Image

Protok tromboembolije malih grana plućne arterije

Tromboembolija malih grana plućne arterije je opasno patološko stanje koje može uzrokovati iznenadnu smrt.

Kada krvni ugrušak ili embolus uđu u lumen bilo kojeg krvnog suda, javlja se djelomična ili potpuna začepljenja, što dovodi do poremećaja protoka krvi kroz zahvaćeni kanal. Blokiranje grana plućne arterije izaziva poremećaj izmjene plina u plućima, što je uzrokovano neurorefleksnom reakcijom, odnosno bronhospazmom.

Tromboembolija u nekim slučajevima popraćena je simptomima karakterističnim za usporenu upalu pluća, što značajno komplicira dijagnozu patologije. Posljedica krvnog ugruška u granama arterije postaje razvoj kronične plućne srčane bolesti.

etiologija

Venska tromboza, bez obzira na proces lokalizacije, smatra se glavnim uzrokom plućne tromboembolije.

Posebno je opasno stvaranje embolije u donjem dijelu šuplje vene, odakle čestice krvnog ugruška s krvotokom prodiru kroz plućnu arteriju i njezine grane. U etiologiji bolesti tromboza donjih ekstremiteta zauzima drugo mjesto - čestu bolest otežanu plućnom embolijom u 50% slučajeva.

Rijetko, tromboembolija malih grana plućne arterije rezultat je embolija iz gornje šuplje vene ili srčanih komora. Postoji visoki rizik od razvoja patologije u bolesnika s prisutnošću plutajućih krvnih ugrušaka koji se ne lijepe dobro na zid vena.

Klinička slika

Prema statističkim podacima, trombolizam malih grana plućne arterije se dijagnosticira u 30% slučajeva, češće se bilježi začepljenje debla i glavnih kanala (50%), rjeđe su zahvaćeni lobarni i segmentni dijelovi (22%).

S razvojem patologije javljaju se simptomi karakteristični za mnoge bolesti kardiovaskularnog sustava i pluća. Težina simptoma izravno ovisi o opsegu arterijske lezije i ozbiljnosti procesa. Posebno, postoje takve vrste plućne tromboembolije:

  1. Masivni. U pratnji kardiogenog šoka i hipotenzije. Najčešće se uočavaju pojave kao što su dispneja, bol u prsima, kašalj, tjeskobni osjećaji, prekomjerno znojenje, sinkopa, cijanoza kože, povećani broj otkucaja srca i puls te povećanje tjelesne temperature.
  2. Nonmassive. Napreduje s relativno stabilnom hemodinamikom i nema izražene simptome neuspjeha desne klijetke. Primijećeni su karakteristični znakovi kao dispneja, pleuralni bol, kašalj s iscjedkom krvi, znojenje, anksioznost.

Težina progresije patologije također može biti različita:

Nakon proučavanja kliničkih simptoma, znanstvenici su otkrili da se tromboembolija malih grana plućne arterije u mnogim situacijama razvija kao infarktna upala pluća. Pojavljuje se iznenadna dispneja koja se pogoršava zauzimanjem uspravnog držanja. Pojavljuje se i hemoptiza i periferna bol u grudima povezana s oštećenjem pleure.

Druga varijanta tijeka bolesti je nemotivirana dispneja, koja se javlja iznenada i brzo prolazi. U isto vrijeme mogu se uočiti simptomi plućne bolesti srca

Načini dijagnosticiranja

Glavne metode istraživanja primijenjene na bolesnike s znakovima tromboembolije malih grana plućne arterije:

Bolesnici moraju obaviti biokemijski i klinički test krvi.

liječenje

Ako se pacijentima dijagnosticira tromboembolija malih grana plućne arterije, onda trombolitički lijekovi, izravni i neizravni antikoagulansi trebaju biti osnova terapije. Visoki učinak postiže se zahvaljujući infuzijskom tretmanu otopinama pomoću dekstrana.

Kirurška korekcija se provodi u slučajevima kada konzervativna terapija ne djeluje. Mogućnost operacije određuje liječnik.

