U ovom članku možete pročitati upute za uporabu lijeka Xarelto. Predstavljeni pregledi posjetitelja stranice - potrošači ovog lijeka, kao i mišljenja liječnika, stručnjaka o uporabi Xarelte u njihovoj praksi Veliki zahtjev za aktivnijim dodavanjem povratnih informacija o lijeku: lijek je pomogao ili nije pomogao u uklanjanju bolesti, kakve su komplikacije i nuspojave zabilježene, možda nije naveo proizvođač u bilješci. Analogi Xarelta u prisutnosti raspoloživih strukturnih analoga. Koristi se za liječenje tromboze, embolije i prevencije moždanog udara i srčanog udara kod odraslih, djece, kao i tijekom trudnoće i dojenja. Sastav lijeka.
Xarelto je selektivni izravni inhibitor faktora 10a za oralnu primjenu. Aktiviranje faktora 10 do faktora 10a kroz svoj vlastiti i vanjski put igra središnju ulogu u kaskadi koagulacije.
Rivaroksaban (aktivni sastojak lijeka Xarelto) djeluje ovisno o dozi na protrombinsko vrijeme i vrlo je koreliran s koncentracijom u plazmi kada se analizira pomoću pribora Neoplastin (kada se koriste drugi reagensi, rezultati će se razlikovati).
Također, rivaroksaban povećava APTT ovisno o dozi i rezultat Heptest, međutim, ovi parametri se ne preporučuju za procjenu farmakodinamičkih učinaka rivaroksabana.
struktura
Rivaroksaban (mikronizirani) + pomoćne tvari.
farmakokinetika
Nakon gutanja u dozi od 10 mg Xarelto se brzo apsorbira, apsolutna bioraspoloživost je visoka i iznosi 80-100%. Obrok ne utječe na AUC i Cmax rivoksaksana. Farmakokinetika rivaroksabana karakterizira umjerena varijabilnost; individualna varijabilnost (koeficijent varijabilnosti) je 30-40%, osim za dan i sljedeći dan nakon operacije, kada je varijabilnost visoka (70%). Vezanje na proteine plazme, uglavnom albumin, je 92-95%. Rivaroksaban se izlučuje uglavnom u obliku metabolita (približno 2/3 doze), od kojih se polovica izlučuje putem bubrega, a druga polovica - s izmetom. 1/3 primijenjene doze prolazi izravno izlučivanje putem bubrega u obliku nepromijenjene tvari, za koju se vjeruje da je pretežno aktivna renalna sekrecija. Rivaroksaban se metabolizira uz sudjelovanje izoenzima CYP3A4, CYP2J2, kao i enzima koji su neovisni o sustavu citokroma P450. Glavni sudionici biotransformacije su morfolinska skupina, koja se podvrgava oksidativnoj razgradnji, i amidne skupine koje podliježu hidrolizi.
svjedočenje
Oblici oslobađanja
Tablete, obložene 2,5 mg, 10 mg, 15 mg i 20 mg.
Upute za uporabu i režim
Unutra, za vrijeme jela.
Ako bolesnik ne može progutati cijelu tabletu, Xarelto se može slomiti i pomiješati s vodom ili tekućom hranom, poput jabuke, neposredno prije uzimanja. Nakon uzimanja slomljene tablete Xarelto 15 ili 20 mg, odmah trebate uzeti obrok.
Smrvljena Xarelto tableta može se primijeniti putem želučane cijevi. Položaj sonde u gastrointestinalnom traktu mora se dodatno uskladiti s liječnikom prije uzimanja Xarelta. Drobljena tableta treba davati kroz želučanu cjevčicu u maloj količini vode, nakon čega se mora ubrizgati mala količina vode kako bi se ostaci preparata isprali sa stijenki sonde. Nakon uzimanja smrvljenih Xarelto tableta od 15 ili 20 mg, potrebno je odmah uzeti enteralnu prehranu.
Prevencija moždanog udara i sistemske tromboembolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom nevalvularnog podrijetla
Preporučena doza je 20 mg 1 put dnevno.
Za bolesnike s oštećenom funkcijom bubrega (Cl kreatinin 49-30 ml / min), preporučena doza je 15 mg 1 put dnevno.
Preporučena maksimalna dnevna doza je 20 mg.
Terapiju Xareltom treba smatrati dugotrajnim liječenjem, sve dok su koristi od liječenja veće od rizika od mogućih komplikacija.
Radnje za preskakanje doze
Ako se propusti sljedeća doza, bolesnik treba odmah uzeti Xarelto i nastaviti sutradan redovito uzimati lijek u skladu s preporučenim režimom. Nemojte udvostručiti dozu koja je uzeta za nadoknadu propuštenog.
Nuspojave
kontraindikacije
Koristiti tijekom trudnoće i dojenja
Kontraindicirana uporaba tijekom trudnoće.
Posebne upute
Ne preporučuje se primjena rivaroksabana u bolesnika s teškim zatajenjem bubrega (CC manje od 15 ml / min).
Oprezno, Xarelto treba koristiti u liječenju bolesnika s umjereno teškom bubrežnom insuficijencijom (CC 30-49 ml / min) koji primaju istodobnu terapiju s lijekovima koji mogu uzrokovati povećanje koncentracije rivaroksabana u plazmi, kao i kod bolesnika s CC manjim od 15-30 ml. / min U bolesnika s teškom bubrežnom insuficijencijom koncentracija rivaroksabana u plazmi može se značajno povećati, što može dovesti do povećanog rizika od krvarenja.
Bolesnike s teškim zatajenjem bubrega s povećanim rizikom od krvarenja i bolesnicima koji primaju istodobnu sistemsku terapiju antifungalnim lijekovima iz skupine azola ili inhibitorima HIV proteaze treba pažljivo pratiti radi ranog otkrivanja hemoragijskih komplikacija nakon početka liječenja. Takvo praćenje može uključivati redoviti fizički pregled pacijenta, pažljivo promatranje iscjedka iz drenaže kirurške rane i periodično određivanje razine hemoglobina.
Potreban je oprez kada se rivaroksaban koristi u liječenju bolesnika s povećanim rizikom od krvarenja, uklj. ako postoje urođene ili stečene bolesti koje uzrokuju krvarenje; nekontrolirana hipertenzija teška; peptički ulkus gastrointestinalnog trakta u akutnoj fazi; nedavno prenesen peptički ulkus; vaskularna retinopatija; nedavno intrakranijalno ili intracerebralno krvarenje; intraspinalna ili intracerebralna vaskularna patologija; recentna neurokirurška (operacija na mozgu, leđnoj moždini) ili oftalmološka intervencija.
