Image

Tromboembolija plućne arterije

Plućna embolija (PE) - okluzija plućne arterije ili njezinih grana trombotičkim masama, što dovodi do po život opasnih poremećaja plućne i sistemske hemodinamike. Klasični znakovi plućne embolije su bol u prsima, gušenje, cijanoza lica i vrata, kolaps, tahikardija. Da bi se potvrdila dijagnoza plućne embolije i diferencijalne dijagnoze s drugim sličnim simptomima, izvode se EKG, plućna rendgenska snimanja, echoCG, scintigrafija pluća i angiopulmonografija. Liječenje plućne embolije uključuje trombolitičku i infuzijsku terapiju, udisanje kisika; s neučinkovitošću - tromboembolektomijom iz plućne arterije.

Tromboembolija plućne arterije

Plućna embolija (PE) - iznenadna začepljenje grana ili debla plućne arterije krvnim ugruškom (embolus) koji se formira u desnoj klijetki ili atriju srca, venskoj liniji velike cirkulacije i dovodi se krvotokom. Kao rezultat toga, plućna embolija zaustavlja dotok krvi u plućno tkivo. Razvoj plućne embolije javlja se često brzo i može dovesti do smrti pacijenta.

Plućna embolija ubija 0,1% svjetske populacije. Oko 90% pacijenata koji su umrli od plućne embolije u to vrijeme nisu imali ispravnu dijagnozu, a nužno liječenje nije provedeno. Među uzrocima smrti stanovništva od kardiovaskularnih bolesti, PEH je na trećem mjestu nakon IHD-a i moždanog udara. Plućna embolija može dovesti do smrti u ne-kardiološkoj patologiji, koja nastaje nakon operacija, ozljeda, porođaja. Uz pravodobno optimalno liječenje plućne embolije, postoji visoka stopa smanjenja smrtnosti na 2 - 8%.

Uzroci plućne embolije

Najčešći uzroci plućne embolije su:

  • duboka venska tromboza (DVT) nogu (70–90% slučajeva), često praćena tromboflebitisom. Tromboza se može pojaviti istovremeno duboke i površne vene noge
  • tromboza donje šuplje vene i njezinih pritoka
  • kardiovaskularne bolesti predisponirajuće pojave krvnih ugrušaka i plućne embolije (koronarna bolest, aktivni reumatizam s mitralnom stenozom i atrijskom fibrilacijom, hipertenzija, infektivni endokarditis, kardiomiopatija i nereumatski miokarditis)
  • septički generalizirani proces
  • onkološke bolesti (najčešće rak pankreasa, želuca, pluća)
  • trombofilija (povišena intravaskularna tromboza zbog kršenja sustava regulacije hemostaze)
  • antifosfolipidni sindrom - stvaranje antitijela na fosfolipide trombocita, endotelne stanice i živčano tkivo (autoimune reakcije); manifestira povećanom sklonošću trombozi različitih mjesta.

Čimbenici rizika za vensku trombozu i plućnu emboliju su:

  • produženo stanje nepokretnosti (posteljina, česta i dugotrajna putovanja zrakom, putovanje, pareza ekstremiteta), kronična kardiovaskularna i respiratorna insuficijencija, popraćena sporijim protokom krvi i kongestijom venske bolesti.
  • uzimanje velikog broja diuretika (masivni gubitak vode dovodi do dehidracije, povećanog hematokrita i viskoznosti krvi);
  • maligne neoplazme - neke vrste hemoblastoze, policitemija vera (visok sadržaj crvenih krvnih zrnaca i trombocita dovodi do hiperregregacije i stvaranja krvnih ugrušaka);
  • dugotrajna primjena određenih lijekova (oralnih kontraceptiva, hormonska nadomjesna terapija) povećava zgrušavanje krvi;
  • proširena bolest (kod proširenih vena donjih ekstremiteta, stvaraju se uvjeti za stagnaciju venske krvi i stvaranje krvnih ugrušaka);
  • poremećaji metabolizma, hemostaza (hiperlipidproteinemija, pretilost, dijabetes, trombofilija);
  • operacije i intravaskularne invazivne postupke (na primjer, centralni kateter u velikoj veni);
  • arterijska hipertenzija, kongestivno zatajenje srca, moždani udar, srčani udar;
  • ozljede leđne moždine, prijelomi velikih kostiju;
  • kemoterapija;
  • trudnoća, porođaj, postporođajno razdoblje;
  • pušenje, starost itd.

TELA klasifikacija

Ovisno o lokalizaciji tromboembolijskog procesa, razlikuju se sljedeće mogućnosti za plućnu emboliju:

  • masivni (tromb je lokaliziran u glavnom stablu ili glavnim granama plućne arterije)
  • embolija segmentnih ili lobarnih grana plućne arterije
  • embolija malih grana plućne arterije (obično bilateralna)

Ovisno o volumenu nepovezanog arterijskog protoka krvi tijekom plućne embolije razlikuju se oblici:

  • mali (zahvaćeno je manje od 25% plućnih žila) - praćeno nedostatkom daha, desna komora funkcionira normalno
  • submassive (submaksimalni - volumen zahvaćenih plućnih žila od 30 do 50%), u kojem pacijent ima kratkoću daha, normalan krvni tlak, desna komora nije jako izražena
  • masivni (volumen invalidnog plućnog protoka više od 50%) - gubitak svijesti, hipotenzija, tahikardija, kardiogeni šok, plućna hipertenzija, akutna desna klijetka
  • smrtonosan (volumen protoka krvi u plućima je veći od 75%).

Plućna embolija može biti teška, umjerena ili blaga.

Klinički tijek plućne embolije može biti:
  • akutna (fulminantna), kada postoji trenutna i potpuna blokada tromba glavnog debla ili obje glavne grane plućne arterije. Razviti akutnu respiratornu insuficijenciju, zastoj disanja, kolaps, ventrikularnu fibrilaciju. Smrtonosni ishod nastaje za nekoliko minuta, plućni infarkt nema vremena za razvoj.
  • akutna, u kojoj se ubrzano javlja obturacija glavnih grana plućne arterije i dijela lobara ili segmenta. Počinje iznenada, ubrzano napreduje i razvijaju se simptomi respiratorne, srčane i cerebralne insuficijencije. Traje maksimalno 3 do 5 dana, komplicirano razvojem plućnog infarkta.
  • subakutni (produljeni) s trombozom velikih i srednjih grana plućne arterije i razvojem višestrukih plućnih infarkta. Traje nekoliko tjedana, polako napreduje, praćeno povećanjem respiratornog i desnog ventrikularnog zatajenja. Ponovljena tromboembolija može se pojaviti s pogoršanjem simptoma, što često dovodi do smrti.
  • kronična (rekurentna), praćena rekurentnom trombozom lobarnih, segmentnih grana plućne arterije. Ona se manifestira ponovljenim infarktom pluća ili ponovljenim upala pluća (često dvostranim), kao i postepenim povećanjem hipertenzije plućne cirkulacije i razvoja neuspjeha desne klijetke. Često se razvija u postoperativnom razdoblju, u pozadini već postojećih onkoloških bolesti, kardiovaskularnih patologija.

Simptomi plućne embolije

Simptomatologija plućne embolije ovisi o broju i veličini tromboznih plućnih arterija, brzini tromboembolije, stupnju zaustavljanja dotoka krvi u plućno tkivo i početnom stanju pacijenta. U plućnoj emboliji postoji širok raspon kliničkih stanja: od gotovo asimptomatskog tijeka do iznenadne smrti.

