Divertikuloza debelog crijeva: simptomi, dijagnoza, liječenje i pravila prehrane

Diverticuloza debelog crijeva je bolest u kojoj se u šupljini debelog crijeva formira jedna ili višestruka divertikula (protruzija).

Pojavljuju se češće u šupljini debelog crijeva, rektum je pod utjecajem divertikuloze iznimno rijetko.

Bolest može značajno otežati ljudsko postojanje. Opasnost od ove bolesti leži u komplikacijama koje ga prate.

Značajke bolesti

Diverticularna bolest je kongenitalna i stečena. Stečena divertikuloza češća je u osoba starijih od 40 godina. Oba oblika povezana su s morfološkim poremećajima u tijelu.

Prije toga, liječnici su pretpostavili da je pojava diverticula na debelom crijevu izravno povezana s patologijom vaskularnog i hernijskog karaktera. Kasnije je utvrđeno da se vrećice razvijaju zbog povećanog pritiska izmeta unutar crijeva na oslabljene mišićne zidove. Područja koja su najslabija ne mogu izdržati opterećenje i oticanje.

Postoji podjela bolesti na istinsku i lažnu. Razlika između njih leži u uključenim slojevima tkiva.

Pravi divertikulum formira se iz svih slojeva crijeva, uključujući i mišićni zid. Lažna vreća nastaje samo uz sudjelovanje sluznice.

uzroci

Glavni razlog za pojavu divertikuloze debelog crijeva je distrofična promjena u strukturi njegovih zidova, slabost mišićnog tkiva i disfunkcija krvnih žila. Zašto se takve promjene događaju druga je stvar.

Postoje brojni čimbenici koji doprinose razvoju ovih poremećaja:

• česta konstipacija ili proljev;
• prethodna ozljeda ili operacija;
• nezdrava prehrana;
• nedostatak elemenata u tragovima u tijelu koji su korisni za mišićno tkivo i krvne žile;
• kronična upala u crijevima;
• nedovoljna uporaba vlakana biljnog podrijetla;
• starije dobi (prirodno trošenje i suzenje mišića).

Zbog tih razloga dolazi do prekomjernog pritiska na crijevne stijenke i dolazi do promjena u negativnoj prirodi crijevne strukture. Dakle, u debelom crijevu postoji divertikulum.

simptomi

Simptomatologija divertikuloze ovisi o vrsti bolesti. Ukupno postoje četiri vrste bolesti, od kojih svaka odgovara različitim znakovima.

Ova se bolest događa:

• asimptomatski;
• kronični tip;
• akutni tip;
• komplicirani oblik.

Asimptomatska diverticuloza, govori sama za sebe. Bolest se nastavlja bez znakova patologije. Pacijent nema pritužbi. Diverticule se u pravilu otkrivaju slučajno tijekom ultrazvuka ili kirurške intervencije iz drugog razloga.

S obzirom na bolesti kroničnog tipa debelog crijeva, simptomi se pojavljuju s povremenim bolovima u trbuhu, a prisutni su i:

• bubri;
• često proljev izmjenjuje se s konstipacijom;
• prisutnost krvi ili sluzi u stolici;
• kod pražnjenja osjećaja nepotpune stolice.

Akutna divertikuloza se u nekim slučajevima razvija u divertikulitis debelog crijeva. To se događa u oko 20% osoba koje pate od divertikula.

Bolni sindrom se naglo pojavljuje, kao i sljedeći simptomi:

• iznenada dolazi do dugog zatvora;
• temperatura tijela raste;
• otkucaji srca;
• napeti trbušni mišići;
• lokalizirana bol.

Akutna divertikuloza ili intestinalni divertikulitis često prelazi u fazu komplikacija i dovodi do:

• čir;
• fistule;
• peritonitis;
• unutarnje krvarenje.

Kao dodatni niz simptoma za bilo koju vrstu bolesti, osim asimptomatske, mogu biti prisutni:

• mučnina i povraćanje;
• slab apetit;
• nelagoda tijekom utroba;
• leukocitoza.

Vrlo često je odmah teško razlikovati akutni divertikulozu od upale slijepog crijeva.

Tijekom operacije, divertikulum je vrlo sličan kanceroznom tumoru.

dijagnostika

Da bi se utvrdila ili potvrdila dijagnoza, liječnik šalje pacijentu na irigoskopiju i kolonoskopiju debelog crijeva.

Uz pomoć takve ankete može vrlo lako razmotriti torbe i njihovu prirodu. Upale, ako ih ima, također su jasno vidljive.

Međutim, metoda kolonoskopije smatra se donekle opasnom, budući da postoji vjerojatnost mehaničkog oštećenja patoloških formacija dok kolonoskop napreduje kroz crijevni lumen.

liječenje

Prije svega, liječenje divertikuloze usmjereno je na normalizaciju stolice. Grube metode za konstipaciju, kao što su sintetički laksativi i klistir, strogo su kontraindicirane.

Liječnik propisuje pacijentu posebnu prehranu, antibiotske lijekove i pribiotiku. Samo tako crijeva mogu raditi. Ukupno, ovaj tretman obično traje oko 14 dana.

Ovisno o stupnju razvoja bolesti, terapija se može obaviti kod kuće ili u medicinskoj ustanovi.

Komplicirani oblici bolesti uvijek se liječe samo u bolnici pod strogim nadzorom stručnjaka. Takav ozbiljan pacijent u bilo kojem trenutku može zahtijevati operaciju.

Kirurško uklanjanje protruzije debelog crijeva provodi se pomoću:

• mehanička oštećenja divertikula;
• unutarnja fistula;
• krvarenja;
• peritonitis;
• opća crijevna opstrukcija;
• u nedostatku učinkovitosti liječenja lijekom i pogoršanja pacijenta.

Operacija uključuje djelomično odstranjivanje područja crijeva na kojem se nalazi divertikulum i miotomija debelog crijeva.

Pravila napajanja

Pravilna prehrana nakon operacije temelji se na pacijentovoj uporabi velike količine biljnih vlakana.

Svakako uključite u prehranu:

• svježe i kuhano povrće s voćem;
• ječam;
• heljda;
• riže;
• pšenične mekinje.

Poželjno je iz hrane isključiti:

• proizvodi od brašna;
• slastice;
• poluproizvodi;

Od alkoholnih pića i pušenja također treba napustiti.

Ako ne možete prestati pušiti, onda morate barem smanjiti broj cigareta. Napokon, alkohol i nikotin imaju izravan negativan učinak na žile, koje također prodiru u crijevne zidove.

Važno je piti više tekućine za divertikitis, ali kava i čaj mogu se uzimati samo u malim dozama. Najbolje je piti 2 litre čiste vode dnevno.

Jesti mliječni proizvodi vrlo su korisni za crijeva, posebno za pacijenta.

Sokovi, bobice, suhe marelice i suhe šljive su također poželjni za uporabu proizvoda, jer imaju prirodni laksativni učinak.

Treba razumjeti da se na početku medicinske terapije i prehrane simptomi divertikuloze mogu pogoršati, ali se ovaj fenomen smatra normalnim.

Ako postoje grčevi i bolovi u želucu, možete uzeti No-Shpu ili Kombispazm. Također je važno uvijek se posavjetovati sa svojim liječnikom o svim problemima i savjetovati se o unosu određenih lijekova.

Divertikularna bolest debelog crijeva. Jednostavne riječi

Naša se obitelj slučajno suočila s klinikom gotovo odmah nakon rođenja moga sina, Artema - nije to želio.

Gastroenterolog GMS Klinike Aleksej Golovenko odgovara na često postavljana pitanja o ovoj bolesti u svom članku.

Što su divertikule?