Tromboembolija plućne arterije

Plućna embolija (PE) - okluzija plućne arterije ili njezinih grana trombotičkim masama, što dovodi do po život opasnih poremećaja plućne i sistemske hemodinamike. Klasični znakovi plućne embolije su bol u prsima, gušenje, cijanoza lica i vrata, kolaps, tahikardija. Da bi se potvrdila dijagnoza plućne embolije i diferencijalne dijagnoze s drugim sličnim simptomima, izvode se EKG, plućna rendgenska snimanja, echoCG, scintigrafija pluća i angiopulmonografija. Liječenje plućne embolije uključuje trombolitičku i infuzijsku terapiju, udisanje kisika; s neučinkovitošću - tromboembolektomijom iz plućne arterije.

Tromboembolija plućne arterije

Plućna embolija (PE) - iznenadna začepljenje grana ili debla plućne arterije krvnim ugruškom (embolus) koji se formira u desnoj klijetki ili atriju srca, venskoj liniji velike cirkulacije i dovodi se krvotokom. Kao rezultat toga, plućna embolija zaustavlja dotok krvi u plućno tkivo. Razvoj plućne embolije javlja se često brzo i može dovesti do smrti pacijenta.

Plućna embolija ubija 0,1% svjetske populacije. Oko 90% pacijenata koji su umrli od plućne embolije u to vrijeme nisu imali ispravnu dijagnozu, a nužno liječenje nije provedeno. Među uzrocima smrti stanovništva od kardiovaskularnih bolesti, PEH je na trećem mjestu nakon IHD-a i moždanog udara. Plućna embolija može dovesti do smrti u ne-kardiološkoj patologiji, koja nastaje nakon operacija, ozljeda, porođaja. Uz pravodobno optimalno liječenje plućne embolije, postoji visoka stopa smanjenja smrtnosti na 2 - 8%.

Uzroci plućne embolije

Najčešći uzroci plućne embolije su:

  • duboka venska tromboza (DVT) nogu (70–90% slučajeva), često praćena tromboflebitisom. Tromboza se može pojaviti istovremeno duboke i površne vene noge
  • tromboza donje šuplje vene i njezinih pritoka
  • kardiovaskularne bolesti predisponirajuće pojave krvnih ugrušaka i plućne embolije (koronarna bolest, aktivni reumatizam s mitralnom stenozom i atrijskom fibrilacijom, hipertenzija, infektivni endokarditis, kardiomiopatija i nereumatski miokarditis)
  • septički generalizirani proces
  • onkološke bolesti (najčešće rak pankreasa, želuca, pluća)
  • trombofilija (povišena intravaskularna tromboza zbog kršenja sustava regulacije hemostaze)
  • antifosfolipidni sindrom - stvaranje antitijela na fosfolipide trombocita, endotelne stanice i živčano tkivo (autoimune reakcije); manifestira povećanom sklonošću trombozi različitih mjesta.

Čimbenici rizika za vensku trombozu i plućnu emboliju su:

  • produženo stanje nepokretnosti (posteljina, česta i dugotrajna putovanja zrakom, putovanje, pareza ekstremiteta), kronična kardiovaskularna i respiratorna insuficijencija, popraćena sporijim protokom krvi i kongestijom venske bolesti.
  • uzimanje velikog broja diuretika (masivni gubitak vode dovodi do dehidracije, povećanog hematokrita i viskoznosti krvi);
  • maligne neoplazme - neke vrste hemoblastoze, policitemija vera (visok sadržaj crvenih krvnih zrnaca i trombocita dovodi do hiperregregacije i stvaranja krvnih ugrušaka);
  • dugotrajna primjena određenih lijekova (oralnih kontraceptiva, hormonska nadomjesna terapija) povećava zgrušavanje krvi;
  • proširena bolest (kod proširenih vena donjih ekstremiteta, stvaraju se uvjeti za stagnaciju venske krvi i stvaranje krvnih ugrušaka);
  • poremećaji metabolizma, hemostaza (hiperlipidproteinemija, pretilost, dijabetes, trombofilija);
  • operacije i intravaskularne invazivne postupke (na primjer, centralni kateter u velikoj veni);
  • arterijska hipertenzija, kongestivno zatajenje srca, moždani udar, srčani udar;
  • ozljede leđne moždine, prijelomi velikih kostiju;
  • kemoterapija;
  • trudnoća, porođaj, postporođajno razdoblje;
  • pušenje, starost itd.