Kliničke manifestacije PE su nespecifične, mogu se uočiti u drugim plućnim i kardiovaskularnim bolestima, njihova glavna razlika je oštar, nagli početak u nedostatku drugih vidljivih uzroka ovog stanja (kardiovaskularna insuficijencija, infarkt miokarda, upala pluća i sl.). Za TELA u klasičnoj verziji karakterizira se niz sindroma:

1. Kardiovaskularni:

  • akutna vaskularna insuficijencija. Pad krvnog tlaka (kolaps, cirkulatorni šok), tahikardija. Otkucaji srca mogu doseći više od 100 otkucaja. za minutu.
  • akutna koronarna insuficijencija (u 15-25% bolesnika). Manifestira se iznenadnom jakom boli iza prsne kosti različite prirode, koja traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, fibrilacija atrija, ekstrasistola.
  • akutno plućno srce. Zbog masivne ili submasivne plućne embolije; manifestira se tahikardijom, oticanjem (pulsiranjem) cervikalnih vena, pozitivnim venskim pulsom. Edem u akutnom plućnom srcu se ne razvija.
  • akutna cerebrovaskularna insuficijencija. Došlo je do cerebralnih ili žarišnih poremećaja, cerebralne hipoksije, teškog oblika, cerebralnog edema, moždanih krvarenja. To se manifestira vrtoglavicom, tinitusom, dubokim nesvjestama, grčevima, povraćanjem, bradikardijom ili komom. Mogu se pojaviti psihomotorna agitacija, hemipareza, polineuritis, simptomi meningeala.
  • akutna respiratorna insuficijencija manifestira se kao kratak dah (od osjećaja nedostatka zraka do vrlo izraženih manifestacija). Broj udisaja više od 30-40 u minuti, cijanoza je zabilježena, koža je pepeljasto-siva, blijeda.
  • umjereni bronhospastički sindrom praćen je suhim zviždaljkama.
  • infarkt pluća, infarktna pneumonija se razvija 1 do 3 dana nakon plućne embolije. Postoje pritužbe na nedostatak daha, kašalj, bol u grudima sa strane lezije, otežano disanjem; hemoptiza, groznica. Čuju se vlažne hrapave fine mjehuriće, buka pleuralnog trenja. Bolesnici s teškim zatajenjem srca imaju značajne pleuralne izljeve.

3. Feverish sindrom - subfebrilan, febrilna tjelesna temperatura. Povezan s upalnim procesima u plućima i pleuri. Trajanje groznice je od 2 do 12 dana.

4. Abdominalni sindrom je uzrokovan akutnim, bolnim oticanjem jetre (u kombinaciji s crijevnom parezom, peritonealnom iritacijom i štucanjem). Pojavljuje se akutna bol u desnom hipohondriju, podrigivanje, povraćanje.

Imunološki sindrom (pulmonitis, povratna upala pluća, osip kože poput urtikarije, eozinofilija, pojava cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvi) razvija se 2-3 tjedna bolesti.

Komplikacije plućne embolije

Akutna plućna embolija može uzrokovati zastoj srca i iznenadnu smrt. Kada se pokrenu kompenzacijski mehanizmi, pacijent ne umire odmah, ali ako se ne liječi, sekundarni hemodinamski poremećaji vrlo brzo napreduju. Kardiovaskularne bolesti prisutne u pacijentu značajno smanjuju kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnog sustava i pogoršavaju prognozu.

Dijagnoza plućne embolije

U dijagnozi plućne embolije, glavni zadatak je odrediti mjesto krvnih ugrušaka u plućnim žilama, procijeniti stupanj oštećenja i težinu hemodinamskih poremećaja, identificirati izvor tromboembolije kako bi se spriječio recidiv.

Složenost dijagnoze plućne embolije određuje potrebu da se takvi pacijenti nalaze u posebno opremljenim vaskularnim odjelima, koji imaju najveće mogućnosti za posebno istraživanje i liječenje. Svi bolesnici sa sumnjom na plućnu emboliju imaju sljedeće testove:

  • pažljivo uzimanje povijesti, procjena faktora rizika za DVT / PE i kliničke simptome
  • opće i biokemijske analize krvi, urina, analize plina u krvi, koagulograma i D-dimera plazme (metoda za dijagnosticiranje venskih krvnih ugrušaka)
  • EKG u dinamici (isključiti infarkt miokarda, perikarditis, zatajenje srca)
  • Rendgenska snimanja pluća (isključivanje pneumotoraksa, primarne upale pluća, tumora, fraktura rebara, upala pluća)
  • Ehokardiografija (za otkrivanje povišenog tlaka u plućnoj arteriji, preopterećenja desnog srca, krvnih ugrušaka u srčanim šupljinama)
  • plućna scintigrafija (oslabljena perfuzija krvi kroz plućno tkivo ukazuje na smanjenje ili odsustvo protoka krvi zbog plućne embolije)
  • angiopulmonografija (za točno određivanje mjesta i veličine krvnog ugruška)
  • USDG vene donjih ekstremiteta, kontrastna venografija (identificirati izvor tromboembolije)

Liječenje plućne embolije

Pacijenti s plućnom embolijom nalaze se u jedinici intenzivne njege. U hitnim slučajevima, pacijent je u potpunosti oživljen. Daljnje liječenje plućne embolije usmjereno je na normalizaciju plućne cirkulacije, prevenciju kronične plućne hipertenzije.

Kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije potrebno je pridržavati se strogog mirovanja. Da bi se održala oksigenacija, kisik se kontinuirano inhalira. Masivna infuzijska terapija provodi se kako bi se smanjila viskoznost krvi i održao krvni tlak.

U ranom razdoblju indicirana je trombolitička terapija kako bi se što brže otopio krvni ugrušak i obnovio dotok krvi u plućnu arteriju. U budućnosti, kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije provodi se heparinska terapija. U slučajevima infarkta-pneumonije propisana je antibiotska terapija.

U slučajevima masivne plućne embolije i neučinkovitosti trombolize, vaskularni kirurzi izvode kiruršku tromboembolektomiju (uklanjanje tromba). Fragmentacija katetera tromboembolije koristi se kao alternativa embolektomiji. Kada se ponavljaju plućna embolija prakticira postavljanje posebnog filtra u granama plućne arterije, donje šuplje vene.

Prognoza i prevencija plućne embolije

Uz rano osiguravanje pune količine skrbi o pacijentu, prognoza za život je povoljna. Sa izraženim kardiovaskularnim i respiratornim poremećajima na pozadini opsežne plućne embolije, smrtnost prelazi 30%. Polovica recidiva plućne embolije razvijena je u bolesnika koji nisu primili antikoagulante. Pravovremena, pravilno provedena antikoagulantna terapija smanjuje rizik za plućnu emboliju na pola.

Kako bi se spriječila tromboembolija, rana dijagnoza i liječenje tromboflebitisa, potrebno je odrediti neizravne antikoagulanse za bolesnike u rizičnim skupinama.

Liječenje tromboembolije plućne arterije (PE)

Iznenadna dispneja, vrtoglavica, blijedilo na koži, bolovi u prsima su sami simptomi. Što bi to moglo biti - napad angine, hipertenzivna kriza, napad osteohondroze?

Moguće je. No, među navodnim dijagnozama mora postojati još jedna, strašna i potrebna hitna medicinska pomoć - plućna embolija (PE).

Što je PEI i zašto se razvija

Plućna embolija - opstrukcija lumena plućne arterijske flotacije (pokretnog) tromba. Embolija također može biti relativno rijetko stanje uzrokovano zrakom (zračna embolija), stranim tijelima, masnim i tumorskim stanicama ili amnionskom tekućinom tijekom patološkog rada koji ulazi u arteriju.

Najčešći uzroci blokade plućne arterije su odvojeni krvni ugrušci - jedan ili više. Njihova veličina i količina određuju ozbiljnost simptoma i ishod patologije: u nekim slučajevima, osoba možda čak ne obrati pozornost na svoje stanje zbog odsutnosti ili slabosti simptoma, u drugima - na intenzivnoj njezi ili čak iznenadno umiranje.

Rizična područja za vjerojatnost stvaranja krvnih ugrušaka uključuju:

  • Duboke žile donjih udova;
  • Vene zdjelice i trbuha;
  • Posude desnog srca;
  • Vene ruku.

Da bi se krvni ugrušak pojavio u posudi, potrebno je nekoliko stanja: zgrušavanje krvi i stagnacija u kombinaciji s oštećenjem zida vene ili arterije (Virchow trijada).

S druge strane, gore navedeni uvjeti ne nastaju od nule: oni su rezultat dubokih poremećaja u sustavu cirkulacije, njegovog zgrušavanja, kao i funkcionalnog stanja krvnih žila.