Divertikulum je izbočina crijevnog zida, nalik "kila" na nogometnoj lopti. Najčešće se diverticula nalazi u debelom crijevu - to je posljednjih 1,5 metara probavne cijevi, gdje se voda apsorbira, uzrokujući stolicu iz tekućine da postane čvrsta. Diverticula u jednjaku i tankom crijevu su rjeđa. Spol osobe ne utječe na pojavu divertikule, ali s godinama se povećava vjerojatnost njihovog pojavljivanja.

Zašto se pojavljuju te divertikule?

Ne postoji jedinstvena teorija pojave divertikula. Diverticula se pojavljuje u "slabim" područjima crijevnog zida - mjestima gdje je prožeta krvnim žilama. Također je primijećeno da se diverticula češće javlja kod osoba s konstipacijom i stanovnicima zapadnih zemalja, gdje u prehrani ima malo dijetalnih vlakana - prirodnih "omekšivača" stolice. Očigledno, ako zbog nedostatka dijetalnih vlakana, stolica postane pregusta i kreće se oko crijeva ne s jednom masom, nego s tvrdim fragmentima, u nekim dijelovima debelog crijeva pritisak u lumenu se povećava previše. To dovodi do izbočenja sluznice i submukoznog sloja crijeva u smjeru trbušne šupljine kroz mišićni sloj.

Našao sam divertikulu. Jesam li bolesna

Najvjerojatnije ne. Sama prisutnost divertikula (u odsutnosti simptoma) naziva se "divertikuloza". Čini se da samo svaka peta osoba s divertikulom ima neke manifestacije bolesti i nije uvijek povezana s aktivnom upalom divertikule.

Može li bol u želucu iz divertikula?

Možda, ali postoji nekoliko razloga za tu bol. Intenzivna stalna bol u području crijeva, gdje se nalaze divertikule, često ukazuje na upalu divertikuluma - divertikulitis. Upala se događa kada je usta divertikula prekrivena gustom fragmentom stolice (koprolit). To ometa opskrbu krvi divertikulom, a također promiče prijenos (translokaciju) bakterija iz lumena debelog crijeva do stijenke divertikula. Sve to zajedno dovodi do upale divertikula, a ponekad i do krvarenja iz njega.

Najčešće divertikulitis potpuno prolazi na pozadini antibiotske terapije. Kod nekih ljudi divertikulitis postaje kroničan - upala ne prestaje. To može dovesti do komplikacija: apscesi (apscesi u tkivu oko divertikula), fistule (gnojni prolazi koji povezuju lumen divertikula, npr. Sa susjednim organima), infiltracija (nakupljanje stanica poput tumora oko upaljenog divertikula) i striktura (sužavanje crijevnog lumena u području upale). ). Međutim, bol s divertikulom debelog crijeva također se može pojaviti bez upale.

Kako to? Nema upale, odakle dolazi bol u stvarno zdravom crijevu?

U debljini stjenke debelog crijeva nalazi se mreža živčanih vlakana koja kontroliraju njezinu pokretljivost - koji će se dijelovi crijeva stezati, gurajući stolicu. S povećanjem tlaka u lumenu crijeva (prolaz stolice ili plina) aktiviraju se posebne stanice koje oslobađaju neurotransmitore (na primjer, serotonin). To daje živčanom sustavu signal za rezanje crijeva i uklanjanje sadržaja. Normalno, mi jedva osjećamo taj “rad” crijeva.

Kada se divertikulum upali, poremećena je ravnoteža neurotransmitera, što je djelomično olakšano promjenom sastava bakterija unutar divertikula. Neravnoteža neurotransmitera može ostati i kada je upala već prošla. To dovodi do povećanja osjetljivosti crijeva na istezanje (liječnici to nazivaju "visceralna preosjetljivost"). Ovaj fenomen potvrđuju eksperimenti. Ako zdrava osoba i pacijent s divertikularnom bolešću uđu u balon u crijevu i počnu lagano napuhati zrak, tada će osoba s bolešću imati neugodu ranije od zdrave osobe (to jest, bol će se pojaviti s manjim volumenom balona). Isti mehanizam boli opisan je kod sindroma iritabilnog crijeva.

I kako utvrditi postoji li upala i druge komplikacije?

Najbolja metoda pregleda za sumnju na upalu divertikule je kompjutorska tomografija. U ovom istraživanju, nekoliko emitera rotira oko ljudskog tijela i dobivaju se brojni rendgenski snimci. Zatim računalni program za te fragmente stvara cijele "kriške" tijela. Tomografija omogućuje ne samo vidjeti promjene u konturi crijevne stijenke (tj. Stvarne divertikule), već i promjene u tkivima koja okružuju debelo crijevo (na primjer, apscesi). Manje točan način za pronalaženje divertikula je irrigoskopija ili, jednostavno rečeno, klistir s barijevim sulfatom, koji se jasno razlikuje u rendgenskim zrakama i omogućuje vam da vidite unutarnji konture crijeva i neke vrlo ozbiljne komplikacije (na primjer, strikture).

Umjesto kompjutorske tomografije, neki centri koriste ultrazvuk (US), koji je, za razliku od tomografije, potpuno siguran i, očito (u iskusnim rukama), ima gotovo istu točnost. Loša strana je da ultrazvučni stručnjak mora proći posebnu dugotrajnu obuku kako bi naučili kako dijagnosticirati divertikulu, tako da ti liječnici, nažalost, nisu u svakoj klinici.

Što je s kolonoskopijom?

Kolonoskopija - to jest, proučavanje kolona fleksibilnim uređajem s video kamerom - također je način za otkrivanje divertikula. Većina diverticulae se otkriva slučajno tijekom rutinske kolonoskopije, što je učinjeno za rano otkrivanje raka. Međutim, u slučajevima sumnje na akutnu upalu divertikuluma (divertikulitis), kolonoskopija se ne koristi kao primarna metoda dijagnoze. U kolonoskopiji crijevo se napuhuje iznutra s plinom, a to može dovesti do perforacije (rupture) divertikula.

U isto vrijeme, nakon što je upala divertikula prošla, treba provesti kolonoskopiju. Istraživanja pokazuju da se vjerojatnost pronalaženja raka debelog crijeva povećava tijekom prve godine nakon akutnog divertikulitisa. Čini se da upala kod nekih pacijenata "maskira" tumor na rendgenskim snimkama, a tijekom akutne upale nije sigurno vidjeti cijeli debelo crijevo endoskopom, a to je nemoguće zbog boli.

Možete li se zaštititi od divertikulitisa i drugih komplikacija?

Da, ako ste pronašli divertikulu, možete smanjiti rizik od upale postizanjem dnevnih pokreta crijeva mekom stolicom. Konzistencija stolice najviše ovisi o sadržaju dijetalnih vlakana. Pokušajte jesti barem tanjure ili šalice povrća i voća svaki dan, dodajte pšenične mekinje kaši i jogurtu i pijte barem čašu tekućine (ne nužno vode) sa svakim obrokom. Umjesto slatkiša i drugih slatkiša, pokušajte jesti suho voće - to će također pomoći zadržati težinu pod kontrolom.

Događa se da se iz obilnog unosa biljne hrane povećava stvaranje plina. Zatim, da bi se normalizirale stolice, uzimaju se uravnotežena dijetalna vlakna, koja bakterije nisu tako fermentirane, na primjer, psyllium je ljuska psylliuma, koja se može konzumirati na neodređeno vrijeme. Usput, vegetarijanci koji, odbijajući meso, počnu konzumirati više biljne hrane, a sami diverticule i njihove komplikacije, rjeđe se javljaju nego nevegetarijanci.

Kažu da ne možete jesti sjemenke i kokice - sve je zaglavljeno u divertikuli.