TELA klasifikacija

Ovisno o lokalizaciji tromboembolijskog procesa, razlikuju se sljedeće mogućnosti za plućnu emboliju:

  • masivni (tromb je lokaliziran u glavnom stablu ili glavnim granama plućne arterije)
  • embolija segmentnih ili lobarnih grana plućne arterije
  • embolija malih grana plućne arterije (obično bilateralna)

Ovisno o volumenu nepovezanog arterijskog protoka krvi tijekom plućne embolije razlikuju se oblici:

  • mali (zahvaćeno je manje od 25% plućnih žila) - praćeno nedostatkom daha, desna komora funkcionira normalno
  • submassive (submaksimalni - volumen zahvaćenih plućnih žila od 30 do 50%), u kojem pacijent ima kratkoću daha, normalan krvni tlak, desna komora nije jako izražena
  • masivni (volumen invalidnog plućnog protoka više od 50%) - gubitak svijesti, hipotenzija, tahikardija, kardiogeni šok, plućna hipertenzija, akutna desna klijetka
  • smrtonosan (volumen protoka krvi u plućima je veći od 75%).

Plućna embolija može biti teška, umjerena ili blaga.

Klinički tijek plućne embolije može biti:
  • akutna (fulminantna), kada postoji trenutna i potpuna blokada tromba glavnog debla ili obje glavne grane plućne arterije. Razviti akutnu respiratornu insuficijenciju, zastoj disanja, kolaps, ventrikularnu fibrilaciju. Smrtonosni ishod nastaje za nekoliko minuta, plućni infarkt nema vremena za razvoj.
  • akutna, u kojoj se ubrzano javlja obturacija glavnih grana plućne arterije i dijela lobara ili segmenta. Počinje iznenada, ubrzano napreduje i razvijaju se simptomi respiratorne, srčane i cerebralne insuficijencije. Traje maksimalno 3 do 5 dana, komplicirano razvojem plućnog infarkta.
  • subakutni (produljeni) s trombozom velikih i srednjih grana plućne arterije i razvojem višestrukih plućnih infarkta. Traje nekoliko tjedana, polako napreduje, praćeno povećanjem respiratornog i desnog ventrikularnog zatajenja. Ponovljena tromboembolija može se pojaviti s pogoršanjem simptoma, što često dovodi do smrti.
  • kronična (rekurentna), praćena rekurentnom trombozom lobarnih, segmentnih grana plućne arterije. Ona se manifestira ponovljenim infarktom pluća ili ponovljenim upala pluća (često dvostranim), kao i postepenim povećanjem hipertenzije plućne cirkulacije i razvoja neuspjeha desne klijetke. Često se razvija u postoperativnom razdoblju, u pozadini već postojećih onkoloških bolesti, kardiovaskularnih patologija.

Simptomi plućne embolije

Simptomatologija plućne embolije ovisi o broju i veličini tromboznih plućnih arterija, brzini tromboembolije, stupnju zaustavljanja dotoka krvi u plućno tkivo i početnom stanju pacijenta. U plućnoj emboliji postoji širok raspon kliničkih stanja: od gotovo asimptomatskog tijeka do iznenadne smrti.

Kliničke manifestacije PE su nespecifične, mogu se uočiti u drugim plućnim i kardiovaskularnim bolestima, njihova glavna razlika je oštar, nagli početak u nedostatku drugih vidljivih uzroka ovog stanja (kardiovaskularna insuficijencija, infarkt miokarda, upala pluća i sl.). Za TELA u klasičnoj verziji karakterizira se niz sindroma:

1. Kardiovaskularni:

  • akutna vaskularna insuficijencija. Pad krvnog tlaka (kolaps, cirkulatorni šok), tahikardija. Otkucaji srca mogu doseći više od 100 otkucaja. za minutu.
  • akutna koronarna insuficijencija (u 15-25% bolesnika). Manifestira se iznenadnom jakom boli iza prsne kosti različite prirode, koja traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, fibrilacija atrija, ekstrasistola.
  • akutno plućno srce. Zbog masivne ili submasivne plućne embolije; manifestira se tahikardijom, oticanjem (pulsiranjem) cervikalnih vena, pozitivnim venskim pulsom. Edem u akutnom plućnom srcu se ne razvija.
  • akutna cerebrovaskularna insuficijencija. Došlo je do cerebralnih ili žarišnih poremećaja, cerebralne hipoksije, teškog oblika, cerebralnog edema, moždanih krvarenja. To se manifestira vrtoglavicom, tinitusom, dubokim nesvjestama, grčevima, povraćanjem, bradikardijom ili komom. Mogu se pojaviti psihomotorna agitacija, hemipareza, polineuritis, simptomi meningeala.
  • akutna respiratorna insuficijencija manifestira se kao kratak dah (od osjećaja nedostatka zraka do vrlo izraženih manifestacija). Broj udisaja više od 30-40 u minuti, cijanoza je zabilježena, koža je pepeljasto-siva, blijeda.
  • umjereni bronhospastički sindrom praćen je suhim zviždaljkama.
  • infarkt pluća, infarktna pneumonija se razvija 1 do 3 dana nakon plućne embolije. Postoje pritužbe na nedostatak daha, kašalj, bol u grudima sa strane lezije, otežano disanjem; hemoptiza, groznica. Čuju se vlažne hrapave fine mjehuriće, buka pleuralnog trenja. Bolesnici s teškim zatajenjem srca imaju značajne pleuralne izljeve.