Koji su razlozi?

Različiti čimbenici koji mogu uzrokovati trombozu, prisiljavajući stručnjake da i dalje vode rasprave o okidačkom mehanizmu za razvoj plućne embolije, iako se glavni uzroci blokade vena plućne arterije smatraju sljedećim:

  • Kongenitalni i reumatski defekti srca;
  • Urološke bolesti;
  • Onkopatologija u bilo kojem organu;
  • Tromboflebitis i tromboza krvnih žila nogu.

Plućna embolija se najčešće razvija kao komplikacija postojećih vaskularnih ili onkoloških oboljenja, ali se može pojaviti i kod sasvim zdravih ljudi - primjerice, onih koji moraju puno vremena provoditi na letovima.

Kod općenito zdravih plovila, produljeni boravak u sjedištu zrakoplova uzrokuje smanjenu cirkulaciju krvi u krvnim žilama i maloj zdjelici - kongestiju i krvne ugruške. Iako se vrlo rijetko može formirati krvni ugrušak i započeti fatalno "putovanje" čak i među onima koji ne boluju od proširene bolesti, nemaju problema s krvnim tlakom ili srcem.

Postoji još jedna kategorija ljudi s visokim rizikom od tromboembolije: pacijenti nakon ozljeda (najčešće - frakture kuka), udara i srčanog udara - to jest, onih koji se moraju pridržavati strogog mirovanja. Loša briga pogoršava situaciju: kod imobiliziranih pacijenata protok krvi usporava, što u konačnici stvara preduvjete za stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama.

Postoji patologija u opstetričkoj praksi. Plućna embolija kao teška komplikacija porođaja najvjerojatnije je u žena s poviješću:

  • Proširene noge;
  • Poraz zdjeličnih vena;
  • pretilosti;
  • Više od četiri prethodna rođenja;
  • Preeklampsija.

Povećajte rizik od plućne embolije Carski rez u hitnim slučajevima, porođaj do 36 tjedana, sepsa, koja se razvila kao posljedica gnojnih lezija tkiva, dugotrajne imobilizacije, ozlijeđenih, kao i letova više od šest sati prije poroda.

Dehidracija (dehidracija) tijela, često počevši od nekontroliranog povraćanja ili nekontroliranog entuzijazma za laksativima u borbi protiv opstipacije koja je tako česta u trudnica, dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka koji mogu uzrokovati stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama.

Iako je iznimno rijetka, plućna embolija se dijagnosticira čak i kod novorođenčadi: uzroci ovog fenomena mogu se objasniti dubokom zrelosti fetusa, prisutnošću kongenitalnih vaskularnih i srčanih patologija.

Dakle, plućna embolija može se razviti gotovo u bilo kojoj dobi - za to bi postojali preduvjeti.

TELA klasifikacija

Kao što je gore spomenuto, blokirati plućnu arteriju ili njezine grane mogu biti krvni ugrušci različitih veličina, njihov broj može biti različit. Najveća opasnost su krvni ugrušci koji su pričvršćeni na zid posude samo s jedne strane.

Ugrušak dolazi do kašljanja, naglih pokreta, naprezanja. Odvojeni ugrušak prolazi kroz šuplju venu, desnu pretklijetku, prolazi desnu klijetku srca i ulazi u plućnu arteriju.

Tamo može ostati netaknuta ili se slomiti na stijenkama krvnih žila: u ovom slučaju dolazi do tromboembolije malih grana plućne arterije, budući da je veličina komada ugruška sasvim dovoljna za trombozu žila malog promjera.

Ako ima mnogo krvnih ugrušaka, začepljenje arterijskog lumena dovodi do povećanja tlaka u krvnim žilama pluća, kao i do razvoja zatajenja srca zbog povećanja opterećenja na desnoj klijetki - ovaj fenomen poznat je kao akutno plućno srce, jedan od nesumnjivih znakova masivne plućne embolije.

Ozbiljnost tromboembolije i stanje pacijenta ovisi o opsegu vaskularne lezije.

Razlikuju se sljedeći stupnjevi patologije:

Masivna plućna embolija znači da je zahvaćeno više od polovice krvnih žila. Submasivna plućna embolija odnosi se na trombozu od jedne trećine do jedne polovice velikih i malih žila. Mali tromboembolizam je stanje u kojem je zahvaćeno manje od trećine plućnih žila.

Klinička slika

Pojava plućne tromboembolije može imati različite stupnjeve intenziteta: u nekim slučajevima prolazi gotovo neprimijećeno, u drugima ima brz početak i katastrofalan završetak nakon samo nekoliko minuta.

Glavni simptomi koji uzrokuju da liječnik posumnja na početak plućne embolije uključuju:

  • Kratkoća daha;
  • Tahikardija (značajno ubrzanje srčanog ritma);
  • Bolovi u prsima;
  • Pojava krvi u ispljuvku tijekom kašljanja;
  • Povećanje temperature;
  • Mokre brane;
  • Cijanoza usana (cijanoza);
  • Jaki kašalj;
  • Buka pleuralnog trenja;
  • Oštar i brz pad krvnog tlaka (kolaps).

Simptomi patologije na određeni način kombiniraju se međusobno, formirajući cjelokupne simptomske komplekse (sindrome), koji se mogu manifestirati na različitim stupnjevima tromboembolije.

Dakle, plućni-pleuralni sindrom karakterističan je za malu i submasivnu tromboemboliju plućnih krvnih žila: bolesnici razvijaju nedostatak daha, bolove u donjem dijelu grudi, kašalj sa ili bez iskašljaja.

Masovna embolija javlja se s teškim srčanim sindromom: bolovi u prsima tipa angine, oštar i brz pad tlaka, nakon čega slijedi kolaps. Na vratu pacijenta mogu se vidjeti otečene vene.

Dolazeći na poziv, liječnici u ovih bolesnika bilježe povećani srčani impuls, pozitivan venski puls, drugi tonski naglasak na plućnu arteriju, povećanje krvnog tlaka u desnom pretkomoru (CVP).

Plućna embolija u starijih osoba često je popraćena cerebralnim sindromom - gubitkom svijesti, paralizom, napadajima.

Svi ovi sindromi mogu se međusobno kombinirati na različite načine.

Kako vidjeti problem na vrijeme?

Različiti simptomi i njihove kombinacije, kao i njihova sličnost s pojavama drugih vaskularnih i srčanih patologija, značajno kompliciraju dijagnozu, što u mnogim slučajevima dovodi do smrtnog ishoda.

Koji je razlog razlikovanja tromboembolije? Potrebno je isključiti bolesti koje imaju slične simptome: infarkt miokarda i upalu pluća.

Dijagnoza sumnje na plućnu emboliju trebala bi biti brza i točna kako bi se na vrijeme poduzela akcija i smanjile ozbiljne posljedice plućne embolije.

U tu svrhu koriste se hardverske metode, uključujući:

  • Računalna tomografija;
  • Perfuzijska scintigrafija;
  • Selektivna angiografija.

EKG i radiografija imaju manji potencijal u dijagnostici plućne tromboembolije, tako da se podaci dobiveni tijekom ovih vrsta istraživanja koriste u ograničenoj mjeri.

Kompjutorizirana tomografija (CT) može pouzdano dijagnosticirati ne samo plućnu emboliju, nego i plućni infarkt - jednu od najozbiljnijih posljedica vaskularne tromboze ovog organa.

Magnetska rezonancijska tomografija (MRI) također je potpuno pouzdana metoda istraživanja koja se može koristiti i za postavljanje dijagnoze plućne embolije kod trudnica zbog odsustva zračenja.

Perfuzijska scintigrafija je neinvazivna i relativno jeftina dijagnostička metoda koja omogućuje određivanje vjerojatnosti embolije s točnošću većom od 90 posto.

Selektivna angiografija otkriva bezuvjetne znakove plućne embolije. Uz njegovu pomoć se ne provodi samo potvrda kliničke dijagnoze, nego i identifikacija mjesta tromboze, kao i praćenje kretanja krvi u plućnoj cirkulaciji.