To je stara teorija koja je potpuno opovrgnuta suvremenim istraživanjima. Američki znanstvenici promatrali su 47.000 ljudi koji tijekom rutinskog pregleda u dobi od 40 do 75 godina nisu otkrili nikakve bolesti debelog crijeva, kao ni divertikulu. Sudionici su 18 godina, svake 2 godine, ispunjavali upitnike o svom stanju i razgovarali o svojoj prehrani. Pokazalo se da se diverticulitis i krvarenje iz divertikuluma javljaju s istom učestalošću kod ljudi koji ne koriste orašaste plodove, kokice i sjemenke i koji jedu u potpunosti. Štoviše: oni koji su uzimali orahe dva puta tjedno ne samo ne češće, nego se rjeđe ispostavilo da su liječnici zbog divertikulitisa, nego ljudi koji koriste orahe samo jednom mjesečno.

Dijagnosticirana je nekomplikovana divertikularna bolest s kliničkim manifestacijama. Lijevi želudac boli, a liječnici ne pronalaze upalu. Je li se liječi?

Da, zbog sličnih mehanizama boli, liječenje nekomplicirane divertikularne bolesti slično je liječenju sindroma iritabilnog crijeva. Bol se eliminira primjenom antispazmodika - lijekova koji olakšavaju bolne kontrakcije crijeva, koje se često uzimaju dugo vremena. Također se ponekad propisuje da se neabsorbirajući (neapsorbirajući) antibiotik može promijeniti sastav bakterija u crijevima. Kod nekih bolesnika može biti potrebna mala doza antidepresiva kako bi se prilagodio metabolizam serotonina koji regulira motilitet crijeva.

Jasno, što ako danas boli ne od upale, nego sutra - divertikulitis i peritonitis? Kada trčati liječniku?

Potrebno je posavjetovati se s liječnikom ako je bol oštro povećana i postala konstantna, ne prolazi noću, a također i ako je temperatura tijela porasla, javlja se zimica, mučnina ili povraćanje, ili dolazi do nesvjestice. Također se uvijek trebate obratiti liječniku ako se pojavi krv u stolici. To je vrlo važno. Bez pravovremenog liječenja, divertikulitis može dovesti do operacije. I još gore.

Posjetitelji ne mogu koristiti dostupne informacije kao medicinske preporuke. Izbor lijekova i metoda liječenja treba provoditi isključivo liječnik.

Diverticularna bolest debelog crijeva

Sve do početka XX. Stoljeća. diverticula debelog crijeva i srodne komplikacije pripadale su području kazuistike, a tek 1916. godine u engleskom govornom vodiču prvi put se spominje divertikularna bolest bolesti gastrointestinalnog trakta. Godine 1930. u zemljama zapadne civilizacije učestalost pojave divertikula, prema obdukcijama, kretala se od 2-10%, a 1969. bila je već 35-50%. U Sjedinjenim Američkim Državama krajem šezdesetih. Dvadeseto stoljeće. Godišnje je hospitalizirano 130 tisuća ljudi zbog bolesti divertikule. Trenutno se taj broj utrostručio i iznosi 71-126 hospitalizacija na 100 tisuća stanovnika godišnje. Slična je slika u Kanadi, Velikoj Britaniji, Njemačkoj i Finskoj. U 2006. godini troškovi liječenja bolesti divertikula u Sjedinjenim Državama premašili su 2,6 milijardi dolara. Pojava divertikuloze u SSSR-u 1970. godine

bio je 2-3 slučaja na 100 tisuća stanovnika, u 1979. - već 17 slučajeva na 100 tisuća.U skladu s rendgenskim endoskopskim studijama u SSC-u koloproktologije u 2002. godini među pacijentima učestalost otkrivanja divertikula debelog crijeva iznosila je 14,2%, a 2012. godine - 28,8%. U Aziji i Africi bolest je rijetka. Među potomcima imigranata iz ovih zemalja, učestalost divertikularne bolesti ne razlikuje se od učestalosti autohtonih skupina.

Učestalost divertikuloze raste s dobi. Dakle, do 40 godina, ova bolest je otkrivena u manje od 5% populacije, u dobi od 40-50 godina - 5-10%, u dobi od 50-60 godina - 14%, u onih preko 60 godina - 30%, starijih od 80 godina 60-65%. Među muškarcima i ženama, učestalost bolesti je približno jednaka. Vjerojatnost divertikuloze koja ide u stanje divertikularne bolesti je 5-20%.

Istovremeno, 75% bolesnika razvija akutni divertikulitis, au 25% svih ostalih komplikacija. Perforacija divertikula je četvrta po učestalosti među uzrocima hitne operacije nakon akutnog upala slijepog crijeva, perforiranog čira gastododenuma i crijevne opstrukcije, a treća po učestalosti među uzrocima nastanka crijevnih stabljika. U slučaju divertikularne bolesti, učestalost stvaranja intraabdominalnog apscesa ili razvoja peritonitisa je 3,5-4 slučaja na 100 tisuća ljudi godišnje. Krvarenje iz kolona kao komplikacija divertikularne bolesti razvija se u 3-15% bolesnika. Udio divertikularne bolesti među ostalim uzrocima krvarenja debelog crijeva kreće se od 20 do 40%. Stopa smrtnosti od 30 dana za divertikularnu bolest iznosi 4,7%, a 9,8% bolesnika umire od komplikacija unutar 1 godine.

OPSEG PREPORUKA
Ove preporuke su primjenjive u provedbi medicinskih aktivnosti u okviru postupka pružanja medicinske skrbi odraslim osobama s bolestima debelog crijeva, analnog kanala i koloproktološkog profila perineuma.

definicija
Divertikulum je hernijska protruzija stijenke šupljeg organa. Prema strukturi, divertikule su podijeljene u prave, u kojima su praćeni svi slojevi šupljeg organa, i lažni, u zidu kojih nema mišićnog i submukoznog sloja. Podrijetlom se divertikule dijele na prirođene i stečene. Pravi divertikuli su prvenstveno prirođeni, lažno stečeni. Prema morfofunkcionalnim značajkama razlikuju se pulsionički divertikulumi, koji nastaju djelovanjem intraluminalnog tlaka na stijenku šupljeg organa, te divertikulacije vuče koji nastaju uslijed fiksacije organa i deformacije njegovog zida.

Diverticuloza je prisutnost višestruke divertikule šupljeg organa.

Diverticuloza debelog crijeva je stanje u kojem postoji barem jedan divertikulum u debelom crijevu. Kod divertikuloze debelog crijeva, divertikulumi su dobiveni podrijetlom, lažne strukture i morfofunkcionalna svojstva - pulsionička. Preferirana lokalizacija divertikule je debelo crijevo, u rektumu se vrlo rijetko stvaraju divertikule, a razlikuju se dvije vrste divertikuloza - zapadni i istočni. U "zapadnom" tipu divertikuloze, lijevo debelo crijevo je prvenstveno zahvaćeno. U 95% slučajeva divertikula se nalazi u sigmoidnom ili sigmoidnom i silaznom debelom crijevu. Najveći broj divertikula i visoka gustoća njihovog položaja nalaze se u sigmoidnom kolonu. Ovi se pokazatelji smanjuju u proksimalnom smjeru, međutim segmentna lezija kolona divertikulumima nije neuobičajena, na primjer, definiraju se u sigmoidnom i poprečnom kolonu, au drugim dijelovima nisu. Prevladavajuća geografska prevalencija "zapadnog" tipa divertikuloze je SAD, Kanada, Europa, Rusija, Australija.

"Orijentalni" tip divertikuloze karakterističan je za zemlje Dalekog istoka i jugoistočne Azije. U ovom slučaju, divertikula je lokalizirana u cekumu i uzlaznom crijevu. Njegova prevalencija je desetine i stotine puta niža od njegove “zapadne” varijante, u ovim kliničkim smjernicama, “istočni” tip se ne razmatra.

