Fenilin ili varfarin koji je bolji

Fenilin inhibira aktivnost komponenti protrombinskog kompleksa koje nastaju u jetri. Aktivna farmaceutska tvar lijeka - fenindion, uz antikoagulantni učinak, smanjuje sadržaj lipida.

Lijek je dostupan u obliku tableta, može se koristiti kod kuće za liječenje i prevenciju bolesti uzrokovanih stvaranjem krvnih ugrušaka. Cijelo razdoblje liječenja treba pratiti indikatore protrombina.

Prosječna cijena lijeka od ukrajinskog proizvođača je oko 200 rubalja. Pregledi fenilina ukazuju na dobru učinkovitost lijeka. Pacijenti primjećuju da je pravilnim odabirom doze moguće održavati optimalnu stopu zgrušavanja krvi za određenu bolest, ali lijek često uzrokuje krvarenje iz nosa i potkožne hematome.

Farmakološka svojstva

Proces koagulacije krvi uključuje tvari (protrombin, F VII, IX, X), čija sinteza nije moguća bez vitamina K. Lijek se brzo apsorbira, prevladava barijeru između krvi i jetre, nakuplja se u tkivima.

Lijek blokira sintezu aktivnog oblika vitamina K, što rezultira smanjenjem proizvodnje faktora zgrušavanja, produljenjem vremena protrombina i tromboplastina.

Jetra sadrži zalihu vitamina K, pa se djelovanje feniline razvija polako. Smanjenje faktora zgrušavanja najizraženije je nakon 30 sati.

Indikacije za uporabu

Lijek Fenilin namijenjen je za prevenciju i liječenje:

• Tromboflebitisa.
• PE.
• Postoperativna tromboza.
• Embolički udar.
• Tromboembolijske komplikacije nakon srčanog udara.

Za kontinuiranu uporabu, lijek se propisuje nakon protetskih krvnih žila, srčanih zalistaka, postavljanja stenta.

kontraindikacije

Lijek za smanjenje krvnih ugrušaka ne uzima se tijekom menstruacije, trudnoće, dojenja, anemije, nakon nedavnih kirurških intervencija i porođaja.

Lijek je apsolutno kontraindiciran u:

1. Aneurizme.
2. Hemofilija, disfunkcija trombocita.
3. Hemoragijska dijateza.
4. Ciroza jetre.
5. Povećana vaskularna permeabilnost.
6. Disfunkcija jetre.
7. Upala perikarda.
8. Ulcerozne lezije probavnog trakta.
9. Maligni tumori.

Fenilin, prema uputama, nije propisan pacijentima s protrombinskom razinom do 70%, onima koji nemaju mogućnost uzeti testove ili neovisno pratiti pokazatelje zgrušavanja.

S godinama se povećava osjetljivost na antikoagulantni učinak. Da biste smanjili rizik od krvarenja, posebno pažljivo morate uzeti dozu starijih bolesnika.

Nuspojave

Uz pogrešnu dozu, dugotrajna primjena može uzrokovati krvarenje probavnog trakta, krvarenje u mišićima, vaginalno krvarenje. Da bi se izbjegle ozbiljne posljedice, krv se redovito ispituje s obzirom na brzinu stvaranja ugruška (INR).

U rijetkim slučajevima povećava se razina jetrenih enzima, pojavljuje se žutica.

Organi probavnog trakta do pilule često reagiraju s mučninom, proljevom, povraćanjem. Vrlo rijetko, uzimanje lijekova ometa hematopoezu koštane srži. Broj granulocita, leukocita se smanjuje.

Najčešće nuspojave koje se javljaju kod liječenja Finilinom su:

• Kožne alergijske reakcije.
• Glavobolja.
• Nekomplicirano krvarenje iz usta, nosa.
• Mala količina krvi u urinu.

Važno je! Velike doze alkohola u kombinaciji s Finilinom preopterećuju jetru, mogu izazvati cirozu i toksični hepatitis.

Interakcija lijekova

Fenilin učinak je smanjen: barbiturati, meprotan, lijekovi koji povećavaju brzinu stvaranja urina i neutraliziraju klorovodičnu kiselinu, vitamine C i K, oralne kontraceptive, ginseng i kantarion.

Korištenje lijeka s NSAR, aspirin, penicilin antibiotici, povećava rizik od krvarenja. Fenilinovo djelovanje pojačano je: trombolitikom, narkotičkim analgeticima, antibioticima, steroidnim hormonima, omeprazolom, metronidazolom, tricikličkim antidepresivima, dagilom, kaduljom, ginkgo bilobom.

Pacijent bi trebao obavijestiti liječnika o tome koje lijekove uzima kako bi odabrao dozu fenilina, te konzultirati pri odabiru vitaminskih kompleksa, ljekovitog bilja.

Način uporabe

Dnevna količina lijeka za svakog pacijenta odabire se pojedinačno, uzimajući u obzir pokazatelje INR.

Započnite liječenje s malom dozom od 0.12-0.18 g, koja je podijeljena u 3-4 doze. Drugog dana, količina lijeka se smanjuje na 0,09-0,15 g, a zatim se uzima u 0,03-0,06 g u dvije doze. Dnevna doza ne smije prelaziti 0,2 grama. Doziranje može varirati od razine protrombina. PTI se održava na 40-60%. Pokazatelj manji od 40% smatra se opasnim, a lijek se ukida.