Pri propisivanju rivaroksabana pacijentima koji primaju lijekove koji utječu na hemostazu, kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), inhibitori agregacije trombocita ili drugi antitrombotici, treba se paziti.
Interakcija lijekova
Istodobnom primjenom rivaroksabana i jakih inhibitora izoenzima CYP3A4 i P-glikoproteina može se smanjiti bubrežni i hepatični klirens i tako značajno povećati AUC rivaroksabana.
Kombinirana primjena rivaroksabana i antifungalnog lijeka ketokonazola (400 mg 1 puta dnevno), koji je jak inhibitor CYP3A4 i P-glikoprotein, dovela je do povećanja prosječne ravnotežne AUC rivaroksabana za 2,6 puta i 1,7-strukog povećanja Cmax rivaroksabana, što je praćeno značajnim povećanjem farmakodinamički učinci lijeka.
Uz istovremenu primjenu rivaroksabana i inhibitora HIV proteaze ritonavira (600 mg 2 puta dnevno), koji je jak inhibitor CYP3A4 i P-glikoproteina, dovelo je do 2,5-strukog povećanja AUC ravnotežnog rivaroksabana i 1,6-strukog povećanja Cvax rivaroksabana, što je praćeno značajnim povećani farmakodinamički učinci lijeka. U tom smislu, potrebno je oprezno koristiti Xarelto u liječenju bolesnika koji istodobno primaju sistemske azolne antifungalne lijekove ili inhibitore HIV proteaze.
Klaritromicin (500 mg 2 puta dnevno), snažan inhibitor CYP3A4 i umjereni inhibitor P-glikoproteina, uzrokovao je 1,5-struko povećanje srednje vrijednosti AUC i 1,4-struko povećanje Cmax rivaroksabana. Ovo povećanje AUC i povećanje Cmax varira unutar normalnog raspona i smatra se klinički beznačajnim.
Eritromicin (500 mg 3 puta na dan), umjereno inhibirajući izoenzim CYP 3A4 i P-glikoprotein, uzrokovao je 1,3-struko povećanje ravnotežne srednje vrijednosti AUC i Cmax vrijednosti rivaroksabana. Ovo povećanje AUC i povećanje Cmax varira unutar normalnog raspona i smatra se klinički značajnim.
Istovremena primjena rivaroksabana i rifampicina, koji je snažan induktor CYP 3A4 i P-glikoproteina, rezultirala je približno 50% smanjenjem prosječne AUC rivaroksabana i paralelnim smanjenjem njegovih farmakodinamičkih učinaka. Kombinirana primjena rivaroksabana s drugim snažnim induktorima CYP3A4 (na primjer, fenitoin, karbamazepin, fenobarbital ili hiperikum) može također dovesti do smanjenja koncentracije rivaroksabana u krvnoj plazmi. Smanjenje koncentracije rivaroksabana u plazmi smatra se klinički beznačajnim.
Nakon kombinirane primjene enoksaparina (u jednoj dozi od 40 mg) i rivaroksabana (u jednoj dozi od 10 mg) uočen je aditivni učinak na aktivnost antifaktora 10a, što nije popraćeno dodatnim učincima na zgrušavanje krvi (protrombinsko vrijeme, APTT).
Enoksaparin nije promijenio farmakokinetiku rivaroksabana.
Nije bilo farmakokinetičkih interakcija između Xarelta i klopidogrela (punjenje doze od 300 mg sa sljedećom dozom održavanja od 75 mg), ali podskupina bolesnika pokazala je klinički značajno povećanje vremena krvarenja, koje nije koreliralo s agregacijom trombocita i razinom P-selektina ili GP2b / 3a receptora.,
Nakon istovremene primjene rivaroksabana i 500 mg naproksena nije bilo klinički značajnog produljenja vremena krvarenja. Međutim, kod pojedinaca je moguća izraženija farmakodinamička reakcija.
Interakcije s hranom: rivaroksaban u dozi od 10 mg može se uzeti tijekom obroka ili odvojeno.
Učinak na laboratorijske testove: učinak na stopu zgrušavanja krvi (protrombinsko vrijeme, APTT, Heptest) je očekivan s obzirom na mehanizam djelovanja rivaroksabana.
Analogi lijeka Xarelto
Strukturni analozi aktivne tvari Xarelto lijek nije. Lijek sadrži u svom sastavu jedinstveni aktivni sastojak.
Analogi za farmakološku skupinu (sredstva za liječenje tromboze i embolije):
Oblik izdavanja: Tablete
Podudara se prema indikacijama
Cijena od 314 rubalja. Analogni jeftiniji za 1201 rubalja
Podudara se prema indikacijama
Cijena od 865 rubalja. Analogni jeftinije za 650 rubalja
1 film obložen tabletom sadrži:
Aktivni sastojak: rivaroksaban mikroniziran - 2,5 mg
Pomoćne tvari: mikrokristalna celuloza - 40,00 mg, natrij kroskarmeloza - 3,00 mg, hipromeloza 5cP -3,00 mg, laktoza monohidrat - 35,70 mg, magnezijev stearat - 0,60 mg, natrijev lauril sulfat - 0,20 mg ; ljuska: željezni bojilo žuti oksid - 0.015 mg, hipromeloza 15cP - 1.500 mg, makrogol 3350 - 0.500 mg, titanov dioksid - 0.485 mg.
opis
Okrugle bikonveksne tablete obložene filmom, svijetlo žute boje. S jedne strane metode ekstruzije nalazi se trokut s oznakom doziranja "2.5", as druge strane logo tvrtke Bayer u obliku križa. U presjeku je jezgra bijela.
Antikoagulant izravno sredstvo
ATH kod: B01AH06
farmakodinamiku
Mehanizam djelovanja
Rivaroksaban je visoko selektivan izravni inhibitor faktora Xa koji ima visoku bioraspoloživost kada se uzima oralno.
