, nesteroidni protuupalni lijekovi
rinska kiselina - ulcerogenost, povećan rizik od krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.
Antiplateletna sredstva - prevencija rethromboze, povećan rizik od hemoragijskih komplikacija.
Antitrombocitni agensi su skupina lijekova koji smanjuju zgrušavanje i poboljšavaju reološka svojstva krvi sprječavajući agregaciju crvenih krvnih stanica i trombocita s uništenjem njihovih agregata.
Acetilsalicilnu kiselinu prvi put je sintetizirala acetilsalicilna kiselina (ASA) Charles Frederick Gerhardt 1853. U ranim godinama ASA se prodavala kao prah, a od 1904. u obliku tableta.
Biološka raspoloživost ASK kada se daje 50-68%, maksimalna koncentracija u plazmi nastaje za 15-25 minuta. (4-6 sati za enterički kontinuirano otpuštanje). Tijekom apsorpcije ASA se djelomično metabolizira u jetri i crijevima uz formiranje salicilne kiseline, slabijeg antiplateletnog sredstva. U hitnim slučajevima, kako bi se povećala bioraspoloživost i ubrzao početak djelovanja, prva ASK tableta se žvače u ustima, što osigurava apsorpciju u sistemsku cirkulaciju, zaobilazeći jetru. Poluživot ASA je 15-20 minuta, salicilna kiselina 2-3 sata. Izlučivanje ASA događa se kao slobodna salicilna kiselina kroz bubrege.
ASK nepovratno inhibira ciklooksigenazu 1 u tkivima i trombocitima, što uzrokuje blokadu stvaranja tromboksana A2, jednog od glavnih induktora agregacije trombocita. Blokada trombocitne ciklooksigenaze je nepovratna i traje cijeli život ploča (3-7 dana), što uzrokuje značajno trajanje učinka nakon uklanjanja lijekova iz tijela. U dozama većim od 300 mg / dan, ASA inhibira produkciju antitrombocitnih sredstava endotela i prostaciklinskog vazodilatatora, što služi kao jedan od dodatnih razloga za korištenje njegovih nižih doza (75-160 mg / dan) kao antiplateletnog sredstva. Doze ASK do 75 mg vjerojatno će biti manje učinkovite, a doze od 160 mg / dan povećavaju rizik od krvarenja. Srednje doze u tijelu zadržavaju urinarne do-te, velike doze smanjuju ur-nyukoza u bolesnika s dijabetesom, uzrokuje urikozurički učinak, inhibira vezanje urata na albumin u plazmi; smanjuje lipide u plazmi, smanjuje faktore ovisne o C-vitaminu K u jetri. U malim dozama: smanjuje sadržaj kortikosteroida, povećava urinarni inzulin.
Djelovanje ASC-a počinje za 5 minuta. nakon gutanja i dostiže maksimum nakon 30-60 minuta, ostajući stabilan sljedeća 24 sata.Za obnovu funkcionalnog stanja trombocita, potrebno je najmanje 72 sata nakon jedne doze malih doza ASK. ASA smanjuje učestalost GCS-a i smrti od kardiovaskularnih uzroka u bolesnika s nestabilnom anginom pektoris nastavljajući primati ASK nakon stabilizacije stanja bolesnika, ostvarujući daljinski preventivni učinak.
-rizik od krvarenja u postoperativnom razdoblju
-povećanje gubitka krvi tijekom malih operacija (tonzilektomija, itd.)
-štetni učinak CO
-Dugotrajna primjena 2-3 g na dan povećava gubitak krvi u gastrointestinalnom traktu kod 10% pacijenata → anemija
-Osoir vrurisuidny hemoliza s nedostatkom G-6FDG
-dugotrajna primjena → nedostatak B9 → makrocitna anemija
-trombocitopenija, agranulocitoza, DIC, aplastična anemija
-aspirin bronhijalna astma
-dokazan teratogeni učinak
Klopidogrel blokatora ADP receptora otvorio je Sanofi-Sintelabo i pušten u prodaju u Europskoj uniji 1998., au Sjedinjenim Državama 1997. godine.