Tijekom angiografske procedure tromb se može ubrizgati kateterom, a zatim započeti s terapijom: ova tehnika omogućuje daljnje dobivanje pouzdanih kriterija kojima se procjenjuje učinkovitost liječenja.

Kvalitativna dijagnoza stanja bolesnika s znakovima plućne tromboembolije nemoguća je bez uklanjanja indeksa angiografske težine. Ovaj se pokazatelj izračunava u bodovima, što ukazuje na stupanj vaskularne lezije u emboliji. Procijenjena je i razina nedostatka krvi, koja se u medicini naziva perfuzijski nedostatak:

  • Indeks od 16 točaka i ispod, perfuzijski deficit od 29 posto ili manje odgovara blagom stupnju tromboembolije;
  • Indeks 17-21 bodova i perfuzijski deficit od 30-44 posto ukazuju na umjereni stupanj smanjene opskrbe krvi plućima;
  • Indeks od 22-26 bodova i nedostatak perfuzije od 45-59% su indikacije ozbiljnog stupnja vaskularne lezije u plućima;
  • Izrazito teški stupanj patologije procjenjuje se na 27 ili više točaka indeksa angiografske težine i preko 60 posto perfuzijskog deficita.

Plućnu emboliju je teško dijagnosticirati, ne samo zbog raznolikosti njezinih urođenih simptoma i njihove obmane. Problem leži iu činjenici da se pregled treba provesti što je brže moguće, jer se stanje pacijenta može pogoršati točno pred njegovim očima zbog ponovljene tromboze plućnih žila s najmanjim naporom.

Zbog toga se dijagnoza sumnje na tromboemboliju često kombinira s terapijskim mjerama: prije pregleda pacijentima se daje intravenska doza heparina od 10 do 15 tisuća IU, a zatim se provodi konzervativna ili operativna terapija.

Kako liječiti?

Metode liječenja, za razliku od metoda dijagnosticiranja plućne embolije, nisu osobito raznolike i sastoje se od hitnih mjera usmjerenih na spašavanje života pacijenata i vraćanje vaskularne propusnosti.

U tu svrhu koriste se i kirurške i konzervativne metode liječenja.

Kirurško liječenje

Tromboembolija plućne arterije je bolest, čiji je uspjeh izravno ovisan o masivnoj vaskularnoj okluziji i ukupnoj težini bolesnika.

Prethodno korištene metode za uklanjanje embolija iz zahvaćenih žila (na primjer, Trendelenburg kirurgija) sada se koriste s oprezom zbog visoke smrtnosti pacijenata.

Stručnjaci preferiraju intravaskularnu embolektomiju katetera, koja omogućuje uklanjanje ugrušaka krvi kroz komore srca i krvnih žila. Takva se operacija smatra benignijom.

Konzervativno liječenje

Konzervativna terapija se koristi za ukapljivanje (liziranje) krvnih ugrušaka u zahvaćenim žilama i vraćanje protoka krvi u njih.

U tu svrhu koriste se fibrinolitički lijekovi, antikoagulanti izravnog i neizravnog djelovanja. Fibrinolitikov pridonosi razrjeđivanju krvnih ugrušaka, a antikoagulanti sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka i re-trombozu plućnih žila.

Kombinirana terapija plućne embolije također je usmjerena na normalizaciju srčane aktivnosti, ublažavanje grčeva i ispravljanje metabolizma. Tijekom liječenja koriste se anti-šok, protuupalni, ekspektorantni lijekovi, analgetici.

Svi lijekovi se primjenjuju kroz nazalni kateter, intravenozno. Neki pacijenti mogu primati lijekove kroz kateter umetnut u plućnu arteriju.

Mali i submassivni stupnjevi plućne embolije imaju dobru prognozu ako se dijagnoza i liječenje provode pravodobno iu cijelosti. Masovna tromboembolija završava brzom smrću pacijenata, ako se ne primjenjuju na vrijeme fibrinolitikom ili ne pružaju kiruršku pomoć.

Također preporučamo da saznate iz materijala na mjestu, što ugrožava duboku vensku trombozu.

Pregled plućne embolije: što je to, simptomi i liječenje

Iz ovog članka naučit ćete: što je plućna embolija (abdominalna plućna embolija), što uzrokuje njegov razvoj. Kako se ta bolest manifestira i koliko je opasno, kako je liječiti.

Autor članka: Nivelichuk Taras, voditelj odjela za anesteziologiju i intenzivnu njegu, radno iskustvo od 8 godina. Visoko obrazovanje na specijalnosti "Medicina".

Kod tromboembolije plućne arterije tromb zatvara arteriju koja prenosi vensku krv iz srca u pluća radi obogaćivanja kisikom.

Embolija može biti različita (na primjer, plin - kada je posuda blokirana mjehurićem zraka, bakterijski - zatvaranje lumena posude od strane hrpe mikroorganizama). Obično lumen plućne arterije blokira tromb koji se formira u venama nogu, ruku, zdjelice ili u srcu. S protokom krvi taj se ugrušak (embolus) prenosi u plućnu cirkulaciju i blokira plućnu arteriju ili jednu od njenih grana. To ometa dotok krvi u pluća, što uzrokuje zamjenu kisika za ugljični dioksid.

Ako je plućna embolija teška, onda ljudsko tijelo prima malo kisika, što uzrokuje kliničke simptome bolesti. S kritičnim nedostatkom kisika postoji neposredna opasnost za ljudski život.

Problem plućne embolije prakticiraju liječnici raznih specijalnosti, uključujući kardiologe, kardiokirurge i anesteziologe.

Uzroci plućne embolije

Patologija se razvija kao posljedica duboke venske tromboze (DVT) u nogama. Krvni ugrušak u tim venama može se otkinuti, prebaciti u plućnu arteriju i blokirati. Uzroci tromboze u posudama opisuju Virhovu trijadu, kojoj pripadaju:

  1. Poremećaj protoka krvi.
  2. Oštećenje žilnog zida.
  3. Povećano zgrušavanje krvi.

1. Poremećaj protoka krvi

Glavni uzrok poremećaja protoka krvi u venama nogu je pokretljivost osobe koja dovodi do stagnacije krvi u tim žilama. To obično nije problem: čim se osoba počne kretati, protok krvi se povećava i krvni ugrušci se ne stvaraju. Međutim, dugotrajna imobilizacija dovodi do značajnog pogoršanja cirkulacije i razvoja duboke venske tromboze. Do takvih situacija dolazi:

  • nakon moždanog udara;
  • nakon operacije ili ozljede;
  • s drugim ozbiljnim bolestima koje uzrokuju ležanje osobe;
  • tijekom dugih letova u zrakoplovu, putujući automobilom ili vlakom.

2. Oštećenje žilnog zida

Ako je zid žile oštećen, njegov lumen može biti sužen ili blokiran, što dovodi do stvaranja krvnog ugruška. Krvne žile se mogu oštetiti u slučaju ozljeda - tijekom prijeloma kosti, tijekom operacija. Upala (vaskulitis) i određeni lijekovi (npr. Lijekovi koji se koriste za kemoterapiju raka) mogu oštetiti vaskularni zid.

3. Jačanje zgrušavanja krvi

Plućna tromboembolija se često razvija kod ljudi koji imaju bolesti u kojima se krv zgrušava lakše nego normalno. Te bolesti uključuju:

  • Zloćudne neoplazme, uporaba kemoterapijskih lijekova, radijacijska terapija.
  • Zatajenje srca.
  • Trombofilija je nasljedna bolest u kojoj krv osobe ima povećanu sklonost stvaranju krvnih ugrušaka.
  • Antifosfolipidni sindrom je bolest imunološkog sustava koja uzrokuje povećanje gustoće krvi, što olakšava stvaranje krvnih ugrušaka.