Za sprečavanje tromboembolijskih komplikacija uzmite 0,03 g na dan. Fenilin, kako je naznačeno u uputama za uporabu, s akutnom trombozom preporučuje se uzimati s heparinom. Antikoagulantna terapija provodi se uz obvezno proučavanje brzine stvaranja ugruška. U odluci o ukidanju lijeka, doza se postupno smanjuje. Lijek se mora otkazati nekoliko dana prije operacije.

Nemojte sami mijenjati dozu. Predoziranje se manifestira krvarenjem i krvarenjem. Protrombinsko vrijeme normalizira se primjenom vitamina K. U slučaju masivnog krvarenja, koristi se plazma.

Značajke aplikacije

Tijekom antikoagulantne terapije potrebno je izbjegavati intramuskularne injekcije, ograničiti zanimanja na traumatske sportove.

Obratite se svom liječniku ako osjetite sljedeće simptome:

1. Krvarenje.
2. Izraženi u crnoj boji.
3. Krv u urinu.
4. Obilna menstruacija.
5. Mjesta na peritoneumu, kukovi.
6. Hematomi se javljaju bez uzroka.

Učinak feniline utječe na neke namirnice. Isključite ih iz prehrane potpuno nije potrebno, samo da biste smanjili potrošnju.

Mnogo vitamina K nalazi se u zelenom povrću: špinat, potočarka, zeleni grašak, kupus, brokula. Potrebno je ograničiti:

• Zeleni i crni čaj.
• Soja i maslinovo ulje.
• Teletina, janjetina.
• Goveđa jetra
• Jagode, brusnice.
• Peršin, zelen i luk.

analoga

Prijavite se s liječnikom koji radi u vašem gradu i možete ga izravno na našoj web stranici.

Sincumar ima iste kontraindikacije, oblik oslobađanja i nuspojave. Prilikom uporabe potrebno je pridržavati se mjera opreza. Lijek je 2,5 puta skuplji od Fenilina.

Slično kao i, varfarin je manje toksičan, no potrebno je i praćenje koagulacije i prilagodba doze. Lijek se proizvodi u Danskoj, Rusiji, baltičkim zemljama, razlikuje se po cijeni. Mnogi pacijenti preferiraju danske tablete. Cijena Warfarin Nycomed 2,5 broj 100 oko 180 rubalja.

Xarelto je drugačiji mehanizam djelovanja, inhibira enzim koji aktivira protrombin. Xarelto također izaziva štetne učinke, ali ima manje kontraindikacija, kompatibilan je s gotovo svim uobičajeno korištenim lijekovima. Kod primjene nije potrebno pratiti pokazatelje koagulacije. Jedini nedostatak je visoka cijena. Stotinu tableta košta oko 9 tisuća rubalja.

Ne preporuča se mijenjati lijek bez savjetovanja. Ako trebate zamijeniti Fenilina, liječnik bira analoge i doziranje. Za većinu bolesnika Xarelto nije dostupan zbog troškova.

Što je bolje Fenilin ili Warfarin? Oba lijeka djeluju na isti način, terapija se provodi uz obveznu kontrolu zgrušavanja.

Problem izbora antikoagulanta za prevenciju moždanog udara u bolesnika s fibrilacijom atrija

EL Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Državno medicinsko sveučilište Saratov, Državno medicinsko sveučilište Saratov VI Razumovsko Ministarstvo zdravstva Rusije

U radu je prikazana literatura o problemu tromboembolijskih komplikacija u nevalvularnoj atrijskoj fibrilaciji, o značajkama antikoagulantne terapije u ovoj patologiji i poteškoćama pri izboru lijeka za prevenciju moždanog udara.

Atrijalna fibrilacija: relevantnost

Atrijalna fibrilacija (AF) je najčešća aritmija u kliničkoj praksi, što čini oko trećine hospitalizacija zbog srčanih aritmija [1,2]. Učestalost pojavljivanja u općoj populaciji iznosi 1-2%; i ta će se brojka vjerojatno povećati u sljedećih 50 godina [3,4].

Tromboembolijske komplikacije atrijske fibrilacije

AF je povezan s povećanim rizikom od smrti, moždanog udara i drugih tromboembolijskih komplikacija (TEC), pogoršanja kvalitete života, smanjene tolerancije vježbanja i disfunkcije lijeve klijetke (LV). Smrtnost u bolesnika s AF je udvostručena, bez obzira na druge poznate prediktore smrti [1,5,6,7].

Rizik razvoja ishemijskog moždanog udara u bolesnika s AF je 15% godišnje, a rizik se povećava čak i kod asimptomatskog AF. [1,5,8,9]. Postotak moždanog udara povezan s aritmijom u ukupnoj kohorti uzrokuje moždane udare od 7 do 37%, a značajno se povećava u starosti. Poznato je da svaki četvrti bolesnik s fibrilacijom atrija otkriva znakove akutnog moždanog udara nakon MRI. Prema tome, postoji "obrnuti" odnos između tih bolesti. Tako je učestalost atrijske fibrilacije u bolesnika s kriptogenim moždanim udarom od 8 do 12%. S tim u vezi, preporučuje se svakodnevno praćenje EKG-a za sve bolesnike s moždanim udarom.