Klopidogrel. Biološka raspoloživost je visoka, maksimalna koncentracija u plazmi nastaje nakon 1 h, a klopidogrel je predlijek, njegov metabolit ima aktivnost nakon biotransformacije u jetri. Poluživot je 8 sati. Izlučuje se urinom i izmetom. Tiklopidin. Biološka raspoloživost je 80-90% (povećava se nakon obroka), a antiagregacijski učinak nastaje nakon nekoliko dana redovitog uzimanja. Maksimalna koncentracija u plazmi se postiže nakon 2 sata. Poluvrijeme nakon uzimanja prve doze je 12-13 sati, a redovito se povećava na 4-5 dana. Koncentracija plazme nastaje u 2-3 tjedna liječenja. Metabolizam se javlja u jetri, izlučivanje metabolita provodi se s urinom, djelomično u nepromijenjenom obliku s žuči.
Te se tvari koriste kada je aspirin kontraindiciran.
pripravci selektivno i nepovratno inhibiraju vezanje adenozin-difosfata (ADP) s njegovim receptorima na površini trombocita, blokiraju aktivaciju trombocita i inhibiraju njihovu agregaciju.
2 sata nakon uzimanja jedne doze klopidogrela postoji statistički značajna i ovisna o dozi inhibicija agregacije trombocita (inhibicija agregacije za 40%). Maksimalni učinak (60% supresija agregacije) je uočen tijekom 4-7 dana kontinuirane primjene doze za održavanje i traje 7-10 dana. Kod višestruke uporabe, učinak je pojačan, stabilno stanje postiže se nakon 3 do 7 dana liječenja (do 60% inhibicije). Agregacija trombocita i vrijeme krvarenja vraćaju se na početnu vrijednost jer se trombociti obnavljaju, što je prosječno 7 dana nakon zaustavljanja lijeka. Nakon gutanja u dozi od 75 mg brzo se apsorbira u gastrointestinalnom traktu (GIT). Koncentracija lijeka u krvnoj plazmi 2 h nakon primjene je beznačajna (0,025 µg / l) zbog brze biotransformacije u jetri. Aktivni metabolit klopidogrela (derivat tiola) nastaje njegovom oksidacijom u 2-okso-klopidogrel, nakon čega slijedi hidroliza. Oksidacijski stupanj prvenstveno reguliraju izoenzimi citokroma P450, 2B6 i 3A4, te u manjoj mjeri 1A1, 1A2 i 2C19. Aktivni tiolni metabolit se brzo i ireverzibilno veže na trombocitne receptore, ali se ne detektira u krvnoj plazmi. Maksimalna koncentracija metabolita u krvnoj plazmi (oko 3 mg / l nakon ponovljene oralne primjene u dozi od 75 mg) javlja se 1 sat nakon uzimanja lijeka. Klopidogrel i glavni cirkulirajući metaboliti su obrnuto vezani za proteine plazme. Nakon uzimanja lijeka, oko 50% doze se izlučuje urinom, a 46% izmetom. Poluvrijeme eliminacije glavnog metabolita je 8 h.
Počinje djelovanje tiklopidina polako, 2 dana nakon uzimanja lijeka u dozi od 250 mg 2 puta dnevno, vršni učinak pada na 3-6 dana liječenja, a trajanje djelovanja doseže 4-10 dana. Terapijski učinak traje najmanje 1 tjedan nakon što je otkazan, stoga nije prvi lijek kortikosteroida. Nakon jedne oralne doze u terapijskoj dozi, tiklopidin se brzo i gotovo potpuno apsorbira, bioraspoloživost lijeka se bilježi kada se uzima nakon obroka. Učinak inhibicije agregacije trombocita ne ovisi o razinama u plazmi. Oko 98% tiklopidina se reverzibilno veže na proteine plazme. Tiklopidin se brzo metabolizira u tijelu uz formiranje jednog aktivnog metabolita koji se izlučuje uglavnom s urinom (50-60%) i žuč (23-30%). Poluživot je 30-50 sati.
Klopidogrel je bolji od tiklopidina i ima manje nuspojava (dispepsija), ali rijetko može izazvati trombocitopeničnu purpuru.