Diverticularna bolest je bolest čije su kliničke, morfološke i funkcionalne manifestacije određene patološkim promjenama u barem jednoj divertikuli.

patogeneza
Zid divertikula predstavljen je sluznicom, tankim slojem vezivnog tkiva nastalim iz degeneriranih mišićnih i submukoznih slojeva. Divertikulum razlikuje usta, vrat, tijelo i dno. Divertikulum može biti okružen masnim tkivom, ako se nalazi u masnoj suspenziji ili mezenteriju debelog crijeva, ili površinski sloj divertikula može biti predstavljen seroznom membranom, ako se nalazi u intraperitonealnom dijelu debelog crijeva. Ako se dno divertikula ne proteže izvan zida, tada se takav divertikulum naziva nepotpunim ili intramuralnim, a dimenzije divertikula variraju od 1 do 150 mm, u prosjeku 3-8 mm. Usta divertikula nalaze se u blizini mišićnih sjena. Na tim mjestima posljednje grane izravnih žila prolaze kroz kružni sloj mišića u submukozni vaskularni pleksus. Krvni dovod divertikula provodi se pomoću žila submukoznog sloja, čvrsto smještenog u vratu divertikula. Iz tih žila napušta posljednju granu, koja doseže dno divertikula.

Pojava divertikule u stijenci debelog crijeva prvenstveno je posljedica promjene elastičnih svojstava vezivnog tkiva. Povećanjem intraluminalnog tlaka to dovodi do prolapsa sluznice kroz "slabe" dijelove crijevne stijenke - mjesta gdje prolaze posude.

Razvoj "slabosti" vezivnog tkiva olakšan je učestalošću rafinirane hrane životinjskog podrijetla u prehrani i nedostatkom hranjivih tvari biljnog podrijetla, uključujući i gruba vlakna. Eksperimentalno je dokazano da se takvom prehranom značajno povećava broj poprečnih veza u kolagenskim vlaknima, značajno se povećava udio kolagena tipa III i povećava koncentracija elastina. Time se smanjuje rastezljivost i viskoelastična svojstva vezivnog tkiva, što ga čini gustim i lomljivim. Osim divertikuloze, te su promjene također karakteristične za proces starenja. Kumulativni učinak oba faktora dovodi do značajnog povećanja učestalosti divertikuloze s 10% u dobi od 40 godina na 60% u dobi od 70 godina. Diverticula se 3 puta rjeđe otkriva kod vegetarijanaca, a češće kod osoba s pretilošću, smanjenom motoričkom aktivnošću, kao i prirođenim defektima strukture vezivnog tkiva (Marfanov sindrom, Enlos-Dunlos, policistična bolest bubrega). Nedostatak biljnih vlakana, osim toga, dovodi do smanjenja volumena i povećanja gustoće fekalnih masa, što inicira poremećaje lokomotorne aktivnosti debelog crijeva: crijevo reagira čak i do male iritacije u obliku kaotičnih stezanja kontrakcija. Kao rezultat, formiraju se kratki zatvoreni segmenti s povećanim intraluminalnim tlakom. Paralelno s tim, smanjuje se broj Cajalovih stanica (glavnih pejsmejkera pokretljivosti) u crijevnom zidu, a smanjuje se broj neurona u intramuralnim ganglijima, što povećava težinu motoričkih oštećenja, stvarajući začarani krug.

Osnova razvoja divertikularne bolesti, za razliku od divertikuloze, su upalne promjene u zidu divertikule. Kašnjenje u evakuaciji sadržaja tijela divertikula kroz uski vrat dovodi do stvaranja čvrste grudice koja se zove fekalitis. Uz potpunu opstrukciju vrata divertikula, razvijaju se upalni procesi u njegovom tijelu, a eksudat se nakuplja u lumenu. Ako se, kao rezultat omekšavanja fekalitisa s upalnim eksudatom, ne evakuira kroz cerviks u crijevni lumen, tada se razvija reaktivna upala okolnog tkiva divertikula, a zatim namakanje okolnih tkiva upalnim eksudatom. Ovisno o reaktivnim svojstvima organizma i virulenciji infektivnog agensa, upala može varirati od blagog oticanja crijeva koji okružuje masno tkivo do perforacije divertikula s razvojem peritonitisa.

Nakon što se procesi akutne upale povuku, nema potpune obnove strukturnog integriteta stijenke divertikula. Defekti stijenki ispunjeni su granulacijskim tkivom, koje je u stalnom kontaktu s agresivnim sadržajem debelog crijeva s visokom koncentracijom mikroorganizama. Budući da su odsutni mišićni i submukozni slojevi u divertikulumu, uništavanje bazalne membrane i plastike vlastite sluznice ne dodiruje crijevnu stijenku, već crijevnu celulozu, stvarajući uvjete da proces postane kroničan i razvije recidivirajući divertikulitis. Kada se diverticular bolesti u zidu debelog crijeva razviti specifične promjene u mišićnom sloju u obliku njegove nečistoće i zadebljanje, ali ne zbog hipertrofije, ali zbog deformacije tipa sinusoid. Ove promjene su najizraženije u području upaljenog divertikula i postupno se smanjuju s udaljenosti od izvora upale.

Mehanizam razvoja krvarenja iz divertikula je da tijekom evakuacije fekalitisa kroz vrat u njegovom uskom dijelu dolazi do oštećenja labave edematozne sluznice. Upravo na tom mjestu završavaju se krajevi vasarecta oko vrata divertikula.

klasifikacija
MODERNA KLASIFIKACIJA DIVERTIKULARNE BOLESTI
Univerzalna klasifikacija bolesti divertikularnog kolona ne postoji. Većina modernih stručnjaka pridržava se sljedeće glavne hijerarhije: Jedan od najmanje diferenciranih oblika bolesti je klinički izražen divertikuloza. Ova kategorija uključuje osobe s divertikulom debelog crijeva, koje predstavljaju bilo kakve pritužbe (obično funkcionalne prirode), čiji se izvor ne može smatrati debelim crijevom, ali bez ikakvih izravnih ili neizravnih znakova postojećih ili prethodno pretrpjeli upale.

Klasifikacija E.J. široko se koristi za određivanje prevalencije upalnog procesa u akutnim komplikacijama. Hinchey:
- Faza I - perikolni apsces ili infiltracija;
- Faza II - zdjelični, intraperitonealni ili retroperitonealni apsces;
- Faza III - generalizirani gnojni peritonitis;
- Stadij IV - generalizirani fekalni peritonitis.

Klasifikacija O. Hansen, W. Stock je uobičajena u Njemačkoj i Srednjoj Europi:
- stupanj 0 - divertikuloza;
- stupanj 1 - akutni nekomplicirani divertikulitis;
- stupanj 2 - akutni komplicirani divertikulitis:
- peridivertikulit / flegmonalni divertikulitis;
- divertikularni apsces (pokrivena perforacija divertikula);
- slobodna perforacija divertikula;
- faza 3 - kronični divertikulitis.

Hinchey i Hansen-Stock klasifikacije su empirijskog podrijetla. Hinchi klasifikacija, stvorena kako bi se odredila ozbiljnost i prevalencija akutnih komplikacija, često se i pogrešno koristi za dijagnosticiranje kroničnih komplikacija. U klasifikaciji Hansena i Stock nema mjesta za većinu varijanti kroničnih komplikacija.

Komplikacije divertikularne bolesti treba podijeliti na akutne i kronične. Akutne komplikacije uključuju upalne komplikacije ili krvarenje koje su se prvi put pojavile u životu. U akutnoj upali postoji kaskada tipičnih reakcija čiji je cilj uklanjanje štetnog agensa. Ako štetno sredstvo nastavi djelovati, različite faze upale rastu jedna na drugu i bolest postaje kronična.