U većini slučajeva uzrok tromboembolijskih komplikacija AF bez oštećenja srčanog aparata srca je tromboza lijeve pretklijetke, a češće uho [10-12].

Stratifikacija rizika od tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s atrijskom fibrilacijom

Stratifikacija rizika studija izvedivosti svakako može pomoći u ublažavanju opterećenja AF povezanim s tromboembolijom [13]. Identifikacija kliničkih čimbenika povezanih s rizikom od moždanog udara dovela je do razvoja različitih skala za procjenu vjerojatnosti njezina razvoja. Najjednostavniji i najprimjereniji stvarnom životu je CHADS2 skala [13], koja se temelji na ocjeni faktora rizika u bolesnika s nevalvularnim AF. Ta se ljestvica preporučuje za početnu procjenu rizika od moždanog udara u bolesnika s nevalvularnom AF [5].

U 2010. godini izmijenjena je ljestvica CHADS2 i dodani su joj brojni novi faktori rizika od moždanog udara. Nova skala za procjenu rizika od moždanog udara naziva se CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VAS je kratica engleskog jezika za čimbenike rizika za moždani udar: moždani udar / TIA / anamneza sustavne tromboembolije, zatajenje srca, hipertenzija, starost ≥75 godina, šećerna bolest, moždani udar, vaskularna bolest, dob 65-74 godine i žene. Prema ovoj ljestvici procjenjuju se 2 boda: moždani udar / TIA i starost ≥75 godina. Ostali čimbenici rizika su dob 65-74 godine, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, zatajenje srca, prisutnost vaskularnih bolesti (infarkt miokarda, aterosklerotski plakovi u aorti, bolest perifernih arterija, uključujući revaskularizaciju, amputacije ili angiografski znakovi arterijske stenoze), ženke - procjenjuje se u jednoj točki.

Ljestvica CHA2DS2VASc preporučuje se u svrhu detaljnog traženja čimbenika rizika u bolesnika s vrijednosti indeksa CHADS2 u rasponu od 0 do 1 boda [1,5].

Prevencija tromboembolijskih komplikacija

Glavni pravci prevencije moždanog udara

Brojne kliničke studije (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF i dr.) Uvjerljivo su potvrdile učinkovitost antitrombotske terapije u bolesnika s AF [15-19].

Među anti-trombotskim lijekovima, antiplateletna sredstva i antikoagulanti korišteni su za sprečavanje studija izvedivosti tijekom godina promatranja. Među antitrombocitnim agensima najčešće je proučavana upotreba acetilsalicilne kiseline u različitim dozama od 50 do 1300 mg / dan kao monoterapija [20].

U 8 randomiziranih ispitivanja s ukupno 4876 bolesnika, profilaktički učinak anti-trombocitne terapije, uglavnom ASA, u usporedbi s placebom, ispitan je za prevenciju tromboembolije u bolesnika s AF [21]. Najpovoljniji rezultat zabilježen je u studiji SPAF-I, prema kojoj se rizik od moždanog udara tijekom liječenja ASA u dozi od 325 mg / dan smanjio za 42% u usporedbi s placebom [21]. Stupanj smanjenja rizika u različitim kliničkim skupinama značajno se razlikovao (94% među pacijentima koji su imali pravo na terapiju varfarinom, a samo 9% među pacijentima kojima je liječenje varfarinom bilo neprihvatljivo). Osim toga, ASA je bila manje učinkovita kod ljudi starijih od 75 godina i nije spriječila teške ili rekurentne moždane udare [5].

Među indirektnim antikoagulansima za prevenciju studija izvedivosti korišteni su monokumarini (varfarin, syncumar), dikumarini (dikumarin, neodicumarin), indandioni (fenilin), au kliničkoj praksi korišteni su varfarin i fenilin. Pripravci iz skupine dikumarina i ciklokumarina praktički se ne koriste.

Tijekom posljednjih 10-15 godina, registrirano mnoštvo novih antitrombotskih lijekova: sredstva protiv trombocita (klopidogrel, prasugrelom, Ticagrelor, blokatori glikoproteina IIb / IIIa receptor), inhibitori Xa faktora (fondaparinuks, idraparinux, rivaroksaban, apixaban), izravne (selektivne) inhibitora trombina (bivalirudin, dabigatran, argatroban). Brojne molekule su u fazama kliničkih ispitivanja (otamiksaban, drotrecodin alfa, tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054021).

Aktivna primjena indirektnih antikoagulansa za prevenciju studija izvedivosti u bolesnika s AF prirodno stvara još jedan problem - hemoragijske komplikacije! Prilikom propisivanja lijeka treba pažljivo promatrati načelo sigurnosti liječenja bolesnika: potrebna je stroga klinička i, u nekim slučajevima, laboratorijska kontrola.

Prije početka antikoagulantne terapije potrebno je procijeniti i rizik od krvarenja. Europski stručnjaci predlažu korištenje HAS-BLED indeksa [5], koji uključuje procjenu sljedećih pokazatelja - hipertenzija, poremećaji strukture jetre i bubrega, moždani udar, povijest krvarenja, labilan INR, dob stariji od 65 godina, uzimanje određenih lijekova i alkohola. Vrijednost indeksa ≥3 ukazuje na visok rizik od krvarenja i zahtijeva posebnu pažnju i pažnju prilikom propisivanja bilo kojeg antitrombotičnog lijeka.