Ostali čimbenici koji povećavaju rizik od plućne embolije

Postoje i drugi čimbenici koji povećavaju rizik od plućne embolije. Njima pripadaju:

  1. Dob preko 60 godina.
  2. Prethodno su prenesene tromboze dubokih vena.
  3. Prisutnost rođaka koji je u prošlosti imao duboku vensku trombozu.
  4. Pretilost ili pretilost.
  5. Trudnoća: rizik od plućne embolije se povećava na 6 tjedana nakon poroda.
  6. Pušenje.
  7. Uzimaju pilule za kontrolu rađanja ili hormonsku terapiju.

Karakteristični simptomi

Tromboembolija plućne arterije ima sljedeće simptome:

  • Bol u prsima, koji je obično akutan i gori s dubokim disanjem.
  • Kašalj s krvavim sputumom (hemoptiza).
  • Kratkoća daha - osoba može imati poteškoća s disanjem čak iu mirovanju, a za vrijeme vježbanja se pogoršava kratkoća daha.
  • Povećana tjelesna temperatura.

Ovisno o veličini blokirane arterije i količini plućnog tkiva u kojoj je poremećen protok krvi, vitalni znakovi (krvni tlak, broj otkucaja srca, saturacija kisika i brzina disanja) mogu biti normalni ili patološki.

Klasični znakovi plućne embolije uključuju:

  • tahikardija - povećan broj otkucaja srca;
  • tahipneja - povećana brzina disanja;
  • smanjenje zasićenja kisikom u krvi, što dovodi do cijanoze (promjena boje kože i sluznice do plave);
  • hipotenzija - pad krvnog tlaka.

Daljnji razvoj bolesti:

  1. Tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika povećavajući broj otkucaja srca i disanje.
  2. To može uzrokovati slabost i vrtoglavicu, jer organi, osobito mozak, nemaju dovoljno kisika za normalno funkcioniranje.
  3. Veliki krvni ugrušak može potpuno blokirati protok krvi u plućnoj arteriji, što dovodi do neposredne smrti osobe.

Budući da je većina slučajeva plućne embolije uzrokovana vaskularnom trombozom u nogama, liječnici moraju obratiti posebnu pozornost na simptome ove bolesti kojoj pripadaju:

  • Bol, oticanje i povećana osjetljivost u jednom od donjih udova.
  • Vruća koža i crvenilo na mjestu tromboze.

dijagnostika

Dijagnoza tromboembolije utvrđuje se na temelju bolesnikovih pritužbi, liječničkog pregleda i uz pomoć dodatnih metoda ispitivanja. Ponekad je teško dijagnosticirati plućnu emboliju, jer njezina klinička slika može biti vrlo raznolika i slična drugim bolestima.

Da bi se pojasnila postavljena dijagnoza:

  1. Elektrokardiografija.
  2. Test krvi za D-dimer je tvar čija se razina povećava u prisutnosti tromboze u tijelu. Na normalnoj razini D-dimera, plućna tromboembolija nije prisutna.
  3. Određivanje razine kisika i ugljičnog dioksida u krvi.
  4. Radiografija organa prsne šupljine.
  5. Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje - koristi se za proučavanje izmjene plina i protoka krvi u plućima.
  6. Angiografija plućne arterije je rendgenski pregled plućnih žila pomoću kontrastnih sredstava. Ovim pregledom može se identificirati plućna embolija.
  7. Angiografija plućne arterije pomoću kompjutorske ili magnetske rezonancije.
  8. Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta.
  9. Ehokardioskopija je ultrazvuk srca.

Metode liječenja

Izbor taktike za liječenje plućne embolije vrši liječnik na temelju prisutnosti ili odsutnosti neposredne opasnosti za život pacijenta.

Kod plućne embolije liječenje se uglavnom provodi uz pomoć antikoagulansa - lijekova koji slabe zgrušavanje krvi. Oni sprečavaju povećanje veličine krvnog ugruška, tako da ih tijelo polako apsorbira. Antikoagulanti također smanjuju rizik od daljnjih krvnih ugrušaka.

U teškim slučajevima potrebno je liječenje kako bi se uklonio krvni ugrušak. To se može učiniti uz pomoć trombolitika (lijekova koji razbijaju krvne ugruške) ili operacije.

antikoagulansi

Antikoagulanti se često nazivaju lijekovima za razrjeđivanje krvi, ali oni zapravo nemaju sposobnost razrjeđivanja krvi. Oni djeluju na faktore zgrušavanja krvi i time sprječavaju lako stvaranje krvnih ugrušaka.

Glavni antikoagulansi koji se koriste za plućnu emboliju su heparin i varfarin.

Heparin se injektira u tijelo intravenskim ili potkožnim injekcijama. Ovaj lijek se koristi uglavnom u početnim fazama liječenja plućne embolije, jer se njegova aktivnost razvija vrlo brzo. Heparin može izazvati sljedeće nuspojave:

  • groznica;
  • glavobolje;
  • krvarenje.

Većina bolesnika s plućnom tromboembolijom treba liječenje heparinom najmanje 5 dana. Zatim se propisuje oralna primjena tableta varfarina. Djelovanje ovog lijeka razvija se sporije, propisuje se za dugotrajnu uporabu nakon zaustavljanja uvođenja heparina. Ovaj lijek se preporuča uzeti najmanje 3 mjeseca, iako je nekim pacijentima potrebno dulje liječenje.

Budući da varfarin djeluje na zgrušavanje krvi, bolesnike treba pažljivo pratiti u pogledu njegovog djelovanja redovitim određivanjem koagulograma (test krvi za zgrušavanje krvi). Ovi se testovi provode ambulantno.

Na početku liječenja varfarinom može biti potrebno uzeti testove 2-3 puta tjedno, što pomaže u određivanju odgovarajuće doze lijeka. Nakon toga, učestalost detekcije koagulograma je približno 1 put mjesečno.

Na učinak varfarina utječu različiti čimbenici, uključujući prehranu, uzimanje drugih lijekova i funkciju jetre.

Tromboembolija plućne arterije (PE)

Što je plućna embolija (PE)?

Plućna embolija (plućna embolija) - naglo zaustavljanje protoka krvi u grani plućne arterije uslijed začepljenja krvnog ugruška (tromba), što rezultira prestankom dotoka krvi u dotok krvi u tu granu. Treba pojasniti da je spomenuti tromb fragment drugog tromba koji se formira i nalazi izvan plućne arterije. Stanje u kojem dolazi do širenja krvnih ugrušaka u krvnim žilama tijela naziva se tromboembolija.

Plućna embolija je jedna od najčešćih i najtežih komplikacija mnogih bolesti postoperativnog i postporođajnog razdoblja, nepovoljno utječe na njihov tijek i ishod. Iznenadna smrt u 1/3 slučajeva je posljedica plućne tromboembolije. Oko 20% bolesnika s plućnom embolijom umire, više od polovice njih u prva 2 sata nakon početka embolije.

Uzroci tromboembolije i što se događa?

Za mogućnost svog postojanja, ljudskom tijelu je potreban kisik, a protok kisika u tijelo mora se provoditi kontinuirano. Da bi to učinili, pluća su konstantno razmjena plina. S granama plućne arterije u najmanjoj formaciji plućnog tkiva, nazvanom alveoli, tijelo dovodi vensku krv. Ovdje se ta krv oslobađa iz ugljičnog dioksida, koji se tijekom izdisaja uklanja iz tijela, i zasićen je kisikom iz atmosferskog zraka koji ulazi u pluća tijekom udisanja. Kao rezultat izmjene plina, krv postaje arterijska, zasićena kisikom i dostavlja se svim organima i tkivima tijela.

Kao posljedica tromboembolije, područje zahvaćenog pluća praktički nije opskrbljeno krvlju, isključeno je iz izmjene plina, odnosno, manje krvi prolazi kroz pluća, prolazna krv je manje zasićena kisikom, a to može dovesti do nedovoljne količine kisikom do krvi, u najgorem slučaju. naglog pada krvnog tlaka i šoka. Sve to može biti praćeno infarktom miokarda, atelektazom (slabljenje plućnog tkiva) u plućima.

Najčešći uzrok plućne embolije su krvni ugrušci koji se javljaju u dubokim venama i najčešće u dubokim venama donjih ekstremiteta.