PDE inhibitori trombocita - dipiridamol
Mehanizam: inhibira agregaciju trombocita, blokira enzim PDE i hvatanje adenozina. Blokada PDD-a povećava sadržaj c-AMP i c-GMP u trombocitima, umjereno pojačava aktivnost prostaciklina. Povećava životni vijek trombocita (uz njihovo ubrzano uništavanje), neznatno smanjuje njihovu agregaciju. Ima umjereni vazodilatacijski učinak, snižavajući krvni tlak. Malo povećava broj otkucaja srca, bez utjecaja na SV, kontraktilnost.
Brzo se apsorbira iz želuca (većina) i tankog crijeva (mala količina) Skoro se u potpunosti veže za proteine plazme. Cmax - unutar 1 h-1,5 h nakon gutanja. T1 / 2 - 20-30 min. Akumulira se prvenstveno u srcu i crvenim krvnim stanicama. Metabolizirana jetrom vezanjem za glukuronsku kiselinu, izlučuje se žučom kao monoglukuronid i u fecesu.
Učinci dipiridamola: smanjenje krvnog tlaka, proljev, mučnina, glavobolja. To može uzrokovati fenomen pljačke zbog činjenice da širi arteriole u neishemičnim područjima (u ishemijskim područjima već su maksimalno proširena).
Sam Dipyridamole nije jako učinkovit. Koristi se u kombinaciji s ASA za prevenciju cerebrovaskularnih ishima, s indirektnim antikoagulansima (varfarin) za prevenciju tromboembolijskih komplikacija nakon protetskih srčanih zalistaka. Za antitrombocitno djelovanje uzmite 25 mg 3 puta.
Pentoksifilina. Blokira PDE, povećavajući sadržaj cAMP i cGMP u MMC krvnih žila, tkiva, formiranih elemenata. On inhibira agregaciju trombocita i crvenih krvnih stanica, povećava njihovu deformabilnost, poboljšava mikrocirkulaciju, smanjuje viskoznost krvi. Ima slabo vazodilatacijsko djelovanje i pozitivan inotropni učinak, blago povećava broj otkucaja srca, bez promjene srčanog ritma i krvnog tlaka. Umjereno povećava protok krvi u bubrezima → povećanje diureze i natriureze. Više poboljšava dotok krvi u udove i središnji živčani sustav.
Brzo i potpuno apsorbira u probavnom traktu. O oko sat vremena. Gotovo potpuno nepromijenjen izlučuje se kroz bubrege.
Uvesti u / u, možete u / a. Nakon 45-60 minuta nakon primjene, uočava se trajno povećanje protoka krvi i poboljšanje mikrocirkulacije povezane s promjenom reološkog protoka krvi.
Kontraindikacije: vidi dolje. Pentoksifilin se dobro podnosi, nuspojave su rijetke (dispepsija; gol. Bol, vruće trepće, mučnina, osjećaj topline, niperemija kože; velike doze mogu doprinijeti ili povećati krvarenje kod osoba s predispozicijom za njih).
NIJE POTREBNO. Indikacije za uporabu antitrombocitnih sredstava:
- liječenje i prevencija placentalne insuficijencije u kompliciranoj trudnoći (dipiridamol);
- kao induktor interferona i imunomodulator za prevenciju i liječenje gripe, akutne respiratorne virusne infekcije (ARVI) (ASA, dipiridamol);
- sekundarna prevencija infarkta miokarda (MI), tromboza periferne arterije;
- sprječavanje tromboze i reokluzije nakon perkutane intervencije (PCI), nakon operacije koronarne arterije (CABG);
- sprječavanje tromboze i reokluzije nakon plastične operacije perifernih arterija;
- sprječavanje tromboembolije s konstantnim oblikom atrijske fibrilacije;
- nakon protetskih srčanih zalistaka;
- s prolaznom cerebralnom ishemijom, discirkulacijskom encefalopatijom;
- prevenciju recidiva moždanog udara;
- periferne vaskularne bolesti.
- erozivni i ulcerativni procesi u gastrointestinalnom traktu ili drugi izvori krvarenja iz gastrointestinalnog trakta ili urinarnog trakta;
- sklonost krvarenju;
- AIM, stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija, dekompenzirano zatajenje srca, hipotenzija (teški oblici), aritmije (za dipiridamol); angina 4 FC.