3. Feverish sindrom - subfebrilan, febrilna tjelesna temperatura. Povezan s upalnim procesima u plućima i pleuri. Trajanje groznice je od 2 do 12 dana.

4. Abdominalni sindrom je uzrokovan akutnim, bolnim oticanjem jetre (u kombinaciji s crijevnom parezom, peritonealnom iritacijom i štucanjem). Pojavljuje se akutna bol u desnom hipohondriju, podrigivanje, povraćanje.

Imunološki sindrom (pulmonitis, povratna upala pluća, osip kože poput urtikarije, eozinofilija, pojava cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvi) razvija se 2-3 tjedna bolesti.

Komplikacije plućne embolije

Akutna plućna embolija može uzrokovati zastoj srca i iznenadnu smrt. Kada se pokrenu kompenzacijski mehanizmi, pacijent ne umire odmah, ali ako se ne liječi, sekundarni hemodinamski poremećaji vrlo brzo napreduju. Kardiovaskularne bolesti prisutne u pacijentu značajno smanjuju kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnog sustava i pogoršavaju prognozu.

Dijagnoza plućne embolije

U dijagnozi plućne embolije, glavni zadatak je odrediti mjesto krvnih ugrušaka u plućnim žilama, procijeniti stupanj oštećenja i težinu hemodinamskih poremećaja, identificirati izvor tromboembolije kako bi se spriječio recidiv.

Složenost dijagnoze plućne embolije određuje potrebu da se takvi pacijenti nalaze u posebno opremljenim vaskularnim odjelima, koji imaju najveće mogućnosti za posebno istraživanje i liječenje. Svi bolesnici sa sumnjom na plućnu emboliju imaju sljedeće testove:

  • pažljivo uzimanje povijesti, procjena faktora rizika za DVT / PE i kliničke simptome
  • opće i biokemijske analize krvi, urina, analize plina u krvi, koagulograma i D-dimera plazme (metoda za dijagnosticiranje venskih krvnih ugrušaka)
  • EKG u dinamici (isključiti infarkt miokarda, perikarditis, zatajenje srca)
  • Rendgenska snimanja pluća (isključivanje pneumotoraksa, primarne upale pluća, tumora, fraktura rebara, upala pluća)
  • Ehokardiografija (za otkrivanje povišenog tlaka u plućnoj arteriji, preopterećenja desnog srca, krvnih ugrušaka u srčanim šupljinama)
  • plućna scintigrafija (oslabljena perfuzija krvi kroz plućno tkivo ukazuje na smanjenje ili odsustvo protoka krvi zbog plućne embolije)
  • angiopulmonografija (za točno određivanje mjesta i veličine krvnog ugruška)
  • USDG vene donjih ekstremiteta, kontrastna venografija (identificirati izvor tromboembolije)

Liječenje plućne embolije

Pacijenti s plućnom embolijom nalaze se u jedinici intenzivne njege. U hitnim slučajevima, pacijent je u potpunosti oživljen. Daljnje liječenje plućne embolije usmjereno je na normalizaciju plućne cirkulacije, prevenciju kronične plućne hipertenzije.

Kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije potrebno je pridržavati se strogog mirovanja. Da bi se održala oksigenacija, kisik se kontinuirano inhalira. Masivna infuzijska terapija provodi se kako bi se smanjila viskoznost krvi i održao krvni tlak.

U ranom razdoblju indicirana je trombolitička terapija kako bi se što brže otopio krvni ugrušak i obnovio dotok krvi u plućnu arteriju. U budućnosti, kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije provodi se heparinska terapija. U slučajevima infarkta-pneumonije propisana je antibiotska terapija.