Aktivacija faktora X u formiranje faktora Xa kroz unutarnji i vanjski put koagulacije igra središnju ulogu u kaskadi koagulacije. Faktor Xa je komponenta formirajućeg kompleksa protrombinaze, čije djelovanje dovodi do konverzije protrombina u trombin. Kao rezultat, ove reakcije dovode do stvaranja trombina fibrinskog tromba i aktivacije trombocita. Jedna molekula faktora Xa katalizira stvaranje više od 1000 molekula trombina, koji se naziva "eksplozija trombina". Brzina reakcije vezanog faktora Xa u protrombinazi povećava se 300.000 puta u usporedbi s onom slobodnog faktora Xa, što osigurava oštar skok razine trombina. Selektivni inhibitori faktora Xa mogu zaustaviti "eksploziju trombina". Prema tome, rivaroksaban utječe na rezultate nekih specifičnih ili općih laboratorijskih testova koji se koriste za procjenu koagulacijskih sustava. Kod ljudi postoji inhibicija aktivnosti faktora Xa ovisna o dozi.
Farmakodinamički učinci
Kod ljudi je opažena inhibicija faktora Xa ovisna o dozi. Rivaroksaban djeluje ovisno o dozi na promjenu protrombinskog vremena, što je usko povezano s koncentracijom rivaroksabana u krvnoj plazmi (koeficijent korelacije 0,98) ako se za analizu koristi komplet Neoplast ®. Kada se koriste drugi reagensi, rezultati će se razlikovati. Protrombinsko vrijeme treba mjeriti u sekundama, budući da je INR (međunarodni normalizirani omjer) umjeren i certificiran samo za derivate kumarina i ne može se koristiti za druge antikoagulanse. U bolesnika koji se podvrgavaju velikim ortopedskim operacijama, vrijednosti 5/95-percentila za protrombinsko vrijeme (Neoplastin®) 24 sata nakon uzimanja pilule (tj. Maksimalnog učinka) variraju od 13 do 25 sekundi. Također, rivaroksaban povećava aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) i rezultat HepTest®; međutim, ti se parametri ne preporučuju za procjenu farmakodinamičkih učinaka rivaroksabana. Rivaroksaban također utječe na aktivnost anti-faktora Xa, ali ne postoje standardi za umjeravanje.
Tijekom liječenja lijekom Xarelto ® praćenje parametara zgrušavanja krvi nije potrebno.
Kod zdravih muškaraca i žena starijih od 50 godina, produljenje QT intervala elektrokardiograma pod utjecajem rivaroksabana nije uočeno.
farmakokinetika
Apsorpcija i bioraspoloživost
Rivaroksaban se brzo apsorbira; Maksimalna koncentracija (Smax) se postiže za 2-4 sata nakon uzimanja pilule.
Nakon gutanja rivaroksaban se apsolutno apsorbira, a njegova bioraspoloživost uzima visoke 2,5 mg i 10 mg (80-100%) bez obzira na obrok. Jedenje ne utječe na AUC (područje ispod krivulje koncentracija-vrijeme) i Cmax kod uzimanja doze od 10 mg. Xarelto® tablete u dozi od 2,5 mg i 10 mg mogu se uzimati s hranom i na prazan želudac (vidi poglavlje "Doziranje i način primjene").
Farmakokinetika rivaroksabana karakterizirana je umjerenom interindividualnom varijabilnošću, koeficijent varijabilnosti Cv% se kreće od 30% do 40%.
distribucija
Rivaroksaban ima visok stupanj vezanja za proteine plazme, to je oko 92 - 95%, uglavnom rivaroksaban je povezan sa serumskim albuminom. Lijek ima prosječni volumen raspodjele, oko 50 litara.
Metabolizam i izlučivanje
Pri uzimanju približno 2/3 primljene doze, rivaroksaban se metabolizira i pola se izlučuje putem bubrega, a druga polovica kroz crijeva. Preostala trećina primljene doze se eliminira izravnom renalnom ekskrecijom nepromijenjenom, uglavnom zbog aktivnog izlučivanja bubrega. Rivaroksaban se metabolizira izoenzimima citokroma P450 - CYP3A4, CYP2J2, kao i mehanizmima koji su neovisni o citokromnom sustavu. Glavna mjesta biotransformacije su oksidacija morfolinske skupine i hidroliza amidnih veza.
Prema in vitro podacima, rivaroksaban je supstrat za proteine nosače P-gp (P-glikoprotein) i Bcrp (proteine otpornosti na rak dojke). Nepromijenjeni rivaroksaban je jedina aktivna tvar u krvnoj plazmi, u plazmi se ne otkrivaju glavni ili aktivni metaboliti u cirkulaciji.
Rivaroksaban, čiji je sustavni klirens približno 10 l / h, može se pripisati lijekovima niskog klirensa. Pri uklanjanju rivaroksabana iz plazme, konačni poluživot je od 5 do 9 sati kod mladih bolesnika i od 11 do 13 sati kod starijih bolesnika.
Spol / stariji (iznad 65 godina)
Stariji bolesnici imaju veće koncentracije rivaroksabana u plazmi nego mlađi bolesnici; prosječna vrijednost AUC je približno 1,5 puta veća od odgovarajućih vrijednosti kod mladih pacijenata, uglavnom zbog očiglednog smanjenja ukupnog i bubrežnog klirensa.
Kod muškaraca i žena nisu nađene klinički značajne razlike u farmakokinetici.
Tjelesna težina
Premala ili velika tjelesna težina (manje od 50 kg i više od 120 kg) samo neznatno utječe na koncentraciju rivaroksabana u krvnoj plazmi (razlika je manja od 25%).
Dječja dob
Nema podataka za ovu dobnu kategoriju.
Međuetničke razlike
Nije bilo klinički značajnih razlika u farmakokinetici i farmakodinamici u bolesnika bijelaca, negroida, azijskih rasa, kao i predstavnika etničke pripadnosti Latinske Amerike, Japana ili Kine.
Disfunkcija jetre
Učinak jetrene insuficijencije na farmakokinetiku rivaroksabana ispitan je u bolesnika raspodijeljenih prema Child-Pugh klasifikaciji (prema standardnim postupcima u kliničkim ispitivanjima). Child-Pu klasifikacija omogućuje nam da procijenimo prognozu za bolesnika s kroničnom bolešću jetre, uglavnom ciroze. Za pacijente koji su zakazani za antikoagulantnu terapiju, najvažnija posljedica narušene funkcije jetre je smanjenje sinteze faktora zgrušavanja krvi u jetri. Budući da ovaj pokazatelj odgovara samo jednom od pet kliničkih / biokemijskih kriterija koji čine Child-Pugh klasifikaciju, rizik od krvarenja nije posve jasno povezan s ovom klasifikacijom. Pitanje liječenja takvih pacijenata s antikoagulantima treba riješiti bez obzira na klasu Child-Pugh klasifikacije.