Drugo važno pitanje je vrijeme početka antikoagulantne terapije za moždani udar kako bi se spriječilo ponavljanje ishemijskog moždanog udara. Pojedinačne karakteristike bolesnika, kao što su indikacije za antikoagulaciju, ishemijski volumen moždanog udara, dob, reperfuzijski tretman, antikoagulantne osobine, mogu utjecati na odluku o tome kada započeti antikoagulantnu terapiju [22]. Na temelju toga, podrazumijeva se da se ova vrsta liječenja može započeti čak iu prvim danima nakon moždanog udara.

Zanimanje za nove lijekove koji utječu na sustav hemostaze se povećava, a dinamika registriranja novih indikacija diktira redovito preispitivanje preporuka u vezi s različitim aspektima antitrombotske terapije.

U sljedećim dijelovima ovog rada, čitatelju se nudi detaljnija analiza učinkovitosti i sigurnosti esencijalnih lijekova koji su se ranije koristili i pojavili su se relativno nedavno s ciljem sprečavanja moždanog udara u nevalvularnoj atrijskoj fibrilaciji.

Varfarin je oralni antikoagulant indirektnog djelovanja, inhibira sintezu biološki aktivnih oblika kalcij-ovisnih faktora zgrušavanja II, VII, IX i X, ovisnih o vitaminu K, kao i proteine ​​C, S i Z u jetri. U terapijskim dozama varfarin smanjuje brzinu sinteze faktora zgrušavanja za 30-50% i smanjuje njihovu biološku aktivnost. Lijek se uzima jednom nakon obroka, po mogućnosti u isto vrijeme (17-19 sati). Doza varfarina je odabrana pod kontrolom INR-a. Optimalne granice INR-a koje se moraju postići tijekom liječenja indirektnim antikoagulansima s nevalvularnim AF su 2,0–3,0.

Među antitrombotičkom terapijom za prevenciju studije izvedivosti, varfarin je najčešće propisivani lijek. Broj njegovih imenovanja u proteklih 6 godina povećao se za 45%. Ovo nesumnjivo vodstvo varfarina povezano je s dokazanom visokom učinkovitošću u bolesnika s AF i visokim rizikom od moždanog udara [23].

Prednost varfarina u usporedbi s ASA je nesumnjivo veće smanjenje pod utjecajem rizika od moždanog udara i ukupne smrtnosti u bolesnika s AF - za 62 odnosno 26% [15,18,24].

Uspješni rezultati studija o upotrebi varfarina doveli su do proučavanja učinkovitosti kombinirane terapije varfarinom i ASA u prevenciji tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s visokim i niskim rizikom AF (SPAF III, AFASAK II). Rezultati ovih istraživanja pokazuju da kombinacija varfarina i ASK smanjuje rizik od moždanog udara za 36%, ali rizik od ekstrakranijalnog krvarenja značajno se povećava [25, 26].

Pokušaj označavanja kombinacije ASK i klopidogrela kao alternative varfarinu nije okrunjen uspjehom, a ACTIVE-W studija je prekinuta rano zbog jasne prednosti varfarina [27]. Ove prednosti su postignute u smislu moždanog udara, embolije i kardiovaskularne smrti. Zanimljivo je da nije bilo značajne razlike u učestalosti hemoragijskih komplikacija. Međutim, kada je nemoguće propisati antagoniste vitamina K u bolesnika s niskim rizikom od krvarenja, Europsko kardiološko društvo u studenom 2010. preporučilo je uporabu dvostruke antitrombocitne terapije (acetilsalicilna kiselina i klopidogrel) kao alternativu varfarinu za AF [28].

Potreba za održavanjem optimalne hipokagulacije tijekom cijelog razdoblja uporabe varfarina određuje iznimnu važnost laboratorijske kontrole! Slučaj nesposobnosti da se osigura laboratorijska kontrola postaje nepremostiva prepreka za korištenje antikoagulansa.

Svi pokušaji da se olakša, poboljša kvaliteta i učinkovitost kontrole antikoagulantne terapije sada su svedeni na višestruko određivanje razine INR, što pak povezuje pacijenta, u pravilu, s određenim laboratorijem, unatoč postojećim standardima u definiciji INR i korištenju međunarodnog indeksa osjetljivosti.,

Još jedan predstavnik "starih" oralnih antikoagulanata, fenilin, pripada skupini indandiona. Struktura se razlikuje od lijekova iz skupine 4-hidroksikumarina (monokumarina), ali mehanizam djelovanja im je blizak; uzrokuje hypoprothrombinemia povezane s oslabljenim procesom formiranja protrombina u jetri, također uzrokuje smanjenje formiranja faktora VII, IX, X. Indandioni također imaju osebujnu nuspojavu - obojavaju dlanove narančasto, a ružičasto. Lijekovi u ovoj grupi gotovo su izvan upotrebe u svijetu zbog njihove nestabilnosti i toksičnosti. Korištenje potonje skupine preporučljivo je samo ako je nemoguće koristiti monokumarine, koji su nesumnjivo sredstvo prve linije! Optimalni antikoagulantni učinak, jednokratna uporaba određuje prednosti varfarina u odnosu na fenilin.