Kronični oblici bi trebali uključivati ​​situacije u kojima se eradikacija upalnog procesa ne može postići više od 6 tjedana ili tijekom tog razdoblja, a kasnije se javlja povratak upale. Pod divertikulitisom treba shvatiti situaciju u kojoj je upala lokalizirana u samom divertikulu i proteže se do susjednog vlakna i stijenke crijeva na udaljenosti manjoj od 7 cm bez uključivanja u upalni proces trbušnog zida ili drugih organa trbušne šupljine. upalni proces u kojem upalni eksudat infiltrira susjedna tkiva i obližnje organe, tvoreći opipljivu formu tumora veličine 7 cm bez jasnih granica. Kronična parakishechny infiltracija je kronični upalni proces u kojem se stvara tumorska infiltracija u trbušnoj šupljini i mala zdjelica veličine ≥7 cm ili se širi na susjedne organe.

Perforirani divertikulitis je razaranje zidova divertikula upalnim eksudatom s nastankom gnojne šupljine (apscesa) ili razvojem peritonitisa. Apsces može biti perikolni, zdjelični i udaljeni. Perikoolitički apsces može biti lokaliziran na mjestu uništenog divertikula, u mezenteriju crijeva, ili prekriven njime i na zidu abdomena. Zglob karlice se formira ako su njegovi zidovi, osim crijeva i zidova zdjelice, barem jedan od zdjeličnih organa. Intersticijalni apscesi izvan karlične šupljine, kao i lokalizacija u drugim anatomskim predjelima trbušne šupljine, odnose se na udaljene apscese.

Peritonitis, kao i kod drugih upalnih bolesti trbušne šupljine, razlikuje se po prirodi eksudata (serozna, fibrinozna, gnojna, fekalna) i prevalencija (lokalna, difuzna, difuzna).

Identificirane su tri varijante kliničkog tijeka kroničnih komplikacija. Kontinuirana struja je: a) očuvanje znakova upale (prema objektivnim i dodatnim metodama ispitivanja) bez sklonosti da se povuče najmanje 6 tjedana od početka liječenja akutne komplikacije; b) povratak kliničkih simptoma unutar 6 tjedana nakon liječenja. Kontinuirani klinički tijek se uvijek promatra u slučajevima fistula debelog crijeva i stenoze, moguće s kroničnim divertikulitisom i kroničnim paraintestinalnim infiltratom (50 mg / l).

Dijagnostički zadaci za akutne upalne komplikacije divertikularne bolesti uključuju:
a) provjera divertikula debelog crijeva kao izvora komplikacija (edem i zadebljanje tkiva u blizini upaljenog divertikula, razaranje zidova divertikula s formiranjem para-crijevne šupljine, oslobađanje zraka ili kontrastnog sredstva kroz usta jednog od divertikula);
b) određivanje kliničke varijante akutnih komplikacija (akutni divertikulitis, perikolni flegmon, apsces, gnojni peritonitis, fekalni peritonitis);
c) procjenu prevalencije upalnog procesa (zahvaćanje abdominalnog zida, retroperitonealni prostor u perikolnom flegmondu, lokalizacija i veličina gnojne šupljine u apscesu, peritonitis - prevalencija peritonealne lezije i određivanje prirode eksudata);
d) procjena težine trovanja.

Osim kliničkog pregleda, abdominalni ultrazvuk i kompjutorska tomografija su od najveće važnosti. Transabdominalni ultrazvuk u žena je preporučljivo nadopuniti transvaginalnom studijom. Sadržaj informacija kompjutorske tomografije pojačan je intravenoznim kontrastom. Dijagnostička vrijednost ultrazvuka, kompjutorske tomografije i magnetske rezonancije je ista. U tom slučaju ultrazvuk ima prednost kao metoda koja eliminira dodatno opterećenje zračenjem, pa se preporuča praćenje učinkovitosti liječenja. Intraluminalno kontrastiranje kompjutorskom tomografijom treba provoditi pažljivo, jer je perforacija upaljenog divertikula visoka. Osim toga, u prisustvu pokrivene perforacije, provođenje takve studije može potaknuti njezinu transformaciju u perforaciju divertikula u slobodnu trbušnu šupljinu. Iz tih razmatranja ograničena je i uporaba kolonoskopije, koja bi se trebala provesti nakon slijeganja akutne upale. Navodnjavanje barijevim sulfatom treba biti ograničeno u slučaju akutnih komplikacija. Prednost ovog metoda istraživanja treba dati vodotopivim kontrastnim sredstvima. Informativna vrijednost irrigoskopije za akutne komplikacije značajno je niža od ultrazvuka i kompjutorske tomografije. Endoskopska ispitivanja potrebna su samo za rješavanje problema diferencijalne dijagnostike, prvenstveno u odnosu na rak i upalne bolesti crijeva. Ako je nemoguće isključiti tumorski proces, kolonoskopija u akutnoj fazi upale je indicirana ako prema kompjutorskoj tomografiji nema zraka koji izlazi iz crijevnog zida.

Diferencijalna dijagnoza u akutnim upalnim komplikacijama zahtijeva isključenje bolesti poput upale slijepog crijeva, tumorskih bolesti trbušne šupljine i karlične šupljine, akutnog kolitisa virusnog ili bakterijskog podrijetla, akutnih upalnih bolesti urogenitalnog područja, Crohnove bolesti, ulceroznog kolitisa, akutnih oboljenja debelog crijeva (volvore, upala, nekroza).

HRONIČNE UTJECAJNE ZAKLJUČCI
Kod kroničnog divertikulitisa, kliničke manifestacije variraju ovisno o prirodi i težini upalnog procesa. Glavne manifestacije bolesti su bol manjeg ili umjerenog intenziteta u lijevom i donjem dijelu trbuha. Kod latentnog tijeka kroničnog divertikulitisa nema kliničkih manifestacija bolesti, a dijagnoza se utvrđuje prema dodatnim metodama ispitivanja.

Uz kontinuirani tijek kroničnog divertikulitisa tijekom dana, bol povremeno povećava ili smanjuje. Moguće je zračenje boli u lumbalnom području, u desnoj ilijačnoj regiji i epi-želučanoj regiji. Prihvaćanje antispazmodičnih lijekova i analgetika omogućuje ublažavanje boli tijekom 15-40 minuta. Potrebu za dnevnim unosom antispazmodika i analgetika bilježi mali broj bolesnika.

Bolesnici s recidivirajućim tijekom kroničnog divertikulitisa izvan razdoblja pogoršanja ne predstavljaju nikakve pritužbe ili su minimalno izraženi. Tijekom pogoršanja razvija se klinička slika, kao kod akutnih upalnih komplikacija. Učestalost egzacerbacija varira od 1 puta u 3 tjedna do 1 puta u 1,5 godina, au kliničkoj studiji kod većine bolesnika s palpacijom u lijevom ilealnom području utvrđuje se gusta, bolna kolona sigmoidnog kolona. Kod nekih žena to se određuje vaginalnim pregledom.

Stenoza debelog crijeva u divertikularnoj bolesti ima oskudne kliničke simptome u prisutnosti glavnog klasificirajućeg simptoma - povrede crijevne prohodnosti u obliku epizoda abdominalne distenzije, osjećaj težine u lijevom iliakom području i gi-pogastriju, odgođenu stolicu do 3 dana, nadutost. Simptomi se obično rješavaju nakon ograničenja ishrane i laksativa. Kod većine bolesnika u povijesti bilo je moguće pratiti epizode pogoršanja upalnog procesa bez žive simptomatologije. Tijekom dugog vremenskog perioda, prije pojave kliničkih znakova oslabljene intestinalne prohodnosti, pacijenti su zabilježili manju lokaliziranu bol u lijevom abdomenu. Trajanje tog razdoblja iznosi od 2 do 10 godina (prosječno 5,5 godina). Trajanje simptoma crijevne opstrukcije varira od 4 mjeseca do 3 godine.

Palpacija u bolesnika u lijevom ilealnom ili lijevom bočnom trbušnom području određena je gustim, umjereno bolnim segmentom sigmoidnog kolona, ​​pričvršćenim za zid zdjelice ili trbušne stijenke. Iznad detektirane guste pruge otkriva se umjerena ekspanzija crijeva, preko koje se tijekom perkusije može uočiti bubnjić. U kontekstu konzervativnih mjera, kršenje intestinalne prohodnosti može se eliminirati u roku od 12-24 sata, ali dugotrajni učinak ne može se postići. Proširenje prehrane dovodi do ponovnog razvoja nadutosti i odgođene stolice.