Za stvaranje krvnog ugruška morate imati tri uvjeta:

Što je tela u medicini

Plućna embolija je akutna kardiovaskularna patologija uzrokovana iznenadnim začepljenjem plućne arterije s embolijom tromba. Najčešće se krvni ugrušci, koji začepljuju grane plućne arterije, formiraju u desnim dijelovima srca ili u venskim žilama plućne cirkulacije i uzrokuju oštar prekid dotoka krvi u plućno tkivo.

Plućna embolija ima visoku stopu smrtnosti, čiji uzroci leže u nepravodobnoj dijagnozi, kao i neadekvatnom liječenju. Smrtnost stanovništva od kardiovaskularnih bolesti zauzima prvo mjesto, a udio plućne embolije iznosi 30% ovog pokazatelja.

Smrt od plućne embolije može se pojaviti ne samo u srčanim patologijama, već iu postoperativnom razdoblju s opsežnim kirurškim zahvatima, tijekom poroaja i opsežnim traumatskim ozljedama.

Rizik od plućne embolije raste s dobi i postoji ovisnost ove patologije o spolu (incidencija među muškarcima je 3 puta veća nego kod žena).

Plućna embolija klasificirana je prema lokalizaciji tromba u sustavu plućne arterije: masivni (tromb se nalazi u projekciji glavnog debla), segmentni (trombotske mase u lumenu segmentnih plućnih arterija) i embolija malih grana plućnih arterija.

Tella uzrokuje

Među uzrocima plućne embolije treba navesti:

- akutna flebotromboza donjih ekstremiteta, komplicirana tromboflebitisom (90% slučajeva);

- bolesti SS praćeno povećanim stvaranjem tromba u sustavu plućne arterije (ishemijska bolest srca, srčani defekti reumatskog podrijetla, upalne i infektivne patologije srca, kardiomiopatija različite geneze);

- atrijalna fibrilacija, zbog koje se u desnom pretklijetku javlja krvni ugrušak;

- krvne bolesti praćene poremećajima regulacije hemostaze (trombofilija);

- autoimuni antifosfolipidni sindrom (povećana sinteza antitijela na endotelne fosfolipide i trombocite, praćena povećanom sklonošću trombozi).

- sjedilački način života;

- Popratne bolesti koje uključuju kardiovaskularnu insuficijenciju;

- Kombinacija kontinuiranog unosa diuretika s nedovoljnim unosom tekućine;

- uzimanje hormonskih lijekova;

- proširena bolest donjih ekstremiteta, koja je popraćena stagnacijom venske krvi i obilježena je stvaranjem stanja za trombozu;

- Bolesti praćene poremećenim metaboličkim procesima u tijelu (dijabetes, hiperlipidemija);

- kardijalne kirurgije i invazivne intravaskularne manipulacije.

Nisu sve tromboze komplicirane tromboembolizmom, a samo plutajuće trombe mogu se otrgnuti od stijenke žile i ući u plućni sustav protoka krvi s protokom krvi. Najčešće izvor takvih plutajućih krvnih ugrušaka su duboke vene donjih ekstremiteta.

Trenutno postoji genetska teorija pojave flebotromboze, koja je uzrok plućne embolije. Razvoj tromboze u mladoj dobi i potvrđene epizode PE kod rođaka pacijenta svjedoče u prilog toj teoriji.

Simptomi Telle

Stupanj kliničkih manifestacija plućne embolije ovisi o mjestu krvnog ugruška i volumenu plućnog protoka krvi, koji se isključuje kao posljedica blokade.

S oštećenjem ne više od 25% plućnih arterija razvija se mala plućna embolija u kojoj se očuva funkcija desne klijetke, a dispneja je jedini klinički simptom.

Ako se dogodi obturacija 30-50% plućnih žila, razvija se submassivna plućna embolija, u kojoj se javljaju početne manifestacije desnog ventrikularnog zatajenja.

Živa klinička slika nastaje kada se više od 50% plućnih arterija isključi iz krvotoka u obliku oslabljene svijesti, smanjenja krvnog tlaka ili razvoja kardiogenog šoka i drugih simptoma akutne desne klijetke.

U situaciji kada volumen zahvaćenih plućnih žila prelazi 75%, nastaje smrt.

Prema stopi porasta kliničkih simptoma postoje 4 varijante tijeka plućne embolije:

- fulminantna (smrt nastupa u roku od nekoliko minuta zbog razvoja akutnog respiratornog zatajenja uslijed začepljenja glavnog debla plućne arterije. Klinički simptomi su - akutni napad na potpunu dobrobit, kardijalgiju, psiho-emocionalnu uzbuđenost, izraženu dispneju, cijanozu kože gornje polovice tijela i oteklina glave, vene na vratu);

- akutna (karakterizirana naglim porastom simptoma disanja i zatajenja srca i razvija se u roku od nekoliko sati. U tom razdoblju pacijent se žali na tešku otežano disanje do napadaja daha, kašlja i hemoptizije, jake bolove u prsima kompresivne prirode s ozračivanjem gornjeg ekstremiteta svjedoče u korist infarkta miokarda );

- subakutni (kliničke manifestacije se povećavaju tijekom nekoliko tjedana, tijekom kojih se stvaraju mnoga područja plućnog infarkta. U tom razdoblju dolazi do porasta temperature do subfebrilnog broja, neproduktivnog kašlja, bolova u prsima, pogoršanja pokreta i disanja. pojava upale pluća u pozadini plućnog infarkta);

- kronična (karakterizirana učestalim epizodama recidivirajućih embolija i formiranjem višestrukih srčanih udara u kombinaciji s upalom pluća. Često je tijekom ove varijante plućne embolije asimptomatska i izražene su kliničke manifestacije popratnih kardiovaskularnih patologija).

Plućna embolija nema specifične kliničke simptome karakteristične samo za ovu patologiju, ali temeljna razlika između plućne embolije i drugih bolesti je pojava svijetle kliničke slike na pozadini potpune dobrobiti. Međutim, postoje znakovi plućne embolije, koji su prisutni kod svakog pacijenta, ali stupanj njihove manifestacije je različit: povećana brzina otkucaja srca, bol u prsima, tahipneja, kašalj s iscrpljenjem krvavog sputuma, vrućica, vlažne krošnje bez jasne lokalizacije, kolapsa, bljedilo i cijanoza kože.

Klasična varijanta razvoja znakova plućne embolije sastoji se od pet glavnih sindroma.

- oštar pad krvnog tlaka u kombinaciji s povećanjem brzine otkucaja srca, kao manifestacija akutne vaskularne insuficijencije;

- oštra kompresijska bol iza prsne kosti koja zrači do donje čeljusti i gornjeg ekstremiteta u kombinaciji s znakovima fibrilacije atrija, što ukazuje na razvoj akutne koronarne insuficijencije;

- tahikardija, pozitivni venski puls i oticanje vena vrata su znakovi razvoja akutnog plućnog srca;

- vrtoglavica, tinitus, oslabljena svijest, konvulzivni sindrom, povraćanje bez jela, kao i pozitivni meningealni znakovi ukazuju na razvoj akutne cerebrovaskularne insuficijencije.

- kompleks simptoma akutnog respiratornog zatajenja očituje se u nedostatku daha do gušenja i izražene cijanoze kože;

- prisutnost suhog šištanja ukazuje na razvoj bronhospastičnog sindroma;

- infiltrativne promjene u plućima kao posljedica žarišta plućnog infarkta manifestiraju se u obliku povišene tjelesne temperature, pojave kašlja sa sputumom koje je teško odvojiti, bolova u prsima na zahvaćenoj strani i nakupljanja tekućine u pleuralnim šupljinama. Kod auskultacije pluća određuje se prisutnost lokalnih vlažnih hropa i buke pleuralnog trenja.

Hipertermički sindrom očituje se u povećanju tjelesne temperature na 38 stupnjeva tijekom 2-12 dana i uzrokovan je upalnim promjenama u plućnom tkivu.

Abdominalni simptom manifestira se u prisutnosti akutne boli u desnom hipohondriju, povraćanja i podrigivanja. Njegov razvoj povezan je s crijevnom parezom i istezanjem kapsule jetre.