U slučajevima masivne plućne embolije i neučinkovitosti trombolize, vaskularni kirurzi izvode kiruršku tromboembolektomiju (uklanjanje tromba). Fragmentacija katetera tromboembolije koristi se kao alternativa embolektomiji. Kada se ponavljaju plućna embolija prakticira postavljanje posebnog filtra u granama plućne arterije, donje šuplje vene.

Prognoza i prevencija plućne embolije

Uz rano osiguravanje pune količine skrbi o pacijentu, prognoza za život je povoljna. Sa izraženim kardiovaskularnim i respiratornim poremećajima na pozadini opsežne plućne embolije, smrtnost prelazi 30%. Polovica recidiva plućne embolije razvijena je u bolesnika koji nisu primili antikoagulante. Pravovremena, pravilno provedena antikoagulantna terapija smanjuje rizik za plućnu emboliju na pola.

Kako bi se spriječila tromboembolija, rana dijagnoza i liječenje tromboflebitisa, potrebno je odrediti neizravne antikoagulanse za bolesnike u rizičnim skupinama.

Tromboembolija grana plućne arterije (klinička dijagnoza)

Plućna embolija (plućna embolija) - akutna okluzija tromba ili embolije trupa, jedna ili više grana plućne arterije.

Plućna embolija sastavni je dio tromboznog sindroma gornjih i donjih šupljih vena (najčešće tromboza zdjeličnih i dubokih vena donjih ekstremiteta), te se u inozemnoj praksi ove dvije bolesti ujedinjuju pod zajedničkim imenom - "venska tromboembolija".

Plućna embolija javlja se s učestalošću od 1 slučaja na 100.000 stanovnika godišnje. Ona je na trećem mjestu među uzrocima smrti nakon koronarne arterijske bolesti i akutnih poremećaja moždane cirkulacije.

Objektivni razlozi zakašnjele dijagnoze plućne embolije:
• klinički simptomi plućne embolije u mnogim slučajevima slični bolestima pluća i kardiovaskularnog sustava
klinička slika povezana je s pogoršanjem osnovne bolesti (ishemijska bolest pluća, kronično zatajenje srca, kronična bolest pluća) ili je jedna od komplikacija raka, ozljeda, opsežnih kirurških intervencija
• simptomi plućne embolije nisu specifični
Često postoji nesklad između veličine embolusa (i, prema tome, promjera okluzijske posude) i kliničkih manifestacija - lagana kratka daha sa značajnim veličinama embolusa i teškim bolovima u prsima s malim trombima
• instrumentalne metode ispitivanja bolesnika s plućnom embolijom visoke dijagnostičke specifičnosti dostupne su uskom krugu medicinskih ustanova
specifične dijagnostičke metode, kao što su angiopulmonografija, scintigrafija, perfuzijsko-ventilacijska istraživanja s izotopima, spiralno kompjutorsko i magnetsko rezonancijsko snimanje, koje se koriste za dijagnosticiranje plućne embolije i njezinih mogućih uzroka, moguće je u pojedinim znanstvenim i medicinskim centrima

. U životu je dijagnoza plućne embolije utvrđena u manje od 70% slučajeva. U gotovo 50% slučajeva epizode plućne embolije ostaju nezapažene.

. U većini slučajeva na autopsiji, samo temeljito ispitivanje plućnih arterija može otkriti krvne ugruške ili zaostale znakove prenesene plućne embolije.

. Klinički znakovi duboke venske tromboze donjih ekstremiteta često su odsutni, osobito u bolesnika s krevetima.

. U 30% bolesnika s plućnom embolijom tijekom flebografije ne otkriva se nikakva patologija.

Prema različitim autorima:
• 50% embolizacije trupa i glavnih grana plućne arterije
• kod 20% postoji embolizacija lobarne i segmentne plućne arterije
• Embolizacija malih grana se javlja u 30% slučajeva

Istodobno oštećenje arterija obiju pluća doseže 65% svih slučajeva plućne embolije, u 20% je zahvaćeno samo desno, u 10% je zahvaćeno samo lijevo plućno krilo, donji režnjevi su zahvaćeni 4 puta češće od gornjih režnjeva.