Kod kroničnih paraintestinalnih infiltrata, kliničku sliku karakterističnu za kronični divertikulitis nadopunjuje prisutnost tumorodne formacije u trbušnoj šupljini, uglavnom fiksirane na trbušnu stijenku ili druge organe. Ta se formacija u pravilu određuje palpacijom kroz prednji trbušni zid i / ili tijekom bimanualnog (vaginalnog, rektalnog) pregleda.Klinička slika fistule debelog crijeva je polimorfna i ovisi o lokalizaciji vanjskog otvora, težini parafistularne infiltracije, smjeru fistule, prisutnosti dodatnih gnojnih crijeva i šupljine.

U vanjskim fistulama, vanjski otvor se obično nalazi na prednjem abdominalnom zidu u postoperativnim ožiljcima, ali se može nalaziti u glutealnoj i lumbalnoj regiji, perineumu, bedru. U većini slučajeva nakon hitne operacije nastaje fistula, u kojoj nije izvršena resekcija sigmoidnog segmenta upalnog segmenta, a zahvat je dovršen drenažom trbušne šupljine. Mnogo rjeđe nastaju vanjske fistule nakon punkcije i / ili punkcije i drenaže apscesa pod kontrolom ultrazvuka. Rijetko se formira fistula nakon otvaranja apscesa prednjeg trbušnog zida i lumbalnog područja i iznimno rijetko u perineumu i bedru.

U slučaju unutarnjih fistula, klinička slika ne odgovara težini razvijene komplikacije, ona je zamagljena. Kada sigmovesical fistula - plin za vrijeme mokrenja, mutne boje mokraće i smjesa fekalija u njemu, lagana bol u donjem dijelu trbuha bez jasne lokalizacije, slabosti, umora i rijetkog porasta tjelesne temperature. Prije razvoja kliničkih manifestacija cistične cistične fistule, ovi pacijenti povremeno doživljavaju bol u donjem dijelu trbuha, praćenu groznicom. Većina pacijenata prijavljuje jednu epizodu oštrog povećanja boli s porastom tjelesne temperature, nakon čega počinju ispuštati plinove tijekom mokrenja i / ili se pojavljuju mutne boje urina. Nakon toga, bol se značajno smanjuje ili potpuno nestaje, a temperatura tijela se vraća u normalu. Manje od 1/3 bolesnika, komplikacija se manifestira samo perzistentnom bakteriurijom, pneumaturijom i neizraženom fekalurijom, a prve su pritužbe oslobađanje plinova tijekom mokrenja i pritužbe na mutnu prirodu urina. Crijevno-genitalne fistule manifestiraju bolove manjeg i umjerenog intenziteta, vaginalni iscjedak iz gnojnih izmeta. U velikoj većini slučajeva sa sigmovaginalnom i sigmocervikalnom fistulom zabilježena je povijest isterivanja maternice s dodacima ili supravaginalnom amputacijom maternice. U 2/3 bolesnika javljaju se periodični bolovi koji se intenziviraju, pojavljuje se vrućica, a zatim izlučivanje gnojne stolice iz vagine, nakon čega nestaju posljedice trovanja.

U slučaju crijevnih mjehura i crijevnih genitalnih fistula, ako postoje sumnje u prisutnost patološke fistule, provodi se Schweiboldov test. Uzorak uključuje pacijenta koji prima makovo sjeme, koristi se u kuhanju, 2 dana i 1 čajnu žličicu sjemena, ispirući ih s 1 šalicom vode. Ukupan broj sjemenki maka bi trebao biti 250 g, morate uzeti najmanje 1,5 litara tekućine dnevno. Ako se sumnja na fistulu crijevnog mjehura, na svim dijelovima mokraće u propuštenoj svjetlosti ispituje se prisustvo makova sjemena, a kod žena s entero-genitalnom fistulom - na vaginalnim tamponima. Test se provodi 2 dana. Kod crijevnih crijevnih fistula, kliničke manifestacije nisu specifične. Oni uključuju umjerenu povremenu bol, slabost s niskim temperaturama, a ponekad i nestabilnu ili brzu stolicu. U slučaju fistula, u području unutarnjeg otvora u stijenci crijeva odvija se ožiljak-upalni proces, više nego u polovici opažanja koje dovodi do stvaranja strikture. U ovom slučaju, poremećaji intestinalne prohodnosti vrlo rijetko se razvijaju zbog karakteristika strukture fistule.

Dijagnostički zadaci kod kroničnih upalnih komplikacija divertikularne bolesti uključuju:
- provjera divertikula debelog crijeva kao izvora komplikacija;
- određivanje kliničke varijante kroničnih upalnih komplikacija (kronični divertikulitis, kronična paraintestinalna infiltracija, fistula, stenoza);
- procjena prevalencije upalnog procesa (zadebljanje crijevnog zida zbog deformacije ≥3 mm, uključenost u upalni proces perikoličkog tkiva, abdominalni zid, retroperitonealni prostor, drugi organi trbušne šupljine i zdjelice, s fistulama - njihove topografsko-anatomske značajke). dodatne (razjašnjavanje) i intraoperativne dijagnostičke metode.

Osnovne metode:
- klinički pregled i studija povijesti;
- laboratorijske pretrage krvi i urina;
- radiološke metode;
- kolonoskopija;
- Ultrazvuk (transabdominalni, transvaginalni, transrektalni).

Pojašnjenje metoda istraživanja:
- ultrazvučna kolonoskopija;
- proučavanje motoričke aktivnosti debelog crijeva i intra-laganog tlaka.

Intraoperativne metode:
- Ultrazvuk debelog crijeva za određivanje granica resekcije. Diferencijalna dijagnoza u kroničnim upalnim komplikacijama zahtijeva isključivanje bolesti kao što su rak debelog crijeva, druge tumorske bolesti abdominalnih i zdjeličnih organa, Crohnova bolest, ulcerativni kolitis i ishemijski kolitis.

Tenziono krvarenje
Krvarenje kao komplikacija divertikularne bolesti manifestira se izlučevinama krvi, koje mogu biti grimizne, tamne boje, mogu biti s ugrušcima. Krvarenje se odvija u pozadini općeg stanja i nije popraćeno nikakvim drugim simptomima divertikularne bolesti. Približno 1/3 opažanja gubitak krvi prelazi 500 ml.

Primarna dijagnostička mjera je kolonoskopija, u kojoj se na ušću jednog od divertikula može otkriti ili posuda za krvarenje ili ugrušak fiksiran na zid. Dijagnostička učinkovitost kolonoskopije je 69-80% za akutno krvarenje. Mogućnost otkrivanja divertikula krvarenja u ovom slučaju je 10-20%, au slučaju otkrivanja opisanog simptoma, vjerojatnost neučinkovitosti konzervativnih mjera ili ponavljanje krvarenja je visoka. Druge dijagnostičke metode uključuju CT angiografiju, scintigrafiju s eritrocitima obilježenim s izotopom tehnecij 99m (99mTc). Učinkovitost ovih metoda doseže 90%, a potreba za njihovim korištenjem javlja se s niskom razinom informativnosti kolonoskopije. Uz to, dijagnostički program treba uključivati ​​i pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta. Diferencijalna dijagnoza zahtijeva isključenje kao uzrok krvarenja tumora ili polipa debelog crijeva, ulceroznog kolitisa, Crohnove bolesti, ishemijskog kolitisa, infektivnog kolitisa, angiodisplazije, iatrogenih uzroka (ranije biopsije ili lipopektomije), hemoroida.