U Rusiji se fenilin dugo koristio zbog nedostatka izbora, a varfarin se koristio tek od 2001. godine. Tijekom godina, varfarin u našoj zemlji brzo je postao raširen i gotovo isključen iz prakse.

Lijekovi - alternativa varfarinu. Za i protiv

Do nedavno, jedini oralni antikoagulansi s dokazanom kliničkom djelotvornošću u nevalvularnom AF bili su antagonisti vitamina K, varfarin. Međutim, lijekovi u ovoj skupini imaju mnoge značajke koje uvelike otežavaju njihovu pravilnu uporabu u praksi. Dakle, ovisnost učinka na mnoge okolnosti (spol, dob, rasa, prehrana, popratno liječenje, prisutnost određenih bolesti, kao i određene genetske značajke) diktira potrebu za individualnim odabirom doze pomoću INR. Kao što je već spomenuto, sigurnost primjene varfarina zahtijeva redovito praćenje i, ako je potrebno, prilagodbu doze, što je teško za neke pacijente. Štoviše, poznato je da je neuspjeh pacijenta da uđe u terapijski "prozor" još opasniji po svom učinku od potpunog izostanka antikoagulantne terapije.

Broj pacijenata s slabo kontroliranim INR-om u Rusiji je značajno viši nego u zapadnoj Europi i SAD-u i često prelazi 50% onih koji primaju varfarin. Potonje još jednom naglašava važnost mogućnosti alternativnog liječenja.

Potraga za novim oralnim antikoagulansima, koji su učinkoviti, sigurni i jednostavni za uporabu, usredotočena je prvenstveno na izravne inhibitore trombina i inhibitore faktora Xa.

Prvi lijek je bio ksimelagatran, izravni inhibitor trombina (faktor IIa). Ispitivanja SPORTIF III i SPORTIF V odredila su fiksnu dozu ximelagatrana i njegovu učinkovitost i sigurnost usporedivu s varfarinom [29, 30]. Pacijenti su randomizirani da primaju ximelagatran oralno u dozi od 36 mg 2 puta dnevno ili varfarinu pod kontrolom razine INR. Praktičnost prijema i nedostatak potrebe za laboratorijskom kontrolom bili su vrijedni pozornosti medicinske zajednice, unatoč nedostatku jasnih prednosti u odnosu na varfarin. Međutim, prilično brzo nakon oslobađanja ksimelagatrana na farmaceutskom tržištu, lijek je povučen zbog njegove hepatotoksičnosti.

Izravni inhibitori trombina - Dabigatran Eteksilat

Dabigatran eteksilat je lijek iz skupine izravnih inhibitora trombina, predlijeka koji se brzo transformira serumskom esterazom u dabigatran, jak izravni inhibitor trombina. Dabigastran ima brzo djelujući učinak i izravan farmakokinetički učinak. Dakle, predvidljiv i stabilan rezultat.

Vrlo je važno da dabigatran ima niske interakcije lijekova i niske interakcije u hrani. Jedna od glavnih prednosti ovog lijeka u odnosu na varfarin je što ne zahtijeva rutinsko laboratorijsko praćenje hemostatskog sustava. Postoje dva načina davanja lijeka - 110 ili 150 mg 2 puta dnevno.

Učinak i sigurnost dabigatrana u odnosu na varfarin proučavani su u studiji RE-LY. Kriterij za uključivanje u studiju bila je prisutnost nevalvularnog AF u kombinaciji s najmanje jednim dodatnim čimbenikom rizika. Povijest moždanog udara bila je u 12,5% bolesnika, TIA - u 9,2%; Oba uvjeta doživjela je 1,7% sudionika. Ova se podgrupa razlikovala od opće populacije studije višom ocjenom na ljestvici CHADS2 (1, 2 i 3 točke su bile 0, 10 i 90% bolesnika u odnosu na 41, 41 i 18% u općoj populaciji).

Najučinkovitija doza dabigatrana je 150 mg dva puta dnevno. U ovoj dozi u RE-LY studiji, lijek je značajno smanjio rizik od moždanog udara u usporedbi s varfarinom i nije se razlikovao od njega u riziku od velikog krvarenja. U ovoj dozi, lijek treba propisati većini bolesnika s AF. Izbor manje djelotvorne, ali sigurnije doze od 110 mg dva puta dnevno moguće je u bolesnika s potencijalno visokim rizikom od velikih krvarenja, primjerice, 75 godina ili starijih, umjereno smanjenje bubrežne funkcije (klirens kreatinina 30-50 ml / min), HAS-indeks. BLED> 3, istovremena upotreba inhibitora P-glikoproteina, povijest gastrointestinalnog krvarenja.

Studija RE-LY nije uključivala bolesnike s valvularnim bolestima srca, što ne omogućuje procjenu djelotvornosti i sigurnosti dabigatrana kod takvih bolesnika. U bolesnika s nepečenom valvularnom bolesti srca i AF, preporučena razina antikoagulacije za liječenje varfarinom (INR 2,0–3,0) odgovara onoj u bolesnika s nevalvularnim AF. U takvim slučajevima, dabigatran bi vjerojatno mogao biti alternativa varfarinu. Međutim, bolesnici s protetskim srčanim zaliscima zahtijevaju intenzivniju antikoagulaciju, stoga, do završetka usporednih studija, prednost treba dati varfarinu. Štoviše, valvularni AF smatra se kontraindikacijom za uzimanje dabigatrana.