Prema kliničkim simptomima, brojni autori razlikuju tri opcije za plućnu emboliju:
1. "Infarktna pneumonija" - odgovara tromboemboliji malih grana plućne arterije.
Ispituje se akutna dispneja, pogoršava se kada se pacijent pomakne u vertikalni položaj, hemoptizu, tahikardiju, bol u perifernim prsima (plućna lezija) kao posljedicu uključenosti u patološki proces pleure.
2. "Nemotivisana dispneja" - odgovara rekurentnoj plućnoj emboliji malih grana.
Epizode iznenadne, brzo prolazi kratka daha, koji se nakon nekog vremena može očitovati u klinici kronične plućne srčane bolesti. U bolesnika s takvim tijekom bolesti, u povijesti bolesti kroničnih kardio-plućnih bolesti obično nema, a razvoj kronične plućne bolesti srca posljedica je nakupljanja prethodnih epizoda PE.
3. "Akutno plućno srce" - odgovara tromboemboliji glavnih grana plućne arterije.
Iznenadna dispneja, kardiogeni šok ili hipotenzija, bol u angini pektoris u prsima.

. Klinička slika plućne embolije određena je volumenom lezije plućnih arterija i pacijentovim emboličkim kardio-pulmonalnim statusom.

Pritužbe pacijenata (u opadajućem redoslijedu učestalosti prikazivanja):
• kratak dah
• bol u prsima (pleuralna i retrosternalna, angina)
• tjeskoba, strah od smrti
• kašalj
• hemoptiza
• znojenje
• gubitak svijesti

. Nažalost, znakovi visoke specifičnosti imaju nisku osjetljivost i obrnuto.

Iznenadna dispneja je najčešća primjedba plućne embolije, pogoršana kada se pacijent pomakne u položaj za sjedenje ili stajanje, kada se smanjuje dotok krvi u desno srce. U prisustvu bloka protoka krvi u plućima, smanjuje se punjenje lijeve klijetke, što pridonosi smanjenju minutnog volumena i padu krvnog tlaka. Kod zatajenja srca, dispneja se smanjuje s orto-pozicioniranjem pacijenta, a kod upale pluća ili kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti, ne mijenja se s promjenom položaja pacijenta.
Neki slučajevi plućne embolije, koji se manifestiraju samo nedostatkom daha, često se previđaju, a ispravna dijagnoza se uspostavlja kasno. Stariji bolesnici s teškom kardiopulmonarnom patologijom mogu brzo razviti dekompenzaciju, čak i kod tromboembolije malih grana plućne arterije. Znakovi plućne embolije često se pogrešno shvaćaju kao pogoršanje osnovne bolesti, a ispravna dijagnoza kasni.

. ZAPAMTITE Ako imate kratak dah u bolesnika, PE treba uvijek biti izuzeta iz rizične skupine. Iznenadna neobjašnjiva kratkoća daha uvijek je vrlo uznemirujući simptom.

Periferna bol u prsima kod plućne embolije, najkarakterističnija za poraz malih grana plućne arterije, zbog uključivanja u upalni proces visceralnih pleuralnih listova.

Bol u desnoj hipohondriji ukazuje na akutno povećanje jetre i istezanje Gleasonove kapsule.

Zagrudinaya angina pektoris bol je karakteristična za emboliju velikih grana plućne arterije, koja je posljedica oštrog širenja desnog srca, što dovodi do kompresije koronarnih arterija između perikarda i produženog desnog srca. Najčešće se bol u prsima javlja u bolesnika s koronarnom bolešću koja prenosi plućnu emboliju.

Hemoptiza (vrlo rijetko) s infarktnom upalom pluća kao posljedica plućne embolije u obliku traka krvi u sputumu razlikuje se od hemoptizije sa stenozom mitralnih zalistaka - ispljuvkom krvi.

Povećano znojenje javlja se u 34% slučajeva među pacijentima, pretežito s masivnom plućnom embolijom, što je posljedica povećane simpatičke aktivnosti, praćene tjeskobe i kardiopulmonalnih poremećaja.

. ZAPAMTITE Kliničke manifestacije, čak iu kombinaciji, imaju ograničenu vrijednost u postavljanju ispravne dijagnoze. Međutim, plućna embolija nije vjerojatna u odsutnosti sljedećih triju simptoma: kratkog daha, tahipneje (preko 20 u minuti) i bolova koji podsjećaju na upalu pluća. Ako se ne otkriju dodatni znakovi (promjene na radiogramima prsnog koša i krvi PO2), dijagnoza plućne embolije može biti isključena.