liječenje
KLINIČKO IZRAŽENA DIVERTIKULOZA
Liječenje ovog oblika bolesti ne razlikuje se od liječenja sindroma iritabilnog crijeva, provodi se dugo vremena uz obvezno razmatranje individualnih značajki i uključuje korekciju prehrane i imenovanje selektivnih antispazmodika. U pravilu, preporučuje se ishrana bogata šlagom uz dodatno unošenje netopljivih biljnih vlakana u prehranu (pšenične mekinje u dozi od 20-32 g / dan, mikrokristalna celuloza-200) (A, B). Moguće je primijeniti metodu liječenja u kojoj se rifaksimin propisuje uz dijetu s visokom troskom. Lijek se propisuje 400 mg 2 puta dnevno za tjedan 1 put mjesečno za godinu dana, učinkovitost tretmana povećava se 2 puta. Djelotvorna eliminacija kliničkih simptoma također se postiže propisivanjem mesalazina u dozi od 400 mg 2 puta dnevno tijekom 10 dana. Tijek liječenja ponavlja se mjesečno tijekom 1 godine. Ovisno o individualnim karakteristikama u kompleksnom liječenju klinički naglašenog divertikuloze, propisuju se laksativi za konstipaciju i probiotike. U nedostatku učinka liječenja, potrebno je ponoviti dijagnostičke studije usmjerene na uklanjanje blagog upalnog procesa.

AKUTNE KOMPLIKACIJE
Kod akutnog divertikulitisa i akutnog paraintestinalnog infiltrata (perikolni flegmon) indicirano je konzervativno liječenje. Nedostatak učinka liječenja, napredovanje ozbiljnosti učinaka upale ili rani relaps ukazuju na nedijagnosticirano uništavanje divertikula i prisutnost ozbiljnijih komplikacija. Ciljevi konzervativnog liječenja su sprječavanje daljnjeg širenja akutne upale i stvaranje optimalnih uvjeta za evakuaciju upalnog eksudata iz divertikula u crijevni lumen.

Na temelju tih ciljeva konzervativno liječenje uključuje dijetu bez šljake (mliječni proizvodi, kuhano meso, riba, jaja, kajgana), uzimanje vazelinskog ulja 1-4 žlice dnevno, imenovanje selektivnih antispazmodika i antibiotika širokog spektra. U liječenju akutnog divertikulitisa poželjno je davati oralne antibiotike. Također postoji razumna stajališta da s neizraženim kliničkim simptomima, kao i dovoljnom pouzdanošću u odsutnosti ozbiljnijih komplikacija, antibakterijski lijekovi ne mogu biti propisani.

Liječenje akutnog divertikulitisa, ovisno o težini kliničkih manifestacija, kao i uzimajući u obzir pojedinačne karakteristike, moguće je iu ambulantnim uvjetima iu bolničkim uvjetima. Dužina boravka u bolnici određena je terapijskim i dijagnostičkim zadacima u svakom pojedinačnom kliničkom slučaju. Ako postoji uvjerenje da je upalni proces lokaliziran i da je izražen učinak provedenog liječenja, moguće je provesti liječenje ili ga nastaviti ambulantno. Rizik od ponavljajuće epizode upale kod osoba koje su pretrpjele napad akutnog divertikulitisa ili prijelaza u kronični oblik ne prelazi.

U perikoličkoj flegmoni dolazi do izraženijeg i raširenijeg upalnog procesa koji zahtijeva parenteralnu primjenu antibiotika, kao i mjere detoksikacije. Liječenje treba provesti u bolnici. Rizik od ponavljajuće epizode upale kod osoba koje su pretrpjele napad akutnog paraintestinalnog infiltrata (perikolni flegmon) ili prijelaz bolesti u kronični oblik je više od 50%. U akutnom apscesu moguće je nekoliko mogućnosti liječenja. S veličinom perikolnog apscesa do 3 cm, prednost treba dati konzervativnom liječenju. Kod apscesa veličine ≥3 cm ili bez učinka provedenog konzervativnog liječenja prikazana je punkcija i drenaža apscesa pod kontrolom ultrazvuka ili kompjutorska tomografija te daljnje konzervativno liječenje do maksimalne moguće eliminacije upalnog procesa. Ova taktika vam omogućuje da izbjegnete operacije u 30-40% bolesnika. U nedostatku izraženog terapijskog učinka od minimalno invazivnog liječenja, indicirana je kirurška intervencija. U akutnom apscesu dolazi do razaranja zidova jedne od divertikula, tako da je prijelaz upale u kronični oblik, kao i vjerojatnost formiranja fistula debelog crijeva, vrlo visok. Većina bolesnika u budućnosti ima potrebu za planiranim kirurškim liječenjem.

Kod drugih oblika perforiranog divertikulitisa indicirana je hitna kirurška terapija. Svrha kirurške intervencije je uklanjanje segmenta debelog crijeva s uništenim divertikulom iz trbušne šupljine, budući da je borba protiv abdominalne sepse najučinkovitija kada se ukloni izvor infekcije. Najučinkovitija je resekcija segmenta s perforacijom. Šivanje divertikula tijekom perforacije kontraindicirano je zbog izrazito visoke smrtnosti.

Ako postoji perforacija segmenta debelog crijeva s dugim mezenterijem, tada je moguće izvesti operaciju eksteriorizacije - uklanjanje perforiranog segmenta na prednjoj trbušnoj stijenci u obliku dvostruke kolostome. Međutim, želja za takvom intervencijom često je povezana s visokim rizikom od teških peristomalnih komplikacija, stoga je potrebno dati prednost resekciji perforiranog segmenta, a kod kirurškog liječenja perforativnog divertikulitisa ne treba pokušavati rješavati zadaće planiranih intervencija tijekom hitne operacije. Ne treba pokušavati secirati i uklanjati sva upaljena područja, dodatno mobilizirati lijevi zavoj i ući u predakralni prostor, otvarajući tako nove putove za gnojno-upalni proces. Osim toga, nema potrebe za uklanjanjem distalnog dijela sigmoidnog kolona za vrijeme hitne operacije ako u tom segmentu nema perforiranog područja. Iznimno je važno da kirurg otvori uklonjeni lijek prije šivanja prednjeg trbušnog zida kako bi se osiguralo da nema tumora. Ako je nemoguće isključiti maligni proces, potrebno je izvršiti resekciju crijeva prema onkološkim načelima.

Operacija izbora za perforirani divertikulitis je operacija Hartmanna ili Mikulicha. U pažljivo odabranim kliničkim slučajevima, s lokaliziranim apscesom, početnim stadijima peritonitisa kod bolesnika bez izraženih komorbiditeta, moguće je izvršiti resekciju debelog crijeva uz nastanak anastomoze debelog crijeva. U ovom slučaju, preporučljivo je nadopuniti operaciju preventivnim dvostrukim ileom ili kolostomijom. Liječenje peritonitisa s divertikularnom bolešću debelog crijeva treba provoditi prema općim načelima liječenja abdominalne sepse bez ikakve specifičnosti.

HRONIČNE KOMPLIKACIJE
U liječenju kroničnih upalnih komplikacija vodeću ulogu ima konzervativni pristup. U slučaju recidivirajućeg tijeka kroničnog divertikulitisa ili kroničnog paraintestinalnog infiltrata, tijekom egzacerbacije upalnog procesa, liječenje se provodi na isti način kao i kod akutnih komplikacija. U slučaju kontinuiranog kliničkog tijeka kroničnog divertikulitisa ili kroničnog paraintestinalnog infiltrata, liječenje treba provoditi dok se ne postigne klinički učinak najmanje 1 mjesec. U ovom slučaju, moguće je promijeniti antibakterijske lijekove i antispazmodike, uključivanje antibiotika koji se ne apsorbiraju u crijevni lumen u režim liječenja. Nakon uklanjanja upalnih fenomena potrebno je postupno prelaziti na dijetu s visokom troskom, povremeno uzimati spazmolitike.