U radu Ken Uchina primijećeno je da je upotreba dabigatrana povezana s tendencijom povećanja rizika od infarkta miokarda, za razliku od varfarina, koji pridonosi njegovoj prevenciji; međutim, te razlike nisu bile statistički značajne. [31].

U radu Gage B.F. provedena je analiza RE-LY studije kako bi se utvrdila potreba za prijenosom bolesnika s varfarina na dabigatran. Zaključeno je da, s obzirom na dvostruki unos dnevno i veći rizik od nc-hemoragičnih nuspojava dabigatrana, prijenos bolesnika koji već primaju varfarin s dobrom kontrolom INR na dabigatran može u nekim slučajevima biti nepraktičan. Prilikom odabira bolesnika s AF i najmanje 1 dodatnim čimbenikom rizika za moždani udar koji mogu imati koristi od liječenja dabigatranom umjesto varfarina, treba uzeti u obzir individualne osobine pacijenta, uključujući sposobnost pridržavanja režima 2 p / dan, dostupnost programa antikoagulacije kako bi se osigurao rutinski nadzor INR, sklonosti pacijenta, troškovima liječenja i drugim čimbenicima [32]. Ako se bolesnikov INR prati s poteškoćama, tada se s povećanjem labilnosti povećava vrijednost dabigatrana i njegov doprinos prevenciji smrtnosti i moždanog udara. Na temelju ove studije, dabigatran je u razdoblju 2010. - 2011. ušao u Preporuke Američkog kardiološkog koledža, Američkog udruženja za srce i Društva srčanog ritma za liječenje bolesnika s moždanim udarom i AF kao alternativom varfarinu [33].

Valja napomenuti da je posljednja post-marketinška studija koja je analizirala podatke o više od 20.000 bolesnika s AF koji su uzimali dabigatran pokazala manji rizik od krvarenja u ovoj kategoriji bolesnika nego u onih koji su uzimali varfarin [34].

Alternativa antagonistima vitamina K je trenutno novi oralni antikoagulant, inhibitor faktora Xa apixaban, za koji se pokazalo da sprječava vensku trombozu i emboliju [35, 36].

Apixaban je snažan izravni inhibitor Xa faktora, reverzibilno i selektivno blokira aktivno središte enzima. Apixaban mijenja vrijednosti pokazatelja sustava zgrušavanja krvi: produžava protrombinsko vrijeme (PT), međunarodni normalizirani omjer (MHO) i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT). Promjene ovih pokazatelja pri uporabi lijeka su male i individualne. Stoga se njihova uporaba za procjenu farmakodinamičke aktivnosti apiksabana ne preporučuje.

Za sigurnost, apiksaban se može smatrati usporedivim s aspirinom. Velika, multicentrična, randomizirana studija AVERROES usporedila je učinkovitost i sigurnost apixabana i aspirina u prevenciji moždanog udara u bolesnika s AF koji su smatrani neprikladnim za liječenje antagonistima vitamina K. Terapijska učinkovitost apiksabana zabilježena je u svim važnim podskupinama sudionika. Konkretno, među 764 bolesnika s visokim rizikom od moždanog udara (moždani udar ili TIA), apixaban je više nego utrostručio učestalost primarnih ishoda (moždani udar i sistemska embolija): 2,5% godišnje u odnosu na 8,3% godišnje s terapijom aspirinom (p 0)., 05). Rivaroksaban nije imao učinka na smrtnost. Rizik od hemoragičnog moždanog udara u strukturi velikih krvarenja smanjio se za 35% u usporedbi s varfarinom. Razlika u učinkovitosti između rivaroksabana i varfarina bila je samo u skupini bolesnika koji nisu prekršili protokol i nisu odbili uzeti lijekove. Ova metoda statističke analize "prema protokolu" podrazumijeva umjetnu selekciju randomiziranih pacijenata koji su došli do kraja studije i nije općeprihvaćena standardna metoda, za razliku od strože statističke analize svih pacijenata uključenih u istraživanje (ITT, namjera za liječenje). Standardna statistička analiza za sve randomizirane pacijente (ITT) u studiji ROCKET AF nije pokazala superiornost rivaroksabana u odnosu na varfarin. Stoga je glavni zaključak istraživanja ROCKET AF usporediva učinkovitost i sigurnost rivaroksabana i varfarina. Stručnjaci su kritizirali nisko vrijeme provedeno u terapijskom rasponu (VTD) pacijenata koji su uzimali varfarin u studiji ROCKET AF, koja je bila 57,8% (tj. Terapija varfarinom bila je slabo praćena). Očito je to bilo zbog dvostruko slijepog, placebo kontroliranog dizajna. S tim u vezi postavlja se pitanje: koji bi bili rezultati s dobrim opažanjem standardne terapije u studiji ROCKET AF? Postoji još jedno pitanje: je li dobra kontrola standardne terapije ostvariva kod velike većine pacijenata?