Xarelto ® je kontraindiciran u bolesnika s bolestima jetre koji se javljaju s koagulopatijom, što uzrokuje klinički značajan rizik od krvarenja. U bolesnika s cirozom jetre i blagom jetrenom insuficijencijom (Child-Pugh klasa A), farmakokinetika rivaroksabana razlikuje se samo neznatno od odgovarajućih pokazatelja u kontrolnoj skupini zdravih dobrovoljaca (u prosjeku je došlo do povećanja AUC rivaroksabana za faktor 1,2). Nije bilo značajnih razlika u farmakodinamičkim svojstvima između skupina.
U bolesnika s umjerenom ozbiljnošću ciroze i zatajenja jetre (Child-Pugh klasa B), prosječna AUC rivaroksabana bila je značajno povećana (2,3 puta) u usporedbi sa zdravim dobrovoljcima zbog značajno smanjenog klirensa ljekovite tvari, što ukazuje na ozbiljno oboljenje jetre., Supresija aktivnosti faktora Xa bila je izraženija (2,6 puta) nego u zdravih dobrovoljaca. Protrombinsko vrijeme također je 2,1 puta veće nego u zdravih dobrovoljaca. Koristeći mjerenje protrombinskog vremena, procjenjuje se vanjski put koagulacije, uključujući faktore koagulacije VII, X, V, II i I, koji se sintetiziraju u jetri. Bolesnici s umjerenom insuficijencijom jetre osjetljiviji su na rivaroksaban, što je posljedica bliže povezanosti farmakodinamičkih učinaka i farmakokinetičkih parametara, osobito između koncentracije i protrombinskog vremena.
Podaci o bolesnicima s insuficijencijom jetre klase C prema Child-Pugh klasifikaciji nisu dostupni.
Stoga, u bolesnika s cirozom jetre i abnormalnom funkcijom jetre B i C prema Child-Pugh klasifikaciji, rivaroksaban je kontraindiciran.
Disfunkcija bubrega
U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom zabilježeno je povećanje izloženosti rivaroksabanu, obrnuto proporcionalno stupnju opadanja bubrežne funkcije, koji je procijenjen klirensom kreatinina.
U bolesnika s blagim zatajenjem bubrega (klirens kreatinina 50-80 ml / min), uočeno je umjereno (klirens kreatinina 30-49 ml / min) ili teška ozbiljnost (klirens kreatinina 15-29 ml / min) 1,4, 1, 5- i 1,6-struko povećanje koncentracije rivaroksabana u plazmi (AUC), u usporedbi sa zdravim dobrovoljcima.
Odgovarajuće povećanje farmakodinamičkih učinaka bilo je izraženije. U bolesnika s blagom, umjerenom i teškom bubrežnom insuficijencijom opća inhibicija aktivnosti faktora Xa povećala se za 1,5, 1,9 i 2 puta u usporedbi sa zdravim dobrovoljcima; protrombinsko vrijeme zbog djelovanja faktora Xa također je produljeno za 1,3, 2,2 i 2,4 puta.
Podaci o primjeni lijeka Xarelto ® u bolesnika s klirensom kreatinina 15-29 ml / min su ograničeni, stoga je kod primjene lijeka u ovoj kategoriji bolesnika potreban oprez. Podaci o primjeni Xarelta ® u bolesnika s klirensom kreatinina ne preporučuju se u bolesnika koji primaju sustavno liječenje antifungalnim lijekovima iz skupine azola (na primjer, ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol i posonazonol) ili inhibitori HIV proteaze (na primjer, ritonavir). Ovi lijekovi su snažni inhibitori CYP3A4 izoenzima i P-glikoproteina. Kao rezultat, ovi lijekovi mogu povećati koncentraciju rivaroksabana u krvnoj plazmi na klinički značajnu razinu (prosječno 2,6 puta), što povećava rizik od krvarenja. Azolski antifungalni lijek flukonazol, umjereni inhibitor CYP3A4, ima manje izražen učinak na izloženost rivaroksabanu i može se koristiti istodobno (vidi poglavlje "Interakcije s drugim lijekovima").
iznutra
Nakon akutnog koronarnog sindroma, preporučena doza je jedna tableta Xarelta 2,5 mg dva puta dnevno. Bolesnici također trebaju uzimati dnevnu dozu acetilsalicilne kiseline 75-100 mg ili dnevnu dozu acetilsalicilne kiseline 75-100 mg u kombinaciji s dnevnom dozom klopidogrela 75 mg ili standardnom dnevnom dozom tiklopidina.
Liječenje treba redovito procjenjivati u smislu usklađivanja rizika razvoja ishemijskih događaja i rizika od krvarenja. Trajanje liječenja je 12 mjeseci. Liječenje se može produljiti do 24 mjeseca za pojedine pacijente, budući da su podaci o liječenju tog trajanja ograničeni.
Liječenje Xarelto® 2,5 mg treba započeti što je prije moguće nakon što se pacijent stabilizira tijekom tekućeg ACS-a (uključujući procedure revaskularizacije).
Liječenje Xarelto® treba započeti najmanje 24 sata nakon hospitalizacije. Lijek Xarelto ® 2,5 mg treba započeti kada se parenteralni antikoagulanti obično zaustave.
Lijek Xarelto ® 2,5 mg treba uzimati jednu tabletu dva puta dnevno.
Lijek Xarelto ® 2,5 mg treba uzeti bez obzira na obrok.
Ako je propuštena doza, bolesnik treba nastaviti s uzimanjem Xarelta® 2,5 mg u uobičajenoj dozi, odnosno sljedećoj dozi koja se planira u skladu s preporukama.
Ako bolesnik ne može progutati cijelu tabletu, Xarelto® tableta može se zdrobiti ili pomiješati s vodom ili tekućom hranom, primjerice jabuka, neposredno prije uzimanja. Smrvljena Xarelto® tableta može se primijeniti putem želučane cijevi. Položaj sonde u gastrointestinalnom traktu mora se dodatno uskladiti s liječnikom prije uzimanja Xarelta ®. Smrvljena tableta treba davati kroz želučanu cjevčicu u maloj količini vode, nakon čega treba ubrizgati malu količinu vode kako bi se isprali ostaci lijeka iz zidova sonde (vidi odjeljak Farmakokinetika).