Imunološki sindrom manifestira se pojavom osirom sličnog urtikarije na koži i povećanjem eozinofila u krvi.

Plućna embolija ima niz udaljenih komplikacija u obliku plućnog infarkta, kronične plućne hipertenzije i embolije u sustavu velikog kruga krvotoka.

TELA dijagnostika

Sve dijagnostičke mjere plućne embolije usmjerene su na rano otkrivanje lokalizacije tromba u sustavu plućne arterije, dijagnozu hemodinamskih poremećaja i obveznu identifikaciju izvora stvaranja tromba.

Popis dijagnostičkih postupaka za sumnju na plućnu emboliju je dovoljno velik, pa se u svrhu dijagnoze preporučuje hospitalizacija bolesnika u specijaliziranom vaskularnom odjelu.

Obvezne dijagnostičke mjere za rano otkrivanje znakova plućne embolije su:

- temeljito objektivno ispitivanje bolesnika s obveznim prikupljanjem podataka o povijesti bolesti;

- detaljna analiza krvi i urina (za određivanje upalnih promjena);

- određivanje sastava plina u krvi;

- Holter EKG nadzor;

- koagulogram (za određivanje zgrušavanja krvi);

- dijagnostičke metode zračenja (radiografija prsnog koša) omogućuje utvrđivanje prisutnosti komplikacija plućne embolije u obliku infarkta-upale pluća ili prisutnosti izljeva u pleuralnoj šupljini;

- ultrazvuk srca za određivanje stanja srčanih komora i prisutnost krvnih ugrušaka u lumenu;

- angiopulmonografija (omogućuje točno određivanje ne samo lokalizacije, nego i veličine tromba. Na mjestu navodne lokalizacije tromba određuje se defekt punjenja cilindričnog oblika, a uz potpunu opstrukciju lumena posude, uočava se simptom "amputacije plućne arterije"). Treba imati na umu da ova manipulacija ima brojne nuspojave: alergiju na uvođenje kontrasta, perforaciju miokarda, razne oblike aritmije, povećanje tlaka u sustavu plućne arterije, pa čak i smrt zbog razvoja akutnog zatajenja srca;

- ultrazvuk vena donjih ekstremiteta (osim utvrđivanja lokalizacije trombozne okluzije moguće je odrediti opseg i pokretljivost tromba);

- kontrastna venografija (omogućuje vam određivanje izvora tromboembolije);

- kompjutorska tomografija s kontrastom (tromb se definira kao defekt punjenja u lumenu plućne arterije)

- perfuzijska scintigrafija (procijenjeni stupanj zasićenja plućnog tkiva s radionuklidnim česticama, koje se intravenozno ubrizgavaju prije istraživanja. Područja infarkta pluća karakterizirana je potpunim odsustvom čestica radionuklida);

- određivanje razine kardiospecifičnih markera (troponina) u krvi. Povišeni indeksi troponina ukazuju na oštećenje desne klijetke srca.

Ako sumnjate na pulmens EKG impulse, EKG pruža značajnu pomoć u uspostavljanju dijagnoze. Promjene u elektrokardiografskom uzorku pojavljuju se u prvim satima plućne embolije i karakteriziraju ih sljedeći parametri:

• Jednosmjerni pomak RS-T segmenta u III-om i vodova desnog prsnog koša;

• Istovremena inverzija T-vala u III, aVF-u i vodi desnog prsnog koša;

• Kombinacija pojave Q vala u III vodi s naglašenim uzlaznim pomakom RS-T u vodovima III, V1, V2;

• Postupno povećanje stupnja blokade desne grane Njegovog snopa;

• Znakovi akutnog preopterećenja desnog atrija (povećanje P vala u II, III, aVF vodi.

Plućnu emboliju karakterizira brzi povratni razvoj EKG promjena unutar 48-72 sata.

"Zlatni standard" dijagnostike, koji omogućuje pouzdanu dijagnozu plućne embolije, kombinacija je radiološke metode ispitivanja: angiopulmonografija i retrogradna ili angiografija.

U hitnoj kardiologiji razvijen je algoritam dijagnostičkih mjera usmjerenih na pravodobnu dijagnozu i određivanje individualne taktike liječenja pacijenta. Prema tom algoritmu, cijeli dijagnostički proces podijeljen je u tri glavne faze:

1 Faza 1 provodi se na predbolničkom razdoblju praćenja bolesnika i uključuje pažljivo prikupljanje podataka iz anamneze s identifikacijom komorbiditeta, kao i objektivno proučavanje bolesnika, tijekom kojeg treba obratiti pozornost na izgled pacijenta, izvršiti udaranje i auskultaciju pluća i srca. Već u ovoj fazi moguće je utvrditi važne znakove plućne embolije (cijanoza kože, pojačan ton II u trenutku slušanja plućne arterije).

Of Faza 2 dijagnostike plućne embolije sastoji se u provođenju neinvazivnih istraživačkih metoda koje su dostupne u uvjetima bilo koje bolnice. Elektrokardiografija se izvodi kako bi se isključio infarkt miokarda, koji ima sličnu kliničku sliku s plućnom embolijom. Pokazalo se da svi bolesnici sa sumnjom na plućnu emboliju koriste radiografiju organa prsne šupljine kako bi se provela diferencijalna dijagnoza s drugim plućnim bolestima koje prati akutna respiratorna insuficijencija (eksudativni pleuritis, polisegmentalna atelektaza, pneumotoraks). U situaciji kada su tijekom pregleda otkriveni akutni poremećaji u obliku respiratornog zatajenja i hemodinamskih poremećaja, pacijent se prebacuje u jedinicu intenzivne njege na daljnje ispitivanje i liječenje.

3 Faza 3 uključuje korištenje složenijih metoda istraživanja (scintigrafija, angiopulmonografija, Dopplerna vena donjih ekstremiteta, spiralna kompjutorska tomografija) kako bi se pojasnila lokalizacija krvnog ugruška i njegova moguća eliminacija.

Liječenje plućne embolije

U akutnom razdoblju plućne embolije temeljno pitanje u liječenju bolesnika je očuvanje života pacijenta, a dugoročno liječenje ima za cilj sprječavanje mogućih komplikacija i prevenciju rekurentnih slučajeva plućne embolije.

Glavni pravci u liječenju plućne embolije su korekcija hemodinamskih poremećaja, uklanjanje trombotičkih masa i obnova plućnog protoka krvi, sprečavanje recidiva tromboembolije.

U situaciji kada se dijagnosticira plućna embolija segmentnih grana, praćena manjim hemodinamskim poremećajima, dovoljno je provesti antikoagulantnu terapiju. Preparati antikoagulantne skupine imaju sposobnost zaustavljanja progresije postojeće tromboze, a male tromboembole u lumenu segmentnih arterija su samolizirane.

U bolnici se preporučuje uporaba heparina male molekularne težine, koji nemaju hemoragijske komplikacije, imaju visoku bioraspoloživost, ne utječu na funkcioniranje trombocita i lako se doziraju kada se koriste. Dnevna doza heparina niske molekularne težine podijeljena je u dvije doze, na primjer, Fraxiparin se koristi subkutano za 1 mono dozu do 2 puta dnevno. Trajanje terapije heparinom je 10 dana, nakon čega je preporučljivo nastaviti antikoagulantnu terapiju uz upotrebu indirektnih antikoagulanata u obliku tableta tijekom 6 mjeseci (varfarin 5 mg 1 put dnevno).

Svi pacijenti koji uzimaju antikoagulantnu terapiju moraju se testirati na laboratorijske rezultate:

- analiza fekalne okultne krvi;

- pokazatelji koagulacije krvi (APTT dnevno tijekom terapije heparinom). Pozitivan učinak antikoagulantne terapije je povećanje APTT-a u usporedbi s početnim vrijednostima za 2 puta;

- detaljna krvna slika s određivanjem broja trombocita (indikacija za prekid terapije heparinom je smanjenje broja trombocita za više od 50% od početne vrijednosti).