Kada se auskultacija pluća patologija obično ne otkrije, možda tahipneja. oticanje jugularnih vena povezano je s masivnom plućnom embolijom. Karakteristična je arterijska hipotenzija; u sjedećem položaju pacijent se može onesvijestiti.

. Pogoršanje tijeka temeljne kardiopulmonalne bolesti može biti jedina manifestacija plućne embolije. U tom slučaju je teško utvrditi ispravnu dijagnozu.

Jačanje II tona preko plućne arterije i pojava sistoličkog galopskog ritma u plućnoj emboliji ukazuju na povećanje tlaka u sustavu plućne arterije i hiperfunkcije desne klijetke.

Tahipneja s plućnom embolijom najčešće prelazi 20 respiratornih pokreta za 1 min. i karakterizira ga upornost i plitko disanje.

. Razina tahikardije u plućnoj emboliji izravno ovisi o veličini vaskularne lezije, težini središnjih hemodinamskih poremećaja, respiratornoj i cirkulacijskoj hipoksemiji.

TELA se obično manifestira s jednom od tri kliničke mogućnosti:
• masivna plućna embolija u kojoj je tromboembolus lokaliziran u glavnom deblu i / ili glavnim granama plućne arterije
• submasivna plućna embolija - embolizacija lobarnih i segmentnih grana plućne arterije (stupanj perfuzijskog poremećaja odgovara okluziji jedne od glavnih plućnih arterija)
• tromboembolija malih grana plućne arterije

Kod masivne i submasivne plućne embolije najčešće se primjećuju sljedeći klinički simptomi i sindromi:
• iznenadna otežano disanje u mirovanju (ortopneja nije tipična!)
• pepeljasta, blijeda cijanoza; s embolijom debla i glavnih plućnih arterija, izražena cijanoza kože, sve do lijevanog željeznog tona
• tahikardija, ponekad ekstrasistola, fibrilacija atrija
• povećanje tjelesne temperature (čak iu slučaju kolapsa), uglavnom zbog upalnog procesa u plućima i pleuri; hemoptiza (uočena u 1/3 bolesnika) zbog infarkta pluća
• bolni sindrom u sljedećim varijantama:
1 - slično lokalizaciji boli iza prsne kosti,
2 - plućno-pleuralna - akutna bol u prsima, otežana disanjem i kašljanjem
3 - abdominalna - akutna bol u desnoj hipohondriji, kombinirana s crijevnom parezom, trajnom štucanjem (uzrokovanom upalom phrenic pleure, akutnim oticanjem jetre)
• Tijekom auskultacije pluća, u ograničenom području (obično iznad desnog donjeg režnja) čuju se oslabljeno disanje i fino mjehurići vlažni hljebovi, buka pleuralnog trenja
• hipotenzija (ili kolaps) u kombinaciji s povećanjem venskog tlaka
• akutni plućni srčani sindrom: patološka pulsacija, naglasak II ton i sistolički šum u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti, presistolički ili protodiastolički (češće) "galop" na lijevom rubu prsne kosti, oteklina cervikalne vene, hepato-jugularni refluks (Plesch simptom)
• cerebralni poremećaji zbog hipoksije u mozgu: pospanost, letargija, vrtoglavica, kratkotrajni ili dugotrajni gubitak svijesti, motorna uznemirenost ili teška slabost, grčevi u udovima, nenamjerno izlučivanje i mokrenje
• akutno zatajenje bubrega zbog poremećaja intrarenalne hemodinamike (tijekom kolapsa)

Čak i pravodobno prepoznavanje masivne plućne embolije ne osigurava uvijek njegovu učinkovitu terapiju, stoga je dijagnoza i liječenje tromboembolije malih grana plućne arterije, često (u 30-40% slučajeva) prije razvoja masivne plućne embolije, od velike važnosti.

Tromboembolija malih grana plućne arterije može se manifestirati:
• ponovljena "upala pluća" nejasne etiologije, neki od njih javljaju se kao pleuropneumonija
• brzo prolazna (2-3 dana) suha upala pluća, eksudativni pleuritis, posebno s hemoragijskim izljevom
• ponovljena nemotivirana nesvjestica, kolaps, često u kombinaciji s osjećajem nedostatka zraka i tahikardije
• iznenadno pojavljivanje osjećaja suženja u prsima, koje nastavlja s otežanim disanjem i naknadnim povećanjem tjelesne temperature
• "bezrazložna" groznica, koja se ne može liječiti antibioticima
• paroksizmalno kratak dah s osjećajem nedostatka zraka i tahikardije
• nastanak i / ili napredovanje zatajenja srca kod liječenja
• pojavu i / ili napredovanje simptoma subakutnog ili kroničnog plućnog srca u odsustvu anamnestičkih indikacija kroničnih bolesti bronhopulmonarnog aparata

U objektivnom statusu važno je ne samo izolirati gore spomenute kliničke sindrome, nego i identificirati znakove periferne flebotromboze. Phlebothromboza ekstremiteta može biti lokalizirana u površinskim i dubokim venama. Njegova objektivna dijagnoza temelji se na temeljitoj potrazi za asimetrijom volumena mekih tkiva nogu, bedara, boli na palpaciji mišića, lokalnoj konsolidaciji. Važno je identificirati asimetriju opsega noge (1 cm ili više) i kukove na 15 cm iznad čašice (1,5 cm ili više). Test Lowenberga može se upotrijebiti - pojava boli gastrocnemius mišića pri pritisku manžete sfigmomanometra u rasponu od 150-160 mm Hg. Čl. (Normalno, bol se javlja kod pritiska iznad 180 mm).

Prilikom analize kliničke slike, liječnik bi trebao dobiti odgovore na sljedeća pitanja, koja će omogućiti sumnju na plućnu emboliju pacijenta:
• 1? postoji li kratak dah, i ako jest, kako se to dogodilo (akutno ili postupno); u kojem položaju - ležanje ili sjedenje lakše disati
Kod plućne embolije dolazi do akutne otežano disanje, ortopneja nije karakteristična.
• 2? postoji bol u prsima, njegova priroda, lokalizacija, trajanje, povezanost s disanjem, kašalj, položaj tijela i druge karakteristike
Bol može nalikovati angini, lokalizirana iza prsne kosti, može se povećati s disanjem i kašljanjem.
• 3? bili su nemotivirani nesvjestice
Plućna embolija se prati ili manifestira sinkopom u 13% slučajeva.
• 4? postoji li neka hemoptiza
Pojavljuje se s razvojem plućnog infarkta 2-3 dana nakon plućne embolije.
• 5? ima li oticanje nogu (vodeći računa o njihovoj asimetriji)
Duboka venska tromboza nogu - čest izvor plućne embolije.
• 6? Postoje li nedavne operacije, ozljede, bolesti srca s kongestivnim zatajenjem srca, poremećaji ritma, oralni kontraceptivi, trudnoća ili onkolog.

Prisutnost predisponirajuće plućne embolije (na primjer, paroksizmalna fibrilacija atrija) treba uzeti u obzir od strane liječnika kada pacijent ima akutne kardio-respiratorne poremećaje.


Za preliminarnu procjenu vjerojatnosti plućne embolije možete koristiti pristup koji su predložili Rodger M. i Wells P.S. (2001), postigla je dijagnostičku vrijednost kliničkih znakova:
• Klinički simptomi duboke venske tromboze donjih ekstremiteta (barem njihova oteklina i osjetljivost tijekom palpacije duž dubokih vena) - 3 boda
• Kod provedbe diferencijalne dijagnoze plućne embolije najvjerojatnije je - 3 boda
• Tahikardija - 1,5 boda
• Imobilizacija ili operacija u posljednja 3 dana - 1,5 boda
• Tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta ili plućna embolija u povijesti - 1,5 boda
• Hemoptiza - 1 bod
• Oncoprocess trenutno ili stariji od 6 mjeseci - 1 bod

Ako količina ne prelazi 2 boda, vjerojatnost plućne embolije je niska; s ocjenom 2-6 - umjerena; s zbrojem više od 6 bodova - visokim.

Zaključak: kao rezultat ocjenjivanja kliničkih manifestacija, moguće je zaključiti da postoji mala, umjerena ili visoka vjerojatnost plućne embolije kod određenog pacijenta, te da se potvrdi ili isključi ova dijagnoza u većini slučajeva potrebno je provesti nekoliko neinvazivnih testova (pojedinačno primijenjeni testovi nemaju dovoljno visoku osjetljivost i ) ili angiopulmonografiju.