Neučinkovitost konzervativnih mjera utvrđuje se u slučaju očuvanja kliničke slike bolesti nakon najmanje dva završena ciklusa složene konzervativne terapije, očuvanja ili napredovanja znakova upalnog procesa prema dodatnim istraživačkim metodama, razvoja rane ili česte recidivnosti (2 puta godišnje ili više).

Indikacije za planirano kirurško liječenje relativne divertikularne bolesti postavljaju se pojedinačno na temelju težine upalnih komplikacija, procjene učinkovitosti konzervativnih mjera i prognoze daljnjeg tijeka bolesti. Činjenica prisutnosti upalnog procesa mora biti potvrđena barem jednom od relevantnih istraživačkih metoda.

Glavni prediktor neučinkovitosti konzervativnog liječenja je prisutnost znakova razaranja jednog od divertikula, što mora potvrditi barem jedna od metoda istraživanja: ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija ultrazvučnom kolonoskopijom. Ako postoje znakovi razaranja jedne od divertikula tijekom ili nakon prvog napadaja akutne upale, bez obzira na rezultate liječenja, prikazano je planirano kirurško liječenje. Osim toga, indikacija za izborni kirurški zahvat je nemogućnost uklanjanja tumorskog procesa u debelom crijevu.

Drugi čimbenici trebali bi se smatrati dodatnim: dob do 50 godina, broj rekurentnih napada, dugoročni sustavni nesteroidni protuupalni lijekovi, imunosupresivna terapija, kolagenske i vaskularne bolesti, težina popratnih bolesti.

Prisutnost fistule debelog crijeva kao komplikacija divertikularne bolesti smatra se indikacijom za planirano kirurško liječenje. Fistule debelog crijeva s divertikularnom bolešću nemaju tendenciju spontanog zatvaranja, jer je unutarnji otvor fistule usta divertikula s intaktnom sluznicom. Konzervativne mjere za fistule treba smatrati pripremom za operaciju. Omogućavaju kratkoročno smanjenje intenziteta i prevalencije parapistularne upale, a provode se s ciljem stvaranja optimalnih uvjeta za izvođenje kirurške intervencije, a ne kao neovisne metode liječenja.

U slučaju stenoze, konzervativne mjere su također nedjelotvorne zbog ozbiljnosti upalnih promjena ožiljaka u stijenci crijeva i trebaju biti usmjerene na otklanjanje simptoma crijevne opstrukcije kako bi se stvorili optimalni uvjeti za obavljanje kirurške intervencije i formiranje primarne anastomoze. Protuupalne mjere kao preoperativna priprema nisu prikladne. Glavna metoda liječenja stenoze je kirurška.

Pravilan izbor resekcije volumena debelog crijeva s divertikularnom bolešću je vodeći čimbenik u postizanju dobrih rezultata liječenja. U planiranom kirurškom liječenju kroničnih komplikacija divertikularne bolesti potrebno je pridržavati se sljedećih načela.
1. Ne biste trebali pokušavati ukloniti sve dijelove debelog crijeva koji imaju divertikulu.
2. Granice resekcije moraju nužno uključivati ​​odjela s znakovima upale.
3. Pri određivanju granica resekcije potrebno je ukloniti segmente iz zadebljane i deformirane stijenke crijeva. Vodeća i najpreciznija metoda za dijagnosticiranje stupnja promjene u stijenci crijeva je intraoperativni ultrazvuk.
4. Formiranje anastomoze poželjno je između sekcija s ne-pritisnutom elastičnom stijenkom koja ne sadrži divertikulu u neposrednoj blizini linije intestinalnog šava.
5. Ako je nemoguće ispuniti uvjete 3 i 4, formiranje primarne anastomoze je poželjno kombinirati s uvođenjem proksimalne stome crijeva.

Kada su zadovoljeni gore navedeni uvjeti, rizik od komplikacija anastomoze i rizik od ponovnog pojavljivanja divertikularne bolesti je minimalan. U kirurškom liječenju kroničnih komplikacija divertikularne bolesti treba nastojati izvesti operacije laparoskopskim tehnikama. Pri izvođenju rekonstruktivno-restorativnih zahvata kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji formiranja crijevne stome, potrebno je uzeti u obzir osobitosti divertikularne bolesti. U ovom slučaju, formiranje anastomoze debelog crijeva u pravilu mora biti dopunjeno resekcijom invalida i / ili funkcionalnih odjela prema gore navedenim načelima. Inače, rizik od razvoja insolventnosti kolonističke anastomoze povećava se mnogo puta.

Tenziono krvarenje
U većini slučajeva divertikularne bolesti, akutno krvarenje kolonom prestane se neovisno (

86% opažanja). U svakom slučaju, kolonoskopija se mora provesti kako bi se potvrdila ta činjenica. U slučaju krvarenja debelog crijeva provodi se hemostatska terapija, kao i kod drugih varijanti gastrointestinalnog krvarenja, a također i za ukidanje upotrebe antiagglomerata, antikoagulansa i nesteroidnih protuupalnih lijekova. Kada je endoskopska verifikacija izvora krvarenja neophodna za zaustavljanje krvarenja ubrizgavanjem epi-nefrina, elektrokoagulacijom, izrezivanjem krvne žile. Uz neučinkovitost endoskopske hemostaze poželjno je izvesti selektivnu arteriografiju s embolizacijom, čija je učinkovitost 76-100% s rizikom ponovnog pojavljivanja krvarenja manje od 20%.

Kirurški zahvati za akutno krvarenje kolonom prikazani su u sljedećim situacijama.
- Ponavljanje ili nastavak krvarenja s neuspjehom drugih metoda za zaustavljanje krvarenja.
- Potreba za velikom količinom transfuzije krvi (najmanje 4 doze unutar 24 sata).
- Nestabilna hemodinamika, nekorigirana tijekom intenzivne njege.

Među bolesnicima koji zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju smrtnost je 10-20%. Metoda izbora kirurškog liječenja akutnog krvarenja u debelom crijevu je segmentna resekcija, podložna točnoj predoperativnoj tematskoj dijagnozi izvora krvarenja. Vjerojatnost ponovnog krvarenja debelog crijeva unutar 1 godine nakon takve intervencije je 14%. U nedostatku točne provjere izvora krvarenja, vjerojatnost recidiva krvarenja nakon segmentalne resekcije povećava se na 42%.

Subtotalna kolektomija indicirana je u nedostatku točne provjere izvora krvarenja. U takvoj situaciji, učestalost komplikacija se povećava na 37%, a smrtnost - na 33%. Vjerojatnost ponovnog krvarenja debelog crijeva unutar 1 godine nakon takve intervencije je 0%. U slučaju recidiva krvarenja utvrđuju se indikacije za planirano kirurško liječenje ovisno o broju epizoda krvarenja (≥ 2), volumenu gubitka krvi tijekom svake epizode i potrebi da pacijenti primaju antikoagulanse.

prevencija
Prevencija i divertikuloze i njezin prijelaz u stanje divertikularne bolesti su istog tipa. Uključuje dominantni sadržaj u prehrani biljnih vlakana u količini od najmanje 25 g / dan, kontrolu učestalosti stolice i konzistencije stolice, te prevenciju pretilosti. Ova dijeta značajno smanjuje rizik od razvoja komplikacija divertikularne bolesti. Pušenje malo povećava rizik od perforiranog divertikulitisa. Prevalencija crvenog mesa i masti u prehrani malo povećava rizik od bolesti divertikule. Uloga alkohola, kofeina, orašastih plodova nije dokazana

Znatno češće se diverticuloza i divertikularna bolest razvijaju u skupinama bolesnika s indeksom tjelesne mase ≥30 kg / m2, niskom tjelesnom aktivnošću, s razinom sustavnog dnevnog unosa hrane sa sadržajem biljnih vlakana u dozi