Apsolutne kontraindikacije za uporabu indirektnih i izravnih antikoagulanata za plućnu emboliju su teška kršenja moždane cirkulacije, raka, bilo kojeg oblika plućne tuberkuloze, kroničnog zatajenja jetre i bubrega u fazi dekompenzacije.

Još jedan učinkovit smjer u liječenju plućne embolije je trombolitička terapija, ali za njezinu uporabu moraju biti uvjerljive indikacije:

- masivna plućna embolija, kod koje dolazi do prekida krvotoka više od 50% volumena krvi;

- teška kršenja perfuzije pluća koja su praćena teškom plućnom hipertenzijom (tlak u plućnoj arteriji je veći od 50 mm Hg);

- Smanjena kontraktilnost desne klijetke;

- hipoksemija u teškom obliku.

Lijekovi izbora za trombolitičku terapiju su: Streptokinaza, Urokinaza i Alteplaza prema razvijenim shemama. Shema primjene Streptokinaze: tijekom prvih 30 minuta ubrizgava se doza za ubrizgavanje, što je 250000 IU, a zatim se doza smanjuje na 100.000 IU na sat unutar 24 sata. Urokinaza se propisuje u dozi od 4400 IU / kg tjelesne težine tijekom 24 sata. Alteplaza se koristi u dozi od 100 mg tijekom 2 sata.

Trombolitička terapija je učinkovita u liziranju krvnog ugruška i obnavljanju protoka krvi, ali je uporaba trombolitičkih agensa opasna zbog rizika od krvarenja. Apsolutne kontraindikacije za primjenu trombolitičkih agensa su: rani postoperativni i postpartalni period, perzistentna arterijska hipertenzija.

Kako bi se procijenila djelotvornost trombolitičke terapije, pacijentu se preporuča ponoviti scintigrafiju i angiografiju, koja u toj situaciji provodi dijagnostičke metode.

Postoji tehnika selektivne trombolize koja uključuje uvođenje trombolize u okludiranu plućnu venu pomoću katetera, ali ova manipulacija je često popraćena hemoragijskim komplikacijama na mjestu umetanja katetera.

Nakon završetka trombolize, antikoagulantna terapija se uvijek provodi uz upotrebu heparina male molekularne težine.

U nedostatku učinka korištenja medicinskih metoda liječenja pokazuje uporabu kirurškog liječenja, čija je glavna svrha uklanjanje embolija i vraćanje protoka krvi u glavno deblo plućne arterije.

Najoptimalnija metoda embolektomije je interternalni pristup u uvjetima pomoćne venoarterijske cirkulacije. Emboliektomija se izvodi fragmentacijom tromba pomoću intravaskularnog katetera koji se nalazi u lumenu plućne arterije.

TELA hitna pomoć

Plućna embolija je akutno stanje, tako da pacijent treba hitne medicinske mjere za pružanje primarne zdravstvene zaštite:

Pružanje potpunog odmora pacijentu i trenutačna provedba cijelog niza mjera reanimacije, uključujući terapiju kisikom i mehaničku ventilaciju (ako je naznačeno).

Provođenje antikoagulantne terapije u pretpozitnom stadiju (intravenska primjena nefrakcioniranog heparina u dozi od 10.000 IU zajedno s 20 ml reopoliglucina).

Intravenska primjena No-shpy u dozi od 1 ml 2% otopine, Platyfilina 1 ml 0,02% otopine i Euphyllinum 10 ml 2,4% otopine. Prije primjene Euphyllinuma potrebno je razjasniti nekoliko točaka: je li pacijent imao epilepsiju, nema znakova infarkta miokarda, nema izražene arterijske hipotenzije, nema povijesti paroksizmalne tahikardije.

U prisutnosti retrosternalne kompresivne boli indicirana je neuroleptička algezija (intravenska primjena fentanila 1 ml 0,005% -tne otopine i 2 ml 0,25% -tne otopine Droperidola).

S porastom znakova zatajenja srca, preporuča se intravensko davanje Strofantina 0,5-0,7 ml 0,05% otopine ili Korglikona 1 ml 0,06% otopine u kombinaciji s 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Intravenska primjena Novocaina 10 ml 0,25% otopine i Kordiamina 2 ml.

Ako se pojave znakovi upornog kolapsa, treba primijeniti infuziju intravenske kapi od 400 ml Reopoliglukina uz dodatak 2 ml prednizolona 3% otopine. Kontraindikacije za uporabu reopoligljukina su: organske lezije mokraćnog sustava, praćene anurijom, izraženim poremećajima hemostatskog sustava, zatajenjem srca u fazi dekompenzacije.

Sindrom jake boli je indikacija za primjenu narkotičkog analgetika Morfin 1 ml 1% otopine u 20 ml izotonične intravenske otopine. Prije korištenja morfija, neophodno je razjasniti prisutnost konvulzivnog sindroma u bolesnika u povijesti.

Nakon stabilizacije pacijentovog stanja potrebno je hitno dostaviti kardiokiruršku bolnicu kako bi se odredila daljnja taktika liječenja.

Prevencija plućne embolije

Postoji primarna i sekundarna prevencija plućne embolije. Primarne preventivne mjere plućne embolije usmjerene su na sprječavanje pojave flebotromboze u sustavu dubokih vena donjih ekstremiteta: elastična kompresija donjih ekstremiteta, smanjenje trajanja mirovanja i rane aktivacije bolesnika u postoperativnom razdoblju, izvođenje terapijskih vježbi kod bolesnika s krevetom. Sve ove aktivnosti mora nužno provesti pacijent, dugo ostati u bolničkom liječenju.

Kao kompresivna terapija široko se primjenjuju posebne anti-embolijske čarape od medicinskog pletiva, a njihovo stalno nošenje značajno smanjuje rizik od flebotromboze donjih ekstremiteta. Apsolutna kontraindikacija za primjenu kompresijskih čarapa je aterosklerotska vaskularna bolest donjih ekstremiteta s izraženim stupnjem ishemije iu postoperativnom razdoblju nakon operacija autodermoplastike.

Korištenje heparina niske molekularne težine u bolesnika s rizikom od flebotromboze preporuča se kao prevencija droga.

Sekundarne preventivne mjere plućne embolije koriste se kada bolesnik ima znakove flebotromboze. U ovoj situaciji prikazana je upotreba izravnih antikoagulanata u terapijskoj dozi, a ako se u lumenu venske posude nalazi plutajući krvni ugrušak, potrebno je koristiti kirurške metode korekcije: pliciranje donje šuplje vene, ugradnju cava filtera i trombektomiju.

Važna vrijednost u prevenciji plućne embolije je modifikacija načina života: eliminacija mogućih faktora rizika koji potiču procese tromboze, kao i održavanje povezanih kroničnih bolesti u fazi kompenzacije.

Kako bi se utvrdila vjerojatnost razvoja plućne embolije, pacijentima se preporuča da polažu test na ženevskoj skali, što uključuje odgovaranje na jednostavna pitanja i sumiranje rezultata:

- broj otkucaja srca preko 95 otkucaja u minuti - 5 bodova;

- broj otkucaja srca 75-94 otkucaja u minuti - 3 boda;

- prisutnost očitih kliničkih manifestacija flebotromboze dubokih vena donjih ekstremiteta (oticanje mekih tkiva, bolna palpacija vene) - 5 bodova;

- pretpostavka tromboze vena donjeg ekstremiteta (bol povlačnog karaktera u jednom ekstremitetu) - 3 boda;

- postojanje pouzdanih znakova tromboze u anamnezi - 3 boda;

- provođenje invazivnih kirurških zahvata u posljednjih mjesec dana - 2 boda;

- iscjedak krvavog sputuma - 2 boda;

- prisutnost onkoloških bolesti - 2 boda;

- dob nakon 65 godina - 1 bod.

Kada zbroj bodova ne prelazi 3, vjerojatnost plućne embolije je niska, ako je zbroj točaka 4-10, treba govoriti o umjerenoj vjerojatnosti, a pacijenti s ocjenom od više od 10 bodova spadaju u rizičnu skupinu za ovu patologiju i trebaju profilaktički medicinski tretman.