Prema tome, valja napomenuti da rivaroksaban nije prelazio varfarin u njegovoj sposobnosti da spriječi trombotične komplikacije, ali je bio usporediv s njom u tom pogledu.

S obzirom na sigurnost uzimanja ksabanova, ovi lijekovi općenito pokazuju usporedive stope ozbiljnog krvarenja i klinički značajnog manjeg krvarenja, kao i značajno niže intrakranijalno krvarenje od varfarina. Također je nemoguće ne naglasiti da u stvarnoj praksi manji udio pacijenata koji primaju varfarin čvrsto imaju optimalnu vrijednost INR. Ovo potonje upućuje na veću "praktičnost" apiksabana i rivaroksabana od varfarina.

Liječenje bolesnika s atrijskom fibrilacijom zahtijeva značajnu pozornost s obzirom na odabir adekvatne antikoagulantne terapije. Prije svega, trebate informirani izbor lijeka. Za bolesnika s valvularnim AF, situacija se nedvojbeno odlučuje u korist varfarina. Ne-valvularni AF sada je također vrlo često potreban za propisivanje ovog lijeka.

Praktičnost jednokratne primjene, visoka predvidljivost terapijskog djelovanja, adekvatna kombinacija učinkovitosti i sigurnosti s jedne strane u kombinaciji s varfarinom s rigidnom potrebom za visokom disciplinom pacijenata i pažljivim praćenjem INR-a s postizanjem ciljne razine pokazatelja s druge strane. Treba imati na umu da je kod srčanih bolesnika s AF, očito preporučljivo provesti temeljitiji klinički pregled kako bi se predvidjela pojedinačna terapijska doza varfarina i trajanje njegovog odabira, kao i mogućnost prebacivanja pacijenata u druge moderne režime s alternativama varfarinu.

Novi oralni antikoagulansi, koji uključuju dabigatran, rivaroksaban i apiksaban, karakterizirani su brzim početkom djelovanja i imaju prilično predvidljivu farmakokinetiku, zbog čega se mogu primijeniti u fiksnoj dozi i ne zahtijevaju rutinsku kontrolu koagulacije.

Treba napomenuti da izravna usporedba novih oralnih antikoagulanata još nije provedena. [39]. Kao posljedica neizravne usporedbe sigurnosti novih antikoagulanata među sobom, činjenica da je tijekom liječenja apixabanom broj glavnih krvarenja bio manji nego kod dabigatrana i rivaroksabana, privlači pozornost. Broj gastrointestinalnih i ekstrakranijalnih krvarenja bio je također značajno manji u odnosu na apiksaban u usporedbi s maksimalnom dozom dabigatrana i drugim reprezentativnim inhibitorima Xa faktora. U nedostatku izravnih komparativnih studija, sličan pristup usporedbi, barem, omogućuje prikazivanje usporedivog utjecaja novih oralnih antikoagulanata na krajnje točke učinkovitosti, a ponekad čak i važnije, sigurnosti. Usporedba oralnih oralnih antikoagulanata s djelotvornošću u bolesnika s 3 ili više točaka na ljestvici CHADS2 pokazala je značajno veću učinkovitost apiksabana i dabigatrana (150 mg / dan) u usporedbi s rivaroksabanom i nižom dozom dabigatrana (110 mg / dan). Što se tiče sigurnosti, vođa je bio apixaban. Uz usporedivu učinkovitost novih oralnih antikoagulanata, apixaban ima sve šanse da se ubuduće smatra najsigurnijim (u smislu učestalosti hemoragijskih komplikacija) trenutno registriranih lijekova ove skupine. Zanimljivo je da u studiji ARISTOTLE učinkovitost i sigurnost apiksabana nisu ovisili o dobi bolesnika io stupnju smanjenja bubrežne funkcije (brzina glomerularne filtracije), što je također njegova izuzetno važna klinička značajka.
Određeni nedostatak novih antikoagulanata je nedostatak djelotvornih antidota, kao i standardizirani testovi koji točno mjere koncentraciju lijeka u plazmi i antikoagulantni učinak. U isto vrijeme, praktična zdravstvena zaštita nema pravi protuotrov brzog djelovanja na varfarin. Predoziranjem xabanama, svježe zamrznuta plazma može se koristiti kao nespecifični "antidot", koji je manje učinkovit u predoziranju dabigatranom. [38].

Sadašnje stanje i ekonomski faktori (relativno visoki troškovi xabana i hathrana) vjerojatno predisponiraju činjenicu da će se varfarin široko koristiti u nadolazećim godinama, postupno zamijenjenim novim antikoagulansima.