Dodatne informacije za posebne skupine bolesnika
Bolesnici s oštećenjem funkcije jetre
Xarelto ® je kontraindiciran u bolesnika s bolestima jetre koji se javljaju s koagulopatijom, što dovodi do klinički značajnog rizika od krvarenja (vidi "Kontraindikacije").
Bolesnici s drugim bolestima prilagodbe doze jetre nisu potrebni (vidi "Farmakokinetika").
Ograničeni klinički podaci pacijenata s blagom disfunkcijom jetre (Childe-Pugh klasa B) ukazuju na značajno povećanje farmakološke aktivnosti. Za bolesnike s teškim poremećajem funkcije jetre (Childe-Pugh klasa C), klinički podaci nisu dostupni (vidi poglavlje "Kontraindikacije", "Farmakokinetika").
Bolesnici s oštećenom bubrežnom funkcijom
Prilagodba doze nije potrebna ako se lijek Xarelto ® koristi u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega u plućima (CC 50–80 ml / min) ili umjerenom (CC 30–49 ml / min) ozbiljnošću (vidjeti dio Farmakokinetika).
Ograničeni klinički podaci dobiveni u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega (CK-15-29 ml / min) pokazuju da je koncentracija rivaroksabana u krvnoj plazmi u ovoj populaciji bolesnika značajno povećana. Stoga se kod tih bolesnika Xarelto ® treba koristiti s oprezom.
Uporaba lijeka Xarelto ® se ne preporučuje u bolesnika s QA ®
Kada se bolesnici prebace s AVK na Xarelto ®, vrijednosti INR će biti pogrešno napuhane nakon uzimanja Xarelta ®. INR nije prikladan za određivanje antikoagulantne aktivnosti Xarelto ® i stoga se ne smije koristiti u tu svrhu (vidi odjeljak "Interakcije s drugim lijekovima").
Prijelaz s terapije Xarelto ® na terapiju antagonistima vitamina K (AVK)
Postoji mogućnost neodgovarajućeg antikoagulacijskog učinka kod prelaska s terapije na Xarelto ® na terapiju AVK. U tom smislu, potrebno je osigurati kontinuirani dovoljan antikoagulantni učinak tijekom sličnog prijelaza uz pomoć alternativnih antikoagulansa. Valja napomenuti da tijekom prijelaza iz terapije Xarelto ® na terapiju AVK Xarelto može doprinijeti povećanju INR.
Kod bolesnika koji prelaze s terapije s Xarelto® na terapiju AVC, ova se terapija treba uzimati kontinuirano sve dok vrijednost INR ne bude> 2.0. U prva dva dana prijelaznog razdoblja, AVK treba koristiti u standardnim dozama, a zatim prilagoditi dozu AVK u skladu s INR vrijednosti. Budući da pacijenti tijekom tog razdoblja primaju i Xarelto ® i AVK u isto vrijeme, INR treba procijeniti ne ranije od 24 sata (nakon prve doze, ali prije sljedeće doze Xarelta ®). Prema tome, nakon prestanka primjene Xarelta ®, INR se može koristiti kao pouzdana procjena terapijskog učinka AVK-a ne prije 24 sata nakon zadnje doze Xarelta ® (vidi poglavlje "Interakcije s drugim lijekovima", "Doziranje i način primjene"). „).
Prijelaz s terapije s parenteralnim antikoagulansima na terapiju Xareltom
Za pacijente koji primaju parenteralne antikoagulanse, primjenu Xarelta® treba započeti 0 - 2 sata prije sljedećeg parenteralne primjene lijeka (na primjer, heparina niske molekularne težine) ili u vrijeme završetka kontinuirane parenteralne primjene lijeka (na primjer, intravenozno davanje nefrakcioniranog heparina).
Prebacivanje s terapije Xarelto ® na terapiju parenteralnim antikoagulansima
Xarelto ® treba prekinuti, a prvu dozu parenteralnog antikoagulanta treba primijeniti u vrijeme uzimanja sljedeće doze Xarelta ®.
Djeca i tinejdžeri (od rođenja do 18 godina)
Sigurnost i djelotvornost primjene u djece i adolescenata mlađih od 18 godina nisu utvrđeni.
Stariji bolesnici
Nije potrebno prilagoditi dozu ovisno o dobi (vidjeti dio o farmakokinetici).
Pavle
Nije potrebno prilagoditi dozu na temelju spola (vidi dio o farmakokinetici).
Tjelesna težina
Nije potrebno prilagoditi dozu ovisno o tjelesnoj težini (vidjeti dio Farmakokinetika).
Etnička pripadnost
Nije potrebno prilagoditi dozu ovisno o etničkoj pripadnosti (vidjeti odjeljak Farmakokinetika).
Nuspojave
Sigurnost lijeka Xarelto ® procijenjena je u četiri studije faze III, u koje je bilo uključeno 6097 bolesnika koji su uzimali Xarelto ® u dozi od 10 mg i bili podvrgnuti ozbiljnim ortopedskim zahvatima na donjim udovima (totalna artroplastika kuka ili totalna artroplastika koljena) i 3997 hospitaliziranih zbog somatske patologije. pacijentima koji su primali terapiju najviše 39 dana, te u tri studije faze III liječenja VTE, koji je uključivao 4556 pacijenata koji su primili ili 15 mg preparata t da Ksarelto ® dva puta dnevno tijekom 3 tjedna, nakon čega slijedi doza od 20 mg jedanput na dan, ili 20 mg jednom na dan do 21 mjeseci.
Osim toga, sigurnost Xarelta ® je također procijenjena u 7750 bolesnika s nevalvularnom atrijskom fibrilacijom u dvije studije faze III koji su primili najmanje jednu dozu Xarelta ®, kao i 10225 bolesnika s ACS-om koji su primili najmanje jednu dozu Xarelta ®. što predstavlja ili 2,5 mg (dva puta dnevno) ili 5 mg (dva puta dnevno), u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom ili acetilsalicilnom kiselinom i klopidogrelom ili tiklopidinom.