- teška alergija u obliku bronhospazma (uključujući bronhijalnu astmu u kombinaciji s rinosinusopatijom - "aspirinska astma");
- hemofilija i trombocitopenija; aktivno krvarenje, uklj. krvarenje u mrežnici;
- teška nekontrolirana arterijska hipertenzija (AH);
- teškim zatajenjem bubrega i jetre;
- hematološki poremećaji: neutropenija, agranulocitoza, trombocitopenija; gastrointestinalno krvarenje, intrakranijalno krvarenje (i njihova povijest);
- do 18 godina; trudnoća i dojenje;
- preosjetljivost na lijek.
Nuspojave antitrombocitnih sredstava: dispepsija i proljev; gastrointestinalno krvarenje; erozivne i ulcerativne lezije ezofagogastroduodenalne zone; intrakranijalno krvarenje, neutropenija (uglavnom u prva 2 tjedna liječenja); alergijske reakcije (osip na koži); bronhospazam; akutni napad gihta zbog poremećaja izlučivanja urata; buka u glavi, vrtoglavica, glavobolja; kratkotrajno ispiranje lica; bol u srcu; tahi ili bradikardija.
Povećan rizik od krvarenja kod imenovanja ASK posrednim antikoagulansima, nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID); slabljenje djelovanja antihipertenziva i diuretika; pojačavanje hipoglikemijskih sredstava.
Oslabiti učinak dipiridamol derivata ksantina (npr. Kofein), antacida; ojačati oralne neizravne antikoagulanse, beta-laktamske antibiotike (penicilin, cefalosporin), tetraciklin, kloramfenikol. Dipiridamol pojačava hipotenzivni učinak antihipertenzivnih lijekova, smanjuje antikolinergična svojstva inhibitora kolinesteraze. Heparin povećava rizik od hemoragijskih komplikacija.
Nova skupina antiplateletnih sredstava uključuje blokatore glikoprotein IIb / IIIa receptora. Abtsiksimab, tirofiban i eptifibatid su predstavnici skupine glikoprotein IIb / IIIa antagonista receptora trombocita. IIb / IIIa receptori (alfa IIb beta 3-integrini) nalaze se na površini krvnih pločica. Kao rezultat aktivacije trombocita, konfiguracija ovih receptora se mijenja i povećava njihovu sposobnost da fiksiraju fibrinogen i druge adhezivne proteine. Vezanje molekula fibrinogena s IIb / IIIa receptorima različitih trombocita dovodi do njihove agregacije.
Abciximab se brzo i prilično snažno veže na glikoproteine IIb / IIIa na površini trombocita nakon intravenske (IV) bolusne primjene od oko 2/3 ljekovite tvari u narednih nekoliko minuta, a povezan je s glikoproteinima IIb / IIIa. U isto vrijeme T1 / 2 je oko 30 minuta. i da bi se održala stalna koncentracija lijeka u krvi, neophodna je intravenska infuzija. Nakon završetka, koncentracija abciximaba se smanjuje u roku od 6 sati, a molekule abciksimaba, koje su u vezanom stanju, mogu prenijeti na glikoproteine IIb / IIIa novih trombocita koji ulaze u cirkulaciju. Prema tome, antiplateletna aktivnost lijeka traje dugo vremena - do 70% receptora trombocita ostaje neaktivno 12 sati nakon primjene i / v, a mala količina abcyximaba povezana s trombocitima otkrivena je najmanje 14 dana.
Tirofiban i eptifibatid su konkurentni antagonisti glikoproteina IIb / IIIa na površini trombocita, ne stvaraju jaku vezu s njima, a antitrombozni učinak tih sredstava brzo nestaje nakon smanjenja njihove koncentracije u plazmi. Maksimalna koncentracija se postiže brzo. Stupanj vezanja za proteine je 25%. Poluživot je 2,5 sata, a oko 50% lijekova se izlučuje urinom.