1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Na European Heart Survey o atrijskoj fibrilaciji. Chest 2010; 137: 263–272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. i sur. Trošak epidemije u nastajanju. ekonomska analiza atrijalne fibrilacije u Velikoj Britaniji. Heart 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR za izvršni upravni odbor ROCKET AF. Xa inhibitor rivaroksaban u usporedbi s varfarinom u bolesnika s nevalvularnom atrijskom fibrilacijom (ROCKET AF). Tiraž 2010; 122 (Dodatak 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Uobičajeni VKORC1 i GGCX polimorfizmi povezani s dozom varfarina. Pharmacogenomics J; 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC Smjernice za pacijente s atrijskom fibrilacijom // Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. i sur. Prevencija moždanog udara u istražiteljima atrijalne fibrilacije Odnosi F1.2 i međunarodna normalizacija bolesnika s atrijskom fibrilacijom. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. i sur. Parametri ishoda ispitivanja u atrijskoj fibrilaciji: sažetak. Mreža kompetentnosti atrijalne fibrilacije (AFNET) i Europsko udruženje za ritam srca (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Rastuće stope prijema u bolnicu zbog fibrilacije atrija. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
Levy S., Maarek M., Coumel P. i sur. ALFA studija. Kolegij francuskog kardiologa 1999; 99: 3028-3035.
10. Idi A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. i sur. Studija anatomije fibrilacije (ATRIA). JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D.M., Wang, T.J., Leip E.P. i sur. Životni rizik za razvoj atrijske fibrilacije. Framinghamova studija srca. Circulation 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mehanizmi trombogeneze u atrijskoj fibrilaciji: ponovno otkriveni Virchowov trijada // Lancet 2009.-373.-p.155–166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. i sur. Nacionalnog registra atrijske fibrilacije. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Slijed smrtnosti i smrtnosti u atrijskoj fibrilaciji. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Placebo kontrolirano, randomizirano ispitivanje varfarina i aspirina za kroničnu fibrilaciju. Studija AFASAK-a iz Kopenhagena. Lancet 1989; 1: 175–179.
16. Prevencija moždanog udara u studiji atrijalne fibrilacije. Konačni rezultati. Tiraž 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Studija kanadske antikoagulacije atrijalne fibrilacije (CAFA). J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. EAFT (Europska studija atrijske fibrilacije) Studijska skupina. Atrijska fibrilacija nakon tretmana prolaznog ishemijskog napada ili manjeg moždanog udara. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. Bostonsko suđenje za istražitelje atrijalne fibrilacije. Učinak liječenja niskim dozama u bolesnika s nereumatskom atrijskom fibrilacijom. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
Antithrombotic Trialists 'Collaboration. BMJ 2002; 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analiza: antitrombotska terapija za prevenciju moždanog udara u bolesnika koji imaju nevalvularnu fibrilaciju atrija. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Smjernice za ishemijski moždani udar za rano liječenje odraslih osoba; Moždani udar. 2007; 38: 1655-1711; izvorno objavljen online 12. travnja 2007
23. Rizik od moždanog udara u radnoj skupini za atrijsku fibrilaciju. Usporedba 12 bolesnika s nevalvularnom atrijskom fibrilacijom. Hod 2008; 39: 1901-10.
24. Varfarin naspram atpiralne fibrilacije aspirina: prevencija moždanog udara u studiji atrijalne fibrilacije II. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.F., Findlay I., Jafri S. i sur. Studija varfarina / aspirina u srčanom neuspjehu (WASH): randomizirano ispitivanje usporedbe antitrombotskih strategija za bolesnike s neuspjehom srca. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., i sur. Proučavanje atrijalne fibrilacije i atrijske fibrilacije (ATRIA). Tiraž 2005; 112: 1687-1691.
27. AKTIVNA skupina za pisanje klopidogrel plus aspirin nasuprot režimu koagulacije ritma peroralnog kobalta Trial s Irbesartanom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (klopidogrel). Sažetak mišljenja. EMA / CHMP / 740480/2010. Odbor za lijekove za humanu uporabu (CHMP). 18. studenog 2010.
29. Olsson S.B. Inhibitor trombina ximelagatran Izvršni upravni odbor istraživača SPORTIF III: Prevencija inhibicije trombina ximelagatrana u usporedbi s ne-valvularnom atrijalnom fibrilacijom (SPORTIF III): randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. i sur. Ximelagatran vs varfarin za prevenciju moždanog udara u bolesnika s nevalvularnom atrijskom fibrilacijom: randomizirano ispitivanje. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, dr. Med. Udruga akutnih koronarnih događaja. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Možemo li se osloniti na RE-LY? N Engl J Med 2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. i drugi / 2011 ACCF / AHA / HRS usredotočeno ažuriranje (ažuriranje Dabigatrana). Izvješće o Američkoj zakladi za kardiologiju (Radna skupina za praksu Smjernica američke udruge za srce). Circulation 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Dr. Marsha E. Reichman i Ellis F. Unger, M.D. Dabigatran i postmarketinška izvješća o krvarenju. Medicinski časopis New England. 4. travnja 2013. Medicinsko društvo Massachusetts: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom J.J., Joyner C. et al. Apixaban u bolesnika s fibrilacijom atrija. N Engl J Med. 3. ožujka 2011; 364 (9): 806-17.
Dr. Donald Easton, dr. Med. Renato D Lopes, dr. Cecilia Bahit, dr. Daniel M Wojdyla, dr. Christopher B Granger, MD Lars Wallentin i sur. Apixaban u usporedbi s varfarinom u bolesnika s fibrilacijom atrija i transgeneralnom analizom ARISTOTLE ispitivanja. Neurologija Lanceta; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroksaban u odnosu na varfarin u nevalvularnoj atrijskoj fibrilaciji. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Novi antikoagulanti: rizik od krvarenja i strategije upravljanja. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Izvor: Medicinsko vijeće, br. 12, 2014