Zbog farmakološkog mehanizma djelovanja, uporaba Xarelta® može biti povezana s povećanim rizikom od skrivenog ili očiglednog krvarenja iz bilo kojeg tkiva i organa koji može dovesti do razvoja posthemoragijske anemije. Rizik od krvarenja može se povećati u takvim skupinama pacijenata kao što su, na primjer, pacijenti s teškom nekontroliranom arterijskom hipertenzijom i / ili uzimanjem istodobnih lijekova koji utječu na hemostazu (vidi dio "Oprez").
Znakovi, simptomi i ozbiljnost (uključujući smrtne slučajeve) će varirati ovisno o izvoru i stupnju ili težini krvarenja i / ili anemiji (vidi "Predoziranje").
Hemoragijske komplikacije mogu se manifestirati kao slabost, bljedilo, vrtoglavica, glavobolja ili neobjašnjivi edemi, kratak dah ili šok, čiji se razvoj ne može objasniti drugim uzrocima. U nekim slučajevima, kao rezultat anemije, uočeni su simptomi ishemije miokarda, kao što su bolovi u prsima ili angina.
Kod primjene Xarelta ® zabilježene su tako dobro poznate komplikacije koje su posljedica ozbiljnog krvarenja, kao što je sindrom lomljenja i zatajenje bubrega zbog hipoperfuzije. Stoga, prilikom procjene stanja bilo kojeg pacijenta koji prima antikoagulante, treba razmotriti mogućnost krvarenja.
Učestalost pojavljivanja NLR (nepoželjne reakcije lijeka) pri uporabi lijeka Xarelto® dana je u nastavku. Unutar svake skupine utvrđene u učestalosti, nuspojave su prikazane prema reduktivnoj težini. Učestalost pojavljivanja se definira kao: vrlo često (> 1/10), često (> 1/100 - 1/1000 - 1/10000 - A
Poremećaji srca
Rijetko: tahikardija
Povrede organa vida
Često: krvarenje u oku (uključujući krvarenje konjunktive)
Poremećaji probavnog sustava
Često: krvarenje desni, gastrointestinalno krvarenje (uključujući rektalno krvarenje), bol u gastrointestinalnom traktu i u želucu, dispepsija, mučnina, konstipacija A, proljev, povraćanje.
Rijetko: suha usta
Opći poremećaji i poremećaji na mjestu primjene
Često: povišena temperatura, periferni edemi, smanjena ukupna mišićna snaga i tonus (uključujući slabost i astenija)
Rijetko: pogoršanje općeg zdravstvenog stanja (uključujući bolest)
Rijetko: lokalni edem
Poremećaji jetre i bilijarnog trakta
Rijetko: abnormalna funkcija jetre Rijetko: žutica
Poremećaji imunološkog sustava
Rijetko: alergijska reakcija, alergijski dermatitis
Ozljede, trovanja i komplikacije nakon manipulacija
Često: krvarenje nakon medicinske manipulacije (uključujući postoperativnu anemiju i krvarenje iz rane), kontuzija
Rijetko: izlučivanje tajne iz rane A
Rijetko: vaskularna pseudoaneurizma C
Odstupanja u laboratorijskim ispitivanjima i rezultatima instrumentalnih istraživanja
Često: povećana aktivnost jetrenih transaminaza
Rijetko: povećanje koncentracije bilirubina, povećanje aktivnosti alkalne fosfataze A, povećanje aktivnosti LDH A, povećanje aktivnosti lipaze A, povećanje aktivnosti amilaze A, povećanje aktivnosti GGT A
Rijetko: povećanje koncentracije konjugiranog bilirubina (uz odgovarajuće povećanje aktivnosti ALT ili bez njega)
Poremećaji mišićnoskeletnog sustava, vezivnog tkiva i kostiju
Često: bol u udovima A
Rijetko: hemartroza
Rijetko: krvarenje mišića
Poremećaji živčanog sustava
Često: vrtoglavica, glavobolja
Rijetko: intracerebralna i intrakranijalna krvarenja, sinkopa
Poremećaji bubrega i urinarnog trakta
Često: krvarenje iz urogenitalnog trakta (uključujući hematuriju i menoragiju B), oštećenje bubrega (uključujući povećani kreatinin u krvi, povišena razina uree u krvi)
Respiratorni poremećaji
Često: krvarenje iz nosa, hemoptiza
Poremećaji kože i potkožnog masnog tkiva
Često: pruritus (uključujući rijetke slučajeve generaliziranog pruritusa), osip, ekhimozu, kožna i potkožna krvarenja Nerijetko: urtikarija
Vaskularni poremećaji
Često: izrazito smanjenje krvnog tlaka, hematom
I primijećeni su uglavnom nakon većih ortopedskih operacija.
B je uočena u liječenju VTE-a kao vrlo česta u žena u dobi C, a uočena je kao rijetka u prevenciji komplikacija ACS-a (nakon perkutanih intervencija).
Najčešći NLR u bolesnika koji su koristili lijek bili su krvarenje. Najčešće krvarenje (> 4%) su krvarenje iz nosa (5,9%) i gastrointestinalno krvarenje (4,2%).
Ukupno, 67% bolesnika koji su primili barem jednu dozu rivaroksabana razvili su nuspojave koje su zahtijevale terapiju. U oko 22% bolesnika, prema istraživačima, nuspojave su povezane s uporabom lijeka.
Kod primjene Xarelta® 10 mg u bolesnika koji su podvrgnuti artroplastici koljena ili zglobova zglobova, kao iu bolesnika s produženom imobilizacijom tijekom hospitalizacije, slučajevi krvarenja zabilježeni su kod otprilike 6,8% odnosno 12,6% bolesnika, au slučajevima anemije 5,9% odnosno 2,1% bolesnika. U bolesnika koji uzimaju lijek Xarelto ® u dozi od 15 mg dva puta dnevno i dalje prebacivanje na 20 mg jednom dnevno za liječenje DVT ili plućne embolije, ili 20 mg za prevenciju recidiva DVT ili plućne embolije, oko 22,7% bolesnika, anemija se pojavila u približno 2,2% bolesnika. U bolesnika koji su uzimali lijek za prevenciju moždanog udara i sistemske tromboembolije, učestalost krvarenja različite težine bila je 28 na 100 osoba-godina, anemija - 2,5 na 100 osoba-godina. U bolesnika koji su uzimali lijek za sprječavanje smrti zbog kardiovaskularnih uzroka i infarkta miokarda nakon akutnog koronarnog sindroma (ACS), učestalost krvarenja različite težine bila je 22 na 100 osoba-godina, anemija je pronađena u 1,4 na 100 osoba-godina.
Tijekom postregistracijskog praćenja zabilježeni su slučajevi sljedećih nuspojava, čiji je razvoj privremeno bio povezan s primjenom Xarelto®. Nije moguće procijeniti učestalost pojavljivanja takvih nuspojava u okviru praćenja nakon registracije. Poremećaji imunološkog sustava: angioedem, alergijski edem. U kliničkim ispitivanjima faze III (RCT), takve su se nuspojave smatrale rijetkima (od> 1/1000 do 1/10000 do 1/1000 do ®, vrlo ograničene. Pretpostavlja se da protamin sulfat i vitamin K neće utjecati na antikoagulantna aktivnost rivaroksabana.
Također nema iskustva s antifibrinolitičkim lijekovima (traneksaminska kiselina, aminokaproinska kiselina) u bolesnika koji primaju Xarelto. Ne postoji znanstveno obrazloženje za primjenu sistemske hemostatike, desmopresina i aprotinina u bolesnika koji primaju Xarelto, kao i iskustvo korištenja tih lijekova u ovoj skupini.
Interakcija s drugim lijekovima i drugi oblici interakcije
Farmakokinetičke interakcije
Rivaroksaban se uglavnom izlučuje putem citokroma P450-posredovanog (CYP 3A4, CYP 2J2) metabolizma u jetri i renalnog izlučivanja nepromijenjenog lijeka s P-glikoprotein (P-gp) / Bcrp transportnim proteinom (protein otpornost na rak dojke).
CYP inhibicija
Rivaroksaban ne inhibira CYP 3A4 ili bilo koje druge velike izoforme CYP.
Indukcija CYP
Rivaroksaban ne inducira CYP 3A4 ili bilo koje druge velike izoforme CYP.
Utjecaj na rivaroksaban
Istovremena primjena Xarelta ® sa snažnim inhibitorima CYP 3A4 i P-gp može dovesti do smanjenja jetrenog i bubrežnog klirensa i time značajno povećati sustavnu izloženost.
Istovremena primjena Xarelta ® s azolnim antifungalnim lijekom ketokonazolom (400 mg jednom dnevno), snažnim inhibitorom CYP 3A4 i Pgp, rezultirala je 2,6-strukim prosječnim povećanjem ravnotežne AUC i 1,7-strukim povećanjem Cvarium rivaroksabana, uz značajno povećani farmakodinamički učinci ovog lijeka.
Istovremena primjena Xarelta ® s inhibitorom proteaze HIV-a ritonavir (600 mg dva puta dnevno), snažnim inhibitorom CYP 3A4 i P-gp, rezultirala je 2,5-kratnim prosječnim povećanjem AUC i 1,6-strukim povećanjem Cvarium rivaroksabana, uz značajno povećani farmakodinamički učinci ovog lijeka.
Stoga se lijek Xarelto ® ne preporučuje za primjenu u bolesnika koji istodobno primaju sustavno liječenje azolnim protugljivičnim lijekovima ili inhibitorima HIV proteaze (vidi dio "Oprez", "Posebne indikacije"). Druge aktivne tvari koje inhibiraju barem jedan od načina eliminacije rivaroksabana, posredovan bilo CYP 3A4 ili P-gp, vjerojatno će u manjoj mjeri povećati koncentracije rivaroksabana u plazmi.
Klaritromicin (500 mg dvaput dnevno), koji se smatra potentnim inhibitorom CYP 3A4 i umjerenim inhibitorom P-gp, rezultirao je 1,5-strukim prosječnim povećanjem AUC rivaroksabana i 1,4-strukim povećanjem njegovog prosječnog Cmax. Ovo povećanje, koje je blizu normalnoj varijabilnosti AUC i Cmax, smatralo se klinički beznačajnim.
Eritromicin (500 mg tri puta dnevno), koji umjereno inhibira CYP 3A4 i P-gp, rezultirao je 1,3-strukim prosječnim povećanjem AUC i Cmax rivaroksabana. Ovo povećanje je bilo unutar normalne varijabilnosti AUC i Cmax i smatralo se klinički beznačajnim.
Flukonazol (400 mg jednom dnevno), koji se smatra umjerenim inhibitorom CYP 3A4, rezultirao je 1,4-strukim povećanjem AUC rivaroksabana i 1,3-kratnim povećanjem srednje vrijednosti Cmax. Ovo povećanje je bilo unutar normalne varijabilnosti AUC i Cmax i smatralo se klinički beznačajnim. Istovremena primjena Xarelta ® s moćnim induktorom CYP 3A4 i P-gp rifampicinom dovela je do smanjenja AUC rivaroksabana u prosjeku za oko 50%, uz paralelno smanjenje njegovih farmakodinamičkih učinaka. Istovremena primjena Xarelta ® s drugim moćnim induktorima CYP 3A4 (na primjer, fenitoin, karbamazepin, fenobarbital ili Hypericum perforatum) može također dovesti do smanjenja koncentracije rivaroksabana u plazmi.
Snažne induktore CYP3A4 treba koristiti oprezno u bolesnika nakon ACS-a koji primaju Xarelto® 2,5 mg dva puta dnevno.
Farmakodinamičke interakcije
Nakon istovremene primjene enoksaparina (40 mg jednom) s Xarelto® (10 mg jednom), uočen je učinak zbrajanja povezan s neodoljivim učinkom na aktivnost faktora Xa bez ikakvog dodatnog učinka na koagulaciju (PT (protrombinsko vrijeme), APTT (djelomično aktivirano). Enoksaparin ne utječe na farmakokinetiku rivaroksabana (vidjeti dio "Posebna uputstva").
Klopidogrel (300 mg doza zasićenja, nakon čega slijedi doza održavanja od 75 mg) nije pokazala farmakokinetičku interakciju (s Xarelto® u dozi od 15 mg), međutim, zabilježeno je značajno povećanje vremena krvarenja u podskupini bolesnika, koja nije korelirala sa stupnjem agregacije trombocita, receptore za P-selektin ili GPIIb / IIIa (vidi dio "Posebna uputstva"). Nakon istovremene primjene Xarelto® (15 mg) i 500 mg naproksena, nije bilo klinički značajnog povećanja vremena krvarenja. Međutim, mogu postojati pacijenti s izraženijim farmakodinamičkim odgovorom (vidjeti dio "Posebne upute").
Potreban je oprez s istovremenom primjenom rivaroksabana s dronedaronom zbog ograničenih kliničkih podataka o zajedničkoj primjeni. Zbog povećanog rizika od krvarenja, potrebno je biti oprezan kada se koristi zajedno s drugim antikoagulansima (vidi poglavlja "Kontraindikacije", "Oprez" i "Posebne upute").
Potrebno je paziti kada se koristi Xarelto ® zajedno s NSAID-ima (uključujući acetilsalicilnu kiselinu) i antiplateletnim agensima, budući da uporaba ovih lijekova obično povećava rizik od krvarenja.
Prijelaz bolesnika s varfarina (INR = 2,0 na 3,0) na Xarelto ® (20 mg) ili s Xarelto ® (20 mg) na varfarin (INR = od 2,0 do 3,0) povećao je protrombinsko vrijeme / INR (Neoplastin) je veći nego s jednostavnim zbrajanjem učinaka (pojedinačne vrijednosti INR mogu doseći 12), dok je učinak na APTT, inhibiciju aktivnosti faktora Xa i učinak na endogeni potencijal trombina (EPT) bio aditivan.
Ako je potrebno, proučite farmakodinamičke učinke Xarelto® tijekom prijelaznog razdoblja kao potrebne testove, na koje ne utječe varfarin, možete koristiti određivanje aktivnosti anti-faktora Xa, vremena zgrušavanja uzrokovanog protrombinazom i HEP-testa. Počevši od četvrtog dana nakon prekida liječenja varfarinom, svi laboratorijski parametri (uključujući PV, APTT, inhibiciju aktivnosti faktora Xa i EPT) odražavaju samo učinak Xarelta® (vidjeti dio "Doziranje i način primjene").
Ako je potrebno istražiti farmakodinamičke učinke varfarina tijekom prijelaznog razdoblja, vrijednost INR može se koristiti s Ctrough rivaroksabanom (24 sata nakon uzimanja prve doze rivaroksabana), budući da u ovom trenutku rivaroksaban ima mali učinak na ovaj pokazatelj.
Nisu zabilježene farmakokinetičke interakcije između varfarina i Xarelta®.
Hrana i mliječni proizvodi
Lijek Xarelto ® može se uzimati bez obzira na obrok (vidi "Farmakokinetika").
Nema interakcije
Farmakokinetičke interakcije između rivaroksabana i midazolama (supstrat CYP 3A4), digoksina (supstrat P-glikoproteina) ili atorvastatina (supstrat CYP 3A4 i P-gp) nisu prisutne.
Istovremena primjena inhibitora protonske pumpe omeprazola, antagonista H2-histaminskih receptora ranitidina, antacida aluminijevog hidroksida / magnezijevog hidroksida, naproksena, klopidogrela ili enoksaparina ne utječe na bioraspoloživost i farmakokinetiku rivaroksabana.
Klinički značajne farmakokinetičke i farmakodinamičke interakcije s kombiniranim davanjem lijeka Xarelto ® i acetilsalicilne kiseline u dozi od 500 mg nisu identificirane.
Utjecaj na laboratorijske vrijednosti
Lijek Xarelto ® utječe na parametre zgrušavanja krvi (PT, APTTV, Ner-test) u vezi s njegovim mehanizmom djelovanja.
Upotreba popratnih lijekova
Ne preporučuje se primjena Xarelta ® u bolesnika koji primaju istodobno sistemsko liječenje antagonistima azola (npr. Ketokonazolom) ili inhibitorima HIV proteaze (npr. Ritonavir). Ovi lijekovi su jaki inhibitori CYP 3A4 i P-glikoproteina. Stoga ovi lijekovi mogu povećati koncentraciju rivaroksabana u krvnoj plazmi na klinički značajne vrijednosti (prosječno 2,6 puta), što može dovesti do povećanog rizika od krvarenja.
Međutim, azolski antifungalni lijek flukonazol, umjereni inhibitor CYP3A4, ima manje izražen učinak na izlaganje rivaroksabanu i može se koristiti istodobno s njim (vidi odjeljak "Interakcija s drugim lijekovima").
Zatajenje bubrega
Xarelto ® treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s umjerenom disfunkcijom bubrega (CC 30-49 ml / min), primati istodobne lijekove, što može dovesti do povećanja koncentracije rivaroksabana u plazmi (vidi poglavlje "Interakcije s drugim lijekovima").
U bolesnika s teškom bubrežnom disfunkcijom (CK® treba koristiti s oprezom u bolesnika s CK 15–29 ml / min).
Klinički podaci o primjeni rivaroksabana u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega (KK ® se ne preporučuje za primjenu kod takvih bolesnika (vidjeti dio "Doziranje i način primjene", "Farmakokinetika", "Farmakodinamika").
Bolesnike s teškim oštećenjem bubrega ili povećanim rizikom od krvarenja, kao i pacijentima koji primaju istodobno sistemsko liječenje azolnim antifungalnim lijekovima ili inhibitorima HIV proteaze, treba pažljivo pratiti na znakove krvarenja nakon početka liječenja. Promatranje se može provesti redovitim fizičkim pregledom bolesnika, pažljivim praćenjem postoperativne drenaže rane, te periodičnim određivanjem hemoglobina.
Bolesnici s moždanim udarom ili poviješću TIA
Primjena lijeka Xarelto ® u dozi od 2,5 mg dva puta dnevno kontraindicirana je u bolesnika s ACS-om koji su u povijesti imali moždani udar ili TIA. Provedeno je istraživanje samo nekoliko bolesnika s ACS-om s poviješću moždanog udara ili TIA-e, stoga su podaci o djelotvornosti lijeka u tih bolesnika vrlo ograničeni.
Opasnost od krvarenja
Xarelto ®, kao i drugi antitrombotici, treba koristiti s oprezom u bolesnika s povećanim rizikom od krvarenja, kao što su:
Utjecaj na vožnju i rad sa strojevima
U kontekstu uzimanja lijeka, zabilježena je nesvjestica i vrtoglavica, što može utjecati na sposobnost upravljanja vozilima ili drugim mehanizmima (vidi odjeljak "Nuspojave"). Bolesnici koji imaju slične nuspojave ne smiju voziti vozila ili druge mehanizme.