Abciximab je Fab fragment 7E3 himernih ljudskih mišjih monoklonskih antitijela, ima visok afinitet za IIb / IIIa glikoproteinske receptore trombocita i dugo se veže (do 10-14 dana) na njih. Agregacija trombocita poremećena je u završnoj fazi kao rezultat blokade više od 80% receptora nakon prestanka primjene lijeka, a postupno (unutar 1-2 dana) dolazi do oporavka agregacijske sposobnosti krvnih pločica. Abciximab je nespecifičan ligand, on također blokira vitronektinske receptore endotelnih stanica koji su uključeni u migraciju stanica endotela i glatkih mišića, kao i Mac-1 receptore na aktivirane monocite i neutrofile, ali klinički značaj tih učinaka još nije jasan. Prisutnost protutijela na abciximab ili njegov kompleks s trombocitnim receptorom može uzrokovati anafilaksiju i opasnu trombocitopeniju. Dokazana je sposobnost lijeka da značajno poboljša prognozu u bolesnika s PCI, koji su bili izloženi na prvom mjestu, u bolesnika s ACS-om, kao iu bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija. Učinkovitost abciximaba u konzervativnom liječenju ACS-a nije dokazana (za razliku od eptifibatida i tirofibana). Istražuju se mogućnosti kombinacije lijeka i drugih antagonista receptora glikoproteina IIb / IIIa s trombolitikom u liječenju ACS-a sa ST elevacijom.
Eptifibatid je blokator glikoproteina IIb / IIIa receptora trombocita iz razreda RGD-mimetika. U načelu, mehanizam djelovanja sličan je abciximabu, međutim eptifibatid ima selektivnost za IIb / IIIa receptore. Učinak eptifibatida javlja se odmah nakon intravenske primjene u dozi od 180 mg / kg. Suzbijanje agregacije je obrnuto. 4 sata nakon prestanka intravenske infuzije u dozi od 2 ug / kg / min. funkcija trombocita doseže više od 50% početne razine. Za razliku od abciximaba, lijek je vjerojatno djelotvoran u konzervativnom liječenju kortikosteroida.
Indikacije za uporabu:
- prevenciju tromboze i reokluzije u vezi s provođenjem PCI (uključujući postavljanje stenta) u bolesnika s ACS (sa ili bez elevacije ST segmenta), u bolesnika iz skupine visokog rizika;
- ACS bez elevacije ST (u kombinaciji s ASA, nefrakcioniranim heparinom (UFH) ili heparinom male molekularne težine (LMWH), a također i s tiklopidinom) kako bi se spriječila tromboza.
- u liječenju bolesnika s DIC-om (u kombinaciji s heparinom), s infektivnom toksikozom, septikemijom (šokom) - za dipiridamol;
- tijekom dehidracije; u bolesnika s protetskim srčanim zaliscima; tijekom hemodijalize, za dipiridamol.
Aplikacija u ACS-u:
Abciximab se primjenjuje intravenski u bolusu (10-60 minuta prije PCI, u dozi od 0,25 mg / kg, zatim 0,125 ug / kg / min (maks. 10 ug / min) tijekom 12-24 sata.
Eptifibatid se primjenjuje intravenozno u mlaznom bolusu u dozi od 180 ug / kg tijekom 1-2 minute, zatim kapanjem u dozi od 2 ug / kg / min. (S razinom kreatinina u serumu do 2 mg / dL), u dozi od 1 µg / kg / min. (S razinom kreatinina od 2–4 mg / dL) tijekom 72 sata ili nakon pražnjenja. Ako je potrebno, vrijeme liječenja može se povećati do 96 sati. Ako se planira PCI, eptifibatid se počinje primjenjivati neposredno prije operacije i nastavlja se najmanje 12 sati, a vrijeme aktiviranja krvi treba pratiti na razini od 200-300 s.
Mjere opreza: Abtsiksimab mora biti uvučen u štrcaljku kroz filter 0,2-0,22 mikrona s niskom razinom vezanja proteina kako bi se smanjila vjerojatnost trombocitopenije zbog prisutnosti kontaminanata proteina. Ne preporučuje se primjena abciksimaba nakon angioplastike, ako je dekstran primijenjen nakon operacije. Kontrola koagulacije provodi se na početku, svakih 15-30 minuta. tijekom angioplastike i svakih 12 sati za uklanjanje katetera. Procijenite pokazatelje: aktivirano vrijeme zgrušavanja (na razini od 300-350 s), sadržaj hemoglobina, hematokrit, broj